全科診療 ▎血尿的診斷思路及處理方法

舒HUANLIANG 2016-01-17

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血尿的分類

正常人的尿液中沒有紅細(xì)胞或僅偶爾有個(gè)別紅細(xì)胞。如果尿液中出現(xiàn)血液，根據(jù)尿中血液的量不同，將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。當(dāng)每升尿中含有＞1 mL血液時(shí)，尿液就明顯變紅，會(huì)呈現(xiàn)洗肉水樣或血色，一眼即可識(shí)別，稱為“肉眼血尿”；若尿色正常，肉眼無法觀察出尿中帶血，而僅鏡下(顯微鏡下)檢出紅細(xì)胞達(dá)到血尿標(biāo)準(zhǔn)的血尿，稱為“鏡下血尿”。

提示：血尿顏色的深淺并不代表疾病的嚴(yán)重程度，如普通的炎癥性急性膀胱炎可以是明顯的肉眼血尿，應(yīng)用抗生素可很快治愈。而有些鏡下血尿可能隱藏著嚴(yán)重疾病，如腎功能異?；蛎谀蛳到y(tǒng)腫瘤等。因此，一旦發(fā)現(xiàn)血尿，就應(yīng)進(jìn)一步查明病因，以免耽誤病情。

引起血尿的常見原因

一般＞95%的患者的血尿是泌尿系統(tǒng)本身疾病所致。引起血尿的疾病主要有以下幾方面：①泌尿系統(tǒng)疾病，如腎炎、結(jié)石、感染、結(jié)核、腫瘤、畸形、損傷等。②尿路鄰近器官的病變，如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、闌尾炎等。③全身性疾病，如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。④藥物性因素，如服用磺胺藥、抗凝劑，或注射甘露醇等。⑤運(yùn)動(dòng)后血尿。

提示：氨基苷類抗生素(如慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)、頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號(hào)等)均可引起腎毒性損害，出現(xiàn)血尿；頭孢類藥物若與氨基苷類藥物或利尿劑合用，腎毒性更大；其他藥物如阿司匹林、感冒通等亦可引起血尿。

血尿的診斷思路

根據(jù)年齡、性別判斷可能病因

青少年的血尿以泌尿系統(tǒng)感染性疾病、腎小球疾病、先天性泌尿系統(tǒng)異常和高鈣尿癥多見。中年患者則以尿路感染、結(jié)石和膀胱腫瘤常見。40～60歲的患者男性以膀胱腫瘤、腎和輸尿管腫瘤多見，女性則以尿路感染、結(jié)石常見。＞60歲的男性患者以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多見，女性則以尿路感染、腎或膀胱腫瘤多見。

根據(jù)血尿來源初步判斷病因

根據(jù)血尿來源不同，可將血尿分為初段血尿、終末血尿、全程血尿。根據(jù)血尿來源的不同，可以初步判斷疾病可能。具體方法如下。

尿3杯試驗(yàn)：取3個(gè)潔凈的玻璃杯，患者每次排尿時(shí)，分為前、中、后3段排尿，分別排入3個(gè)玻璃杯中，然后根據(jù)以下情況判斷。①若第1杯中為血尿，其余2杯正常，則為初血尿，提示尿液中血來自尿道；②若第1、2杯中無血尿，僅第3杯有血尿，稱為終未血尿，提示病變?cè)诤竽虻?、前列腺、膀胱頸和三角區(qū)；③如3杯中均有血尿，稱為全程血尿，提示病變?cè)谀I臟、輸尿管，或?yàn)榘螂變?nèi)彌漫出血。

尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查：目前采用尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查來判斷血尿的來源，符合率達(dá)90%左右。具體辦法是取離心后尿沉渣，置于玻片上，用相差顯微鏡來觀察尿中紅細(xì)胞的形態(tài)。比如，尿中紅細(xì)胞為變形紅細(xì)胞，即紅細(xì)胞呈現(xiàn)多種形態(tài)，如面包圈樣、草莓樣、水滴樣，甚至為破碎紅細(xì)胞，提示血尿是因腎小球的病變所導(dǎo)致。非腎小球源性血尿，尿中紅細(xì)胞多呈正?；虼笾抡Ｐ螒B(tài)。

根據(jù)伴隨癥狀區(qū)別不同病因

①血尿伴有尿頻、尿急、尿痛，尤其伴尿痛者，稱為有痛性血尿。多為泌尿系感染、結(jié)石等。

②血尿不伴尿痛，稱為無痛性血尿，在腎炎、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤中很常見，尤其是年齡大的患者，出現(xiàn)肉眼血尿，呈無痛性，應(yīng)當(dāng)注意進(jìn)行各方面的檢查，以排除惡性病變。

非腎炎疾病導(dǎo)致血尿的特點(diǎn)及表現(xiàn)

腎結(jié)核血尿：早期僅在尿中查到紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，隨后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，患者以往常有結(jié)核病史。

前列腺增生血尿：部分患者有肉眼血尿，有時(shí)排血塊。尿頻是早期癥狀。

泌尿系結(jié)石血尿：膀胱尿道結(jié)石有排尿困難、排尿費(fèi)力和血尿，腎、輸尿管結(jié)石出現(xiàn)腎絞痛，如合并感染則可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。

泌尿系腫瘤：腎盂腫瘤常有血尿，腎癌血尿見于50%～60%的病例。就診的腎腫瘤患者約有1/4病例已屬晚期。血尿特點(diǎn)：無痛、間歇性全程血尿，有時(shí)可觸及腹部腫塊，伴有消瘦、發(fā)熱等。

膀胱癌血尿：居泌尿系統(tǒng)腫瘤的第1位，血尿見于約90%的病例，肉眼血尿約占50%。血尿特點(diǎn)：無痛性全程血尿，有時(shí)伴終末血尿加重，呈間歇性發(fā)生，做膀胱鏡檢查即可診斷。

腎下垂血尿：主要癥狀為腰痛，勞動(dòng)及行走加劇，平臥后消失。尿內(nèi)常出現(xiàn)程度不同的血尿，往往合并有腎積水。

總之，血尿產(chǎn)生原因除與腎炎有關(guān)外，泌尿系統(tǒng)其他疾病、某些全身性疾病亦可產(chǎn)生血尿，必要時(shí)可以進(jìn)行X線、B超、CT等檢查明確血尿來源，對(duì)治療有重要意義。

血尿的處理原則

主要處理方法

①一般情況下，患者出現(xiàn)血尿會(huì)極度驚恐，認(rèn)為這是一個(gè)很嚴(yán)重的癥狀。事實(shí)上，1 000 mL尿中有1～3 mL血就為肉眼血尿，要告知患者消除緊張情緒。如過度緊張，可口服安定5 mg，1～3次/d，可起到鎮(zhèn)靜作用。

②對(duì)腎絞痛者，可給予阿托品、654-2等解痙藥物。

③對(duì)前尿道出血者，用手指壓迫即可止血。

④積極治療泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石等疾病。

轉(zhuǎn)院建議

需要進(jìn)一步檢查明確血尿病因，或經(jīng)初步治療后患者癥狀無明顯緩解時(shí)建議轉(zhuǎn)診進(jìn)一步治療。

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