作者：木小一

審核：楊新春教授 北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心

來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

易被疏忽的房顫腦危害

房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，約20%以上的卒中由房顫引起，房顫增加腦卒中危險(xiǎn)4-5倍，如果房顫合并高血壓則引發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)將增加12倍。無癥狀房顫患者卒中危險(xiǎn)同樣存在，即使是節(jié)律控制的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)同樣存在，這一點(diǎn)尤其需引起重視。另外，房顫不僅增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，還增加2倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

降低房顫死亡率只有一個(gè)辦法

近年來的研究表明，抗凝治療可能是降低房顫死亡率的唯一辦法，因此國(guó)際上對(duì)房顫的抗凝治療予以了肯定，ESC2012房顫指南表明，除低危者或禁忌者，所有患者均需抗凝治療；2014美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)（AHA/ACC/HRS）房顫指南也建議將抗凝治療貫穿于房顫治療全過程，如在確診房顫后，首先評(píng)價(jià)是否要或怎樣抗凝治療，而非怎樣恢復(fù)竇性心律。

2014 AHA/ACC/HRS房顫指南對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分相應(yīng)抗凝治療的推薦見下表：

好的抗凝首先要平衡藥物利弊

過去，阿司匹林應(yīng)用于房顫的研究主要針對(duì)劑量，認(rèn)為小劑量75-150mg阿司匹林可用于預(yù)防房顫患者腦卒中。到2006年，日本的研究提出，小劑量阿司匹林預(yù)防低危房顫患者卒中的療效與安全性均不優(yōu)于對(duì)照組；丹麥研究也提示，阿司匹林預(yù)防高危房顫卒中無效。

因此在歐洲，房顫卒中防治主要選擇口服抗凝劑治療。美國(guó)也是如此，并且美國(guó)15年醫(yī)保數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，華法林能降低缺血性卒中發(fā)生率，輕度增加出血性卒中發(fā)生率。新的口服抗凝劑出血發(fā)生率較華法林有減少趨勢(shì)，出血性卒中明顯減少。但在我國(guó)房顫患者的華法林應(yīng)用率僅為11.2%，較發(fā)達(dá)國(guó)家明顯偏低。同時(shí)，在服用法華林的患者中，INR未達(dá)標(biāo)人數(shù)也較其他國(guó)家高。

究其原因，其一與華法林本身存在一些問題有關(guān)，如因食物藥物相互作用、代謝的遺傳變異性、治療窗口窄需頻繁監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整劑量，以及由于起效慢在開始服藥時(shí)需與其他非口服藥物同時(shí)應(yīng)用等都會(huì)影響其使用，另外很重要的是華法林引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)的問題。

用HAS-BLED積分用來評(píng)估出血危險(xiǎn)，積分項(xiàng)中高血壓、卒中、老年即預(yù)示缺血風(fēng)險(xiǎn)也預(yù)示出血風(fēng)險(xiǎn)。因此如果HAS-BLED≥3的出血高?；颊咭脖厝皇亲渲懈呶?，此時(shí)仍需抗凝治療，只是在INR監(jiān)測(cè)時(shí)需要做適當(dāng)調(diào)整，如將INR控制在2.5以下，或增加監(jiān)測(cè)頻率，選擇出血風(fēng)險(xiǎn)小的藥物或停用合用藥物等。

新藥應(yīng)用該關(guān)注這些

目前，針對(duì)INR開始出現(xiàn)床旁監(jiān)測(cè)，以期像血糖監(jiān)測(cè)般更方便快捷，從而提高華法林使用，也使出血風(fēng)險(xiǎn)得到更好管控。

另外，近年來新型口服抗凝劑研發(fā)也有很大進(jìn)展，如針對(duì)Ⅱa因子的達(dá)比加群以及針對(duì)Ⅹa因子的利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。研究顯示，達(dá)比加群較華法林在不同劑量分別可降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)也更降低出血風(fēng)險(xiǎn)；利伐沙班可減少致命性出血風(fēng)險(xiǎn)；阿哌沙班較華法林降低21%的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯低于華法林。此外新型口服抗凝劑在降低顱內(nèi)出血發(fā)生率上有很大優(yōu)勢(shì)。

新型抗凝藥物的優(yōu)勢(shì)與不足見下表：

在我國(guó)，從價(jià)格、應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)等方面考慮，華法林依然是最基本的選擇。而且國(guó)外目前用SAMe-TT2R2評(píng)分來篩選新型口服抗凝劑的使用人群，但這一標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)是否適用現(xiàn)在尚不明確，因此新型口服抗凝劑真正臨床大量應(yīng)用還需時(shí)日。

整理自“冠心病與高血壓病治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班2015--國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目”