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編者按本問題的提出源于在新生兒復(fù)蘇的臨床和培訓(xùn)工作中，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組不止一次地接到全國各地圍產(chǎn)同道提出問題：對于重度窒息出生只有幾次心跳的瀕死兒應(yīng)如何復(fù)蘇？是否還要按照流程圖的要求一步步來？面對這些問題，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組委托南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院楊傳忠、朱小瑜主任撰寫，并組織部分專家討論，制定本共識，以指導(dǎo)臨床實踐。當(dāng)然，關(guān)于瀕死兒的復(fù)蘇還涉及很多倫理和法律問題，目前國內(nèi)外也缺少高質(zhì)量大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本共識的內(nèi)容還需要在今后的工作中進(jìn)一步驗證和完善。也歡迎廣大讀者參與討論及科研合作，共同促進(jìn)我國新生兒復(fù)蘇的研究及臨床實踐。新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法的建議 新生兒窒息是我國新生兒死亡的主要原因之一[1-3]，而重度窒息瀕死兒（簡稱瀕死兒）又是其死亡的主要人群，其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.25‰~1.3‰[4-5]。加強對瀕死兒的搶救，減少其死亡和并發(fā)癥發(fā)生，對降低圍產(chǎn)兒死亡率、提高人口素質(zhì)具有重要意義。但瀕死兒的復(fù)蘇搶救是新生兒復(fù)蘇的難點，故制定本共識，以指導(dǎo)臨床對瀕死兒的復(fù)蘇。 一、瀕死兒的定義和病理生理狀況 瀕死兒指出生時因窒息處于死亡邊緣即“正在死亡（be dying）”的初生兒[6]，國際上亦稱“近死產(chǎn)兒（near stillborn infant）”。這部分患兒在出生時可能完全無心跳或僅有幾次心跳，但經(jīng)過有效的新生兒復(fù)蘇后，至1 min甚至5 min能恢復(fù)緩慢心跳，此時進(jìn)行Apgar評分可能得分，即通常所說的Apgar 0~1分兒。從心跳停止到真正死亡大約經(jīng)歷5~8 min[7]，瀕死兒即可能處于這一階段中。此時，如經(jīng)有效的、高質(zhì)量復(fù)蘇將有機(jī)會把一個“正在死亡”的新生兒復(fù)蘇成功。分娩過程中（無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)）出現(xiàn)胎兒心跳停止，娩出后屬于真正的“死產(chǎn)”還是“瀕死兒”狀態(tài)，在刻不容緩的復(fù)蘇現(xiàn)場做出判斷并非易事也無必要，即刻進(jìn)行快速和高質(zhì)量的復(fù)蘇是關(guān)鍵。瀕死兒往往對復(fù)蘇有反應(yīng)，如進(jìn)行1、5甚至10 min Apgar評分可以得分；而真正“死產(chǎn)”兒則對復(fù)蘇完全無反應(yīng)。如果出生即刻，復(fù)蘇醫(yī)生不作為或復(fù)蘇不當(dāng)，則往往將部分實際上屬活產(chǎn)的瀕死兒推入“死產(chǎn)”[8]。全球每年有近300萬名所謂的“死產(chǎn)”兒，主要集中在南亞和撒哈拉沙漠以南的非洲地區(qū)，如果其中1%能得到積極正確的復(fù)蘇，則每年將有3萬名瀕死兒得以最終搶救存活[6]。 有關(guān)圍產(chǎn)期窒息病理生理改變的研究指出，宮內(nèi)窒息有3個主要機(jī)制[9]：（1）臍帶血流的中斷；（2）胎盤氧交換受阻，如胎盤早剝等；（3）胎盤灌注不足，如母體循環(huán)改變。而生后窒息則為宮內(nèi)窒息的延續(xù)，難以或不能啟動生后自主呼吸，發(fā)生原發(fā)性呼吸暫停；如缺氧繼續(xù)，進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性呼吸暫停，出現(xiàn)終末呼吸停止、心跳停頓、血壓消失，最終發(fā)生腦死亡，整個過程大約歷時20 min。如在腦死亡發(fā)生前娩出，即為“瀕死兒”。所以，瀕死兒娩出時即刻實施有效、高質(zhì)量的通氣和迅速恢復(fù)循環(huán)是新生兒復(fù)蘇的關(guān)鍵步驟。 二、國內(nèi)外瀕死兒的復(fù)蘇現(xiàn)狀 美國第4版新生兒復(fù)蘇教程已明確指出，2/3接近死產(chǎn)的足月兒可復(fù)蘇成功，且存活者中2/3都是正常的，即使是超低出生體重兒也有50%的存活機(jī)會，故仍主張積極復(fù)蘇[10]。 1.瀕死兒的病死率：瀕死兒雖病死率較高，但國內(nèi)文獻(xiàn)報道隨著復(fù)蘇技術(shù)和水平的提高，其病死率在20世紀(jì)已降低至35.6%，目前已經(jīng)降至11.1%[11]。國外報道瀕死兒在復(fù)蘇現(xiàn)場病死率為33.3%[5]。 2.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率：國外有研究表明，瀕死兒復(fù)蘇成功后，有超過60%的患兒可以完全無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5,12-13]，這可能與新生兒對缺氧的耐受力相對較強有關(guān)[14]。國內(nèi)深圳市婦幼保健院資料也顯示：在瀕死兒復(fù)蘇存活的足月兒中，出院時無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中、重度缺氧缺血性腦?。┱哌_(dá)75%[15]。 三、瀕死兒復(fù)蘇前的準(zhǔn)備 1.復(fù)蘇器械的準(zhǔn)備：國內(nèi)外頒布的各版新生兒復(fù)蘇指南均明確提出，產(chǎn)科分娩室、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)配足新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品，做到隨手可得、隨時可用。特別需強調(diào)的是所有復(fù)蘇用品應(yīng)在每一間分娩室和手術(shù)室準(zhǔn)備好，而不應(yīng)由復(fù)蘇人員復(fù)蘇時隨身帶入。瀕死兒的復(fù)蘇尤其需要秒秒必爭，復(fù)蘇過程中的任何耽擱和延誤都可能造成無可挽回的后果。因此，產(chǎn)房、手術(shù)室指定責(zé)任人要每天例行檢查相關(guān)設(shè)備、器具和藥品是否齊全可用，護(hù)士長則例行抽查，復(fù)蘇前再由復(fù)蘇人員親自檢查是否完好無缺并呈待用狀態(tài)（如喉鏡電池，燈是否足夠亮）；復(fù)蘇完成后要及時做好清理、消毒和補充。 2.人員準(zhǔn)備：每個分娩醫(yī)院應(yīng)組成至少一支人員相對固定的新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊，定期開展新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)和團(tuán)隊合作訓(xùn)練，可建立新生兒模擬復(fù)蘇培訓(xùn)室，培訓(xùn)中特別強調(diào)同時執(zhí)行多項復(fù)蘇技術(shù)的能力訓(xùn)練，以及團(tuán)隊成員如何相互協(xié)作，在復(fù)蘇過程中盡可能減少胸外按壓和人工通氣的中斷。對于常規(guī)新生兒復(fù)蘇，應(yīng)確保每次分娩時至少有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場[1,10]。但在瀕死兒復(fù)蘇現(xiàn)場最好有3~4名分工明確、配合密切、技術(shù)嫻熟的復(fù)蘇人員在場。其中一名作為主復(fù)蘇者站在患兒頭側(cè)，負(fù)責(zé)體位、快速氣管插管和正壓通氣；一名助手站在左側(cè)或右側(cè)，負(fù)責(zé)在正壓通氣的同時進(jìn)行胸外按壓；另一名助手負(fù)責(zé)臍帶處理，監(jiān)測心率、呼吸和氧飽和度，并進(jìn)行臍靜脈置管或穿刺、給藥（包括氣管內(nèi)和臍靜脈）等；如能有一名巡回醫(yī)護(hù)人員則更好（負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、配藥和傳遞物品等）。 3.識別產(chǎn)前高危因素，復(fù)蘇團(tuán)隊提前到場：瀕死兒發(fā)病率不高，僅約0.25‰~1.3‰[4-5]，對高危因素認(rèn)識不足往往會造成復(fù)蘇搶救時措手不及，而貽誤時機(jī)[16]。產(chǎn)前高危因素包括胎盤早剝、產(chǎn)前大出血、子癇或重度子癇前期、嚴(yán)重胎兒窘迫、多胎妊娠、雙胎輸血綜合征、嚴(yán)重圍產(chǎn)期感染、孕婦發(fā)生意外如外傷、昏迷，過量使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，以及產(chǎn)前已明確母兒嚴(yán)重疾病等；產(chǎn)程中突發(fā)的高危因素如臍帶脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)，以及各種難產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)時大出血等。以上情況除了進(jìn)行快速正確的產(chǎn)科處理外，應(yīng)及時通知新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊提前到達(dá)分娩現(xiàn)場。 四、瀕死兒的復(fù)蘇 新生兒復(fù)蘇流程圖作為一個通常分娩情況下的復(fù)蘇指南，可以減少新生兒窒息及其并發(fā)癥的發(fā)生，但對瀕死兒則應(yīng)作為一種極端情況進(jìn)行特殊處理，不能墨守成規(guī)，應(yīng)該靈活掌握。 ?。ㄒ唬l死兒的判斷和初步處理 除了孕婦分娩前和分娩時的高危因素評估外，產(chǎn)時的胎心監(jiān)護(hù)及產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士的臨床經(jīng)驗和判斷也非常重要。瀕死兒娩出時幾乎無任何反應(yīng)、亦無肌張力和呼吸動作，產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士應(yīng)該即刻斷臍（用止血鉗在近胎盤端鉗夾斷臍，保留大部分臍帶），同時迅速將患兒放在預(yù)熱的復(fù)蘇臺上，頭部朝向主復(fù)蘇者，此時喉鏡已打開、燈亮，復(fù)蘇者已左手持鏡，右手拿好帶管芯的氣管插管，站好位置，等患兒一放下即行氣管插管。 ?。ǘ┤斯ね夂托赝獍磯?br/> 1.復(fù)蘇順序：氣管插管正壓通氣是瀕死兒復(fù)蘇的關(guān)鍵措施，生后即刻應(yīng)由技術(shù)熟練的復(fù)蘇者完成氣管插管人工通氣，并配合進(jìn)行胸外按壓。此時，常規(guī)的吸痰、擦干、刺激等動作均需暫緩，正壓通氣、胸外按壓幾乎同時并舉；另一助手則迅速行臍靜脈穿刺或置管給藥，全過程所耗時間越短則成功率越高，一般勿超30 s就應(yīng)全部準(zhǔn)確施行到位。胸外按壓可以為心臟和腦提供重要血流[17]，胸外按壓一旦開始，切忌中斷[18]；如還沒插管就誤行胸外按壓則不妥，待要插管時按壓會被迫中斷。 2.給氧方法：建議瀕死兒復(fù)蘇開始即可使用100%的氧氣。同時考慮到復(fù)蘇時人工通氣的速率可能較普通復(fù)蘇時快，因此建議氧氣流量增至10~15 L/min，以保證復(fù)蘇囊的儲氣袋始終飽滿，有較高濃度的氧氣輸出。由于新生兒高氧暴露有害的證據(jù)日益增多，特別是早產(chǎn)兒[19]。因此，應(yīng)及時在患兒右上肢監(jiān)測脈搏氧飽和度，一旦循環(huán)恢復(fù)，根據(jù)血氧飽和度值適當(dāng)調(diào)整吸入氧濃度。血氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值即可，一般出生時為60%，5 min時達(dá)到85%。目的是避免組織內(nèi)氧過多，但同時要確保輸送足夠的氧。 3.清吸氣道：對于瀕死兒的復(fù)蘇，以上迅疾插管、通氣和胸外按壓是確?；純簭?fù)蘇成功的關(guān)鍵。美國第6版《新生兒復(fù)蘇教程》對羊水胎糞污染無活力的新生兒要求用12~14 F大孔吸管進(jìn)行口咽部吸痰[20]，對于瀕死兒的復(fù)蘇口咽部吸引可暫緩，除非咽喉部有較多分泌物影響插管時，可用比平時略高吸引負(fù)壓快速吸凈（約1~2 s），也可考慮用棉簽極快旋蘸一下清除。氣管插管正壓通氣后，復(fù)蘇者可根據(jù)經(jīng)驗判斷是否需進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，原則是迅速恢復(fù)肺泡氧合。 對羊水胎糞污染的瀕死兒已插管成功后究竟先吸引胎糞還是先正壓通氣，要視不同情況：若見氣管內(nèi)有胎糞涌出，或感覺胎糞特別黏稠，堵塞氣管導(dǎo)管，則應(yīng)先行胎糞吸引管吸引，胎糞吸引和重新插管動作應(yīng)迅速。若估計氣管內(nèi)殘存胎糞不多，或胎糞不很黏稠，則應(yīng)首先保證氧合，立即接復(fù)蘇囊加壓給氧（當(dāng)然胸外按壓和給藥亦緊緊跟上）；若在正壓通氣時，導(dǎo)管內(nèi)（又）有胎糞和/或羊水涌出，量少可繼續(xù)復(fù)蘇，直至膚色轉(zhuǎn)紅心搏有力；量多且氧飽和度無上升趨勢，則可考慮行胎糞吸引管快速吸一次，吸引和重新氣管插管過程中，復(fù)蘇團(tuán)隊?wèi)?yīng)密切配合，盡可能縮短時間，以提高搶救成功率。 4.高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：在成人或兒童心肺復(fù)蘇時建議實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘至少100 次），且不必與呼吸同步[18]，但是否適合危重新生兒的復(fù)蘇尚有待進(jìn)一步研究。有報道對于瀕死兒的復(fù)蘇開始時同樣可不要求胸外按壓與人工呼吸按3︰1比例[11]，且需提高各自速率，胸外按壓按120~140次/min而不是通常的90次/min，更接近正常新生兒心率，人工通氣按60~80次/min而不是通常的30次/min，以增加每分通氣量；之后可根據(jù)復(fù)蘇情況按3︰1的胸外按壓與人工通氣的比例進(jìn)行復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)有效循環(huán)以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。此外，要以足夠的深度進(jìn)行胸外按壓，胸外按壓深度為新生兒胸廓前后徑的1/3，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能避免按壓中斷。 瀕死兒的高質(zhì)量心肺復(fù)蘇還包括：（1）新生兒氣管插管人工通氣時，對于正壓通氣的壓力設(shè)置，按復(fù)蘇指南一般初始壓力約20 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），無改善時增加至30 cmH2O，并小心地提高直至40 cmH2O[1,21]，但對瀕死兒逐漸提高壓力的方法進(jìn)行復(fù)蘇可能會延誤搶救時機(jī)。復(fù)蘇者可根據(jù)個人經(jīng)驗（復(fù)蘇時個人捏氣囊的手感）和現(xiàn)場情況選擇適當(dāng)?shù)某跏級毫?，有效后再逐漸下調(diào)壓力，維持適當(dāng)?shù)难鹾?；正壓通氣時也需注意避免發(fā)生氣漏和過度通氣。（2）強調(diào)2 min無中斷的心肺復(fù)蘇：主復(fù)蘇者馬上開放氣道、氣管插管并通氣，助手開始胸外按壓，以建立有效呼吸和循環(huán)；其他助手需如前述緊緊跟上各項配合。切不要因為“聽心率、看呼吸”而中斷正壓通氣和胸外按壓[18]。 ?。ㄈ?fù)蘇用藥 瀕死兒復(fù)蘇幾乎一定會用藥，且需要盡早使用。復(fù)蘇前即應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)藥物，以備隨時可用。一旦氣管插管成功，在進(jìn)行正壓通氣和胸外按壓的同時，助產(chǎn)士就應(yīng)處理臍帶，在離嬰兒端1~2 cm左右斷臍，并在嬰兒臍帶斷端處行臍靜脈插管，游離下來的臍帶可采血查血氣。大部分情況下，通過氣管導(dǎo)管內(nèi)使用腎上腺素更快速、方便，越早使用自主心跳恢復(fù)的機(jī)會就越大。無論是氣管內(nèi)用藥還是臍靜脈給藥，開始用藥量要足夠，氣管內(nèi)用藥時每次使用1︰10 000腎上腺素1.0 ml/kg，快速注入后馬上行正壓通氣，保證藥物能很快進(jìn)入肺內(nèi)布散吸收，及時發(fā)揮作用。一旦臍靜脈置管或穿刺成功，應(yīng)改為臍靜脈內(nèi)用藥，劑量為1︰10 000腎上腺素每次0.3 ml/kg，快速推注后用生理鹽水2~3 ml沖管，保證藥物能充分進(jìn)入血循環(huán)而發(fā)揮作用。指南并未推薦外周靜脈用腎上腺素[21]，特別是對瀕死兒，血循環(huán)極差，外周靜脈用藥基本無效且成功穿刺概率極小，應(yīng)特別引起注意。有報道在成人和兒童可以考慮脛骨骨髓腔內(nèi)用藥[22]。對于腎上腺素使用后無法恢復(fù)心率的患兒，往往存在嚴(yán)重的酸中毒，在保證有效通氣的情況下，可使用5%碳酸氫鈉，每次3 ml/kg（約2 mmol/kg），用等量注射用水稀釋，按1 mmol/（kg·min）速率經(jīng)臍靜脈推注，2 min以上推畢[21,23]。如仍未恢復(fù)心跳，可再用腎上腺素推注，重復(fù)使用1~2次。如有產(chǎn)前失血指征可考慮使用生理鹽水?dāng)U容處理。 五、暫停或停止復(fù)蘇操作 如有效復(fù)蘇超過10 min以上仍監(jiān)測不到心率時，其病死率達(dá)83%，即使存活，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)77%[24-26]。因此，如果判斷存活可能性極小，且致殘風(fēng)險非常高，則繼續(xù)復(fù)蘇沒有意義。新生兒復(fù)蘇指南也建議：如果持續(xù)10 min監(jiān)測不到新生兒心率，則可以考慮停止復(fù)蘇[20]。 六、加強新生兒復(fù)蘇后的處理 瀕死兒經(jīng)有效復(fù)蘇，生后5 min Apgar評分仍≤5分，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險將增加，存活的瀕死兒中近1/3可能發(fā)生較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[15,27]。復(fù)蘇后的治療應(yīng)包括繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑⒀h(huán)支持，防治神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。其治療的初始和長期目標(biāo)包括：（1）轉(zhuǎn)入有治療能力的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，在恢復(fù)有效循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和保證重要器官灌注；（2）加強呼吸、循環(huán)和腦功能的監(jiān)測；（3）適當(dāng)控制體溫（包括亞低溫），避免高溫，以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)；（4） 預(yù)測、治療和防治多器官功能障礙，包括避免過度通氣和用氧過多。 對于胎齡36周以上復(fù)蘇成功的瀕死兒，應(yīng)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評估，對可能存在中、重度缺氧缺血性腦病者，建議在生后6 h內(nèi)進(jìn)行亞低溫治療，有助于降低病死率，改善18月齡時的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[28]。 參與本共識撰寫的專家：楊傳忠、朱小瑜（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院） 參與討論并同意本共識的專家：曹玉蓮（山西省婦幼保健院），樊尚榮（北京大學(xué)深圳醫(yī)院），賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院），姜梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），李明珠（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），劉興會（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院），母得志（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院），夏世文（湖北省婦幼保健院），楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院），葉鴻瑁（北京大學(xué)第三醫(yī)院），陰懷清（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），虞人杰（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張雪峰（解放軍第三Ｏ二醫(yī)院） |
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