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《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011） 2011-6-12 22:51| 發(fā)布者: 精靈| 查看: 49276| 評論: 0|來自: 司法部 摘要: 司法鑒定技術規(guī)范SF/Z JD0103003-2011法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范2011-03-17 發(fā)布中華人民共和國司法部司法鑒定管理局發(fā)布2011-03-17 生效 司法鑒定技術規(guī)范 SF/Z JD0103003-2011 法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范 2011-03-17 發(fā)布 中華人民共和國司法部 司法鑒定管理局發(fā)布 2011-03-17 生效 目次 前言 ................................................................. II 1 范圍.................................................................... 1 2 規(guī)范性引用文件.......................................................... 1 3 總則.................................................................... 1 4 檢驗.................................................................... 1 5 附則................................................................... 15 附錄 A .................................................................. 17 A.1 關節(jié)活動檢測方法見表1 ............................................... 17 A.2 成年人各部位體表面積(%)的估計 ....................................... 23 A.3 兒童各部位體表面積(%)的估計 ......................................... 24 A.4 全身神經(jīng)感覺分布圖 .................................................. 25 A.5 上肢神經(jīng)運動分布圖 .................................................. 27 A.6 下肢神經(jīng)運動分布圖 .................................................. 28 A.7 肌肉（肌力）檢查方法見表 2 .......................................... 29 參考文獻 ................................................................ 32 前言 本技術規(guī)范在SJB-C-1-2003《法醫(yī)學人體傷殘檢驗規(guī)范》及SJB-C-2-2003《法醫(yī)學人體損傷檢驗規(guī)范》的基礎上，參照《法醫(yī)臨床司法鑒定實務》2009第一版，以及臨床醫(yī)學專著修改后制定，在內(nèi)容上涵蓋人體損傷和傷殘檢驗的兩部分。 本技術規(guī)范附錄A為資料性附錄。 本技術規(guī)范由司法部司法鑒定科學技術研究所提出。 本技術規(guī)范由司法部司法鑒定科學技術研究所負責起草。 本技術規(guī)范主要起草人：朱廣友 范利華 程亦斌 夏文濤 劉瑞玨 楊小萍。 法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范 1范圍 本技術規(guī)范規(guī)定了法醫(yī)臨床檢驗的內(nèi)容和方法。 本技術規(guī)范適用于各級司法鑒定機構進行人體損傷程度、傷殘程度及相關鑒定案件的法醫(yī)臨床檢驗。 2規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過本技術規(guī)范的引用而成為本技術規(guī)范的條款。凡是注明日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或者修訂版均不適用于本標準。然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。 司發(fā) 070 號 人體重傷鑒定標準 法(司)發(fā) 6 號 人體輕傷鑒定標準(試行) GB/T16180 勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級 GB18667 道路交通事故受傷人員傷殘評定 3總則 3.1要求 3.1.1應當遵循實事求是的原則，對人體原發(fā)性損傷及由損傷引起的并發(fā)癥或者后遺癥的主、客觀體征進行全面、細致地檢驗，為鑒定結論提供分析的依據(jù)。 3.1.2對被鑒定人的人身檢驗應由法醫(yī)鑒定人進行。 3.1.3對體表損傷，肢體畸形、缺損或者功能障礙應當拍攝局部照片。 3.1.4檢驗所用的計量器械須按照規(guī)定進行檢定或校準。 3.1.5檢查女性身體時，原則上應由女性法醫(yī)進行。如果沒有女性法醫(yī)，可由男性法醫(yī)鑒定人進行，但須有女性工作人員或被鑒定人家屬在場。 3.1.6檢查女性身體隱私部位時，應征得其本人或者監(jiān)護人的同意，如需拍照，須獲得其本人或者監(jiān)護人的同意。 3.2檢驗時機 3.2.1鑒定以原發(fā)性損傷為依據(jù)的，應盡可能在損傷早期檢驗并記錄。 3.2.2鑒定以損傷后果為依據(jù)的應在臨床醫(yī)療終結后檢驗，原則上在損傷后 3-6 個月進行。 4檢驗 4.1一般情況 4.1.1發(fā)育：應通過被鑒定人性別、年齡、身高（身長）、體重、第二性征等綜合評價。成人發(fā)育正常的指標包括（1）頭部的長度為身高的 1/7～1/8；（2）胸圍為身高的 1/2；（3）雙上肢左右伸直，左右指端的距離與身高基本一致；（4）坐高等于下肢的長度。正常人各年齡組的身高與體重之間存在一定的對應關系。 4.1.2體型：成年人的體型可分為（1）無力型，亦稱瘦長型，表現(xiàn)為體高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于 90°；（2）正力型，亦稱勻稱型，表現(xiàn)為身體各個部分結構勻稱適中，腹上角 90°左右，見于多數(shù)正常成人；（3）超力型，亦稱矮胖型，表現(xiàn)為體格粗壯、頸粗短、面紅、肩寬平、胸圍大、腹上角大于 90°。 4.1.3營養(yǎng)狀態(tài)：應通過皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合判斷。（1）良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿；（2）不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出；（3）中等：介于兩者之間。 4.2體表檢查 4.2.1擦傷：檢查擦傷發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、顏色，有無表皮剝脫、血液滲出。若殘留有表皮碎屑或游離皮瓣時，可以根據(jù)游離緣為力的起始端以及附著緣為終止端的特點，推斷暴力作用方向。 4.2.2挫傷：檢查挫傷的部位、形態(tài)、大小，皮內(nèi)或皮下的出血程度。因常與擦傷并存，檢查有無表皮剝脫、局部腫脹和炎性反應。 4.2.3創(chuàng)：法醫(yī)臨床檢驗時一般創(chuàng)均已經(jīng)過清創(chuàng)縫合，為縫合創(chuàng)(尚未拆線)。檢查創(chuàng)的部位、形態(tài)、走行方向，創(chuàng)緣是否平整，創(chuàng)角是否整齊，有無挫傷帶，局部有無腫脹等。注意區(qū)分鈍器創(chuàng)和銳器創(chuàng)，若為銳器創(chuàng)則需區(qū)分切割創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)及剪創(chuàng)。測量創(chuàng)的長度、寬度，測量創(chuàng)長時應注意不要將拖痕視為創(chuàng)。對于肢體盲管創(chuàng)，需明確創(chuàng)道深度，且普通測量方法無法測量時，可采用超聲檢查或其他影像檢查方法加以明確。 4.2.4皮膚瘢痕：檢查瘢痕的部位、形態(tài)、顏色、質地，局部是否平坦，邊緣是否整齊，與皮下組織有無粘連，是否存在功能障礙等。注意區(qū)分淺表性瘢痕、增殖性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕及凹陷性瘢痕。測量瘢痕的長度、寬度或者面積。在測量瘢痕面積時，當瘢痕面積遠離相關鑒定標準規(guī)定數(shù)值時，可采用“九分法”或“手掌法”測量；當瘢痕面積接近相關鑒定標準規(guī)定數(shù)值時，精確測量瘢痕面積。瘢痕面積測量，可先用無彈性透明薄膜覆蓋在瘢痕表面，描繪瘢痕投影，通過計算機計算出瘢痕實際面積，再通過全身體表面積計算公式(S＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）－0.1529)計算出瘢痕占體表面積的百分比。 4.3顱腦檢查 4.3.1一般檢查 4.3.1.1 頭皮檢查：注意頭皮有無損傷及損傷的部位和范圍（見4.2），頭皮創(chuàng)及瘢痕的檢查和測量宜剃光局部毛發(fā)，使創(chuàng)或瘢痕完整、充分地暴露。 4.3.1.2 意識狀態(tài)：通過交談了解被鑒定人的思維、反應、情感、計算及定向力等方面的情況。對較為嚴重者，進行痛覺試驗、瞳孔反射等檢查，以確定被鑒定人意識障礙的程度。意識障礙有下列不同程度的表現(xiàn)：（1）嗜睡，是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡。被鑒定人陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。（2）意識模糊，是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。被鑒定人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。（3）昏睡，是接近于人事不省的意識狀態(tài)。被鑒定人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動被鑒定人身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。（4）昏迷，表現(xiàn)為三階段。a.輕度昏迷，意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。b.中度昏迷，對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。c.深度昏迷，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。 4.3.1.3 精神狀態(tài)：詢問或觀察被鑒定人是否存在怕刺激、易怒、失眠，是否有時高聲呼叫、情緒激動、閉目不語、感情抑郁，是否有頭痛、頭暈、惡心、癲癇、狂躁、譫妄以及逆行性遺忘等。 4.3.1.4 語調與語態(tài)：注意被鑒定人有無運動性失語（能聽懂語言，但說不出話）和感覺性失語（能發(fā)音，但不懂語言，也不知如何說）。 4.3.2腦神經(jīng)檢查 4.3.2.1 嗅神經(jīng)：檢查前先確定被鑒定人鼻孔是否通暢、有無鼻黏膜病變。檢查時囑被鑒定人閉目，先壓閉一側鼻孔，用不同氣味（酒精、氨水、無氣味水等）置于另一鼻孔下，讓被鑒定人辨別嗅到的各種氣味。然后換另一側鼻孔同法進行測試，注意雙側比較。 4.3.2.2 視神經(jīng)：檢查（1）視力；（2）視野；（3）眼底。（見《眼損傷法醫(yī)學檢驗規(guī)范》）4.3.2.3 動眼、滑車、展神經(jīng)：共同支配眼球運動，合稱眼球運動神經(jīng)。檢查眼裂外觀、眼球運動、瞳孔及對光反射、調節(jié)反射等。若存在眼球運動向內(nèi)、向上及向下活動受限，以及上瞼下垂、調節(jié)反射消失，則提示動眼神經(jīng)麻痹；若存在眼球向下及向外運動減弱，則提示滑車神經(jīng)受損；若存在眼球向外轉動障礙，則提示展神經(jīng)受損。 4.3.2.4 三叉神經(jīng)：是混合性神經(jīng)。感覺神經(jīng)纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜，運動神經(jīng)纖維支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內(nèi)外肌。（1）面部感覺，囑被鑒定人閉眼，檢查并對比雙側及內(nèi)外側痛覺、觸覺和溫度覺。注意區(qū)分周圍性與核性感覺障礙，前者為傷側傷支（眼支、上頜支、下頜支）分布區(qū)感覺障礙，后者呈蔥皮樣感覺障礙。（2）角膜反射，囑被鑒定人睜眼向內(nèi)側注視，以捻成細束的棉絮從被鑒定人視野外接近并輕觸外側角膜，避免觸及睫毛，觀察被刺激側是否迅速閉眼和對側是否也出現(xiàn)眼瞼閉合反應，前者稱為直接角膜反射，而后者稱為間接角膜反射，直接和間接角膜反射均消失見于三叉神經(jīng)受損（傳入障礙）。（3）運動功能，囑被鑒定人作咀嚼動作，檢查并對比雙側肌力強弱；再囑被鑒定人作張口運動或露齒，檢查張口時下頜有無偏斜。若一側咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時下頜偏向一側，則提示該側三叉神經(jīng)運動纖維受損。 4.3.2.5 面神經(jīng)：主要支配面部表情肌和舌前2/3味覺功能。（1）運動功能，先觀察靜態(tài)時雙側額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，然后囑被鑒定人作皺額、閉眼、露齒、微笑、鼓腮或吹哨動作。若一側額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，微笑或露齒時口角歪向對側，鼓腮或吹哨時同側漏氣，則提示該側面神經(jīng)周圍性損害；若皺額、閉眼無明顯影響，只出現(xiàn)一側下半部面部表情肌的癱瘓，則提示對側面神經(jīng)中樞性損害。（2）味覺檢查，分別以糖、鹽、醋、奎寧置于被鑒定人伸出的舌前2/3的一側，囑被鑒定人以不同手式表達不同的味覺，先檢查傷側，再查對側。 4.3.2.6 位聽神經(jīng)：（1）聽力檢查（見《聽力障礙法醫(yī)鑒定規(guī)范》）；（2）前庭功能檢查 (見《前庭平衡功能檢驗規(guī)范》)。 4.3.2.7 舌咽、迷走神經(jīng)：兩者在解剖與功能上關系密切，常同時受損。（1）運動，檢查被鑒定人有無發(fā)音嘶啞、帶鼻音或完全失音，有無嗆咳、吞咽困難，注意被鑒定人張口發(fā)“啊”音時懸雍垂是否居中，兩側軟腭上抬是否一致。若一側軟腭上抬減弱，懸雍垂偏向對側，則提示該側神經(jīng)受損；若懸雍垂雖居中，但雙側軟腭上抬受限，甚至完全不能上抬，則提示雙側神經(jīng)麻痹。 （2）咽反射，應用壓舌板輕觸左側或右側咽后壁，觀察是否存在咽部肌肉收縮和舌后縮，是否伴有惡心反應。若一側反射遲鈍或消失，則提示該側神經(jīng)受損。（3）感覺，應用棉簽輕觸兩側軟腭和咽后壁，觀察感覺。應檢查舌后1/3的味覺，檢查方法見4.3.2.5。 4.3.2.8 副神經(jīng)：囑被鑒定人作聳肩及轉頭運動，并給予一定的阻力，比較兩側的肌力。注意胸鎖乳突肌及斜方肌有無萎縮。若一側聳肩及向對側轉頭無力或不能，且該側胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮，則提示該側副神經(jīng)受損。 4.3.2.9 舌下神經(jīng)：囑被鑒定人伸舌，注意觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。若伸舌時舌尖偏向一側，則提示該側舌下神經(jīng)麻痹；若不能伸舌，則提示雙側舌下神經(jīng)麻痹。 4.3.3感覺功能檢查 4.3.3.1 淺感覺：用別針或針尖均勻地輕刺被鑒定人皮膚，檢查痛覺；用棉簽輕觸被鑒定人的皮膚或黏膜，檢查觸覺；用盛有熱水（40℃-50℃）或冷水（5℃-10℃）的玻璃試管接觸被鑒定人皮膚，檢查溫度覺。檢查時應注意交替進行，雙側比較。 4.3.3.2 深感覺：輕輕夾住被鑒定人的手指或足趾兩側，向上或向下移動，令其說出移動方向，檢查運動覺；將被鑒定人的肢體置于某一姿勢，囑其描述該姿勢或用對側肢體模仿，檢查位置覺；用震動著的音叉（128Hz）柄置于被鑒定人骨突起處，詢問有無震動感覺，檢查震動覺。 4.3.3.3 復合感覺：也稱皮質感覺。以手指或棉簽輕觸被鑒定人皮膚某處，囑其指出被觸部位，檢查皮膚定位覺；以鈍腳分規(guī)輕輕刺激被鑒定人皮膚上的兩點，并逐漸縮小雙腳間距，直到被鑒定人感覺為一點時，測其實際間距，檢查兩點辨別覺；囑被鑒定人用單手觸摸熟悉的物體，并說出物體名稱，檢查實體覺；在被鑒定人的皮膚上畫簡單的圖形或寫簡單的字，令其識別，檢查體表圖形覺。 4.3.4運動功能檢查 4.3.4.1 肌力：囑被鑒定人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試被鑒定人對阻力的克服力量，并注意兩側比較。肌力的記錄采用0～5級的六級分級法。0級，完全癱瘓，測不到肌肉收縮；1級，僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作；2級，肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面；3級，肢體能抬離床面，但不能抗阻力；4級，能作抗阻力動作，但不完全；5級，正常肌力。 4.3.4.2 肌張力：囑被鑒定人肌肉放松，檢查者根據(jù)觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作判斷，應注意是否存在肌張力增高或肌張力降低。 4.3.4.3 不自主運動：（1）震顫，注意區(qū)分靜止性震顫和意向性震顫。前者靜止時表現(xiàn)明顯，而在運動時減輕，睡眠時消失，常伴肌張力增高；后者在休息時消失，運動時發(fā)生，愈近目的物愈明顯，又稱動作性震顫。（2）舞蹈樣運動，是否存在面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的不自主運動，是否表現(xiàn)為作鬼臉、轉頸、聳肩、手指間斷性伸屈、擺手和伸臂等舞蹈樣動作，睡眠時是否可減輕或消失。（3）手足徐動，手指或足趾是否存在緩慢持續(xù)的伸展扭曲動作。 4.3.4.4 共濟運動：（1）指鼻試驗，囑被鑒定人先以示指接觸距其前方0.5m檢查者的示指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復進行，觀察是否存在指鼻不準；（2）跟-膝-脛試驗，囑被鑒定人仰臥，上抬一側下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼，重復進行，觀察是否存在動作不穩(wěn)；（3）快速輪替動作，囑被鑒定人伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作，或用一手手掌、手背連續(xù)交替拍打對側手掌，觀察是否存在動作緩慢、不協(xié)調；（4）閉目難立征，囑被鑒定人足跟并攏站立，閉目，雙手向前平伸，觀察是否存在身體搖晃或傾斜。上述檢查若有異常時應按照《前庭平衡功能檢驗規(guī)范》進行儀器檢測。 4.3.5神經(jīng)反射檢查 4.3.5.1 淺反射：（1）角膜反射，見4.3.2.4；（2）腹壁反射，囑被鑒定人仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別在肋緣下、臍平及腹股溝上方，由外向內(nèi)輕劃兩側腹壁皮膚，觀察上、中或下部腹肌是否收縮；（3）提睪反射，應用竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側上方皮膚，觀察同側提睪肌是否收縮，睪丸是否上提；（4）跖反射，囑被鑒定人仰臥，下肢伸直，檢查者手持被鑒定人踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側，由足跟向前至近小跖趾關節(jié)處轉向拇趾側，觀察足跖是否屈曲；（5）肛門反射，用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，觀察肛門括約肌是否收縮。 4.3.5.2 深反射：（1）肱二頭肌反射，囑被鑒定人前臂屈曲，檢查者以拇指置于被鑒定人肘部肱二頭肌腱上，然后另一手持叩診錘叩擊拇指，觀察肱二頭肌是否收縮，前臂是否快速屈曲；（2）肱三頭肌反射，囑被鑒定人外展前臂，半屈肘關節(jié)，檢查者以一手托住其前臂，另一手以叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，觀察肱三頭肌是否收縮，前臂是否伸展；（3）橈骨骨膜反射，囑被鑒定人前臂置于半屈半旋前位，檢查者以一手托住其前臂，并使腕關節(jié)自然下垂，另一手以叩診錘叩擊橈骨莖突，觀察肱橈肌是否收縮，是否發(fā)生屈肘和前臂旋前動作；（4）膝反射，囑被鑒定人仰臥，檢查者以一手托起其膝關節(jié)使之屈曲約60°，另一手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，觀察小腿是否伸展；（5）跟腱反射，囑被鑒定人仰臥，髖及膝關節(jié)屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者一手將被鑒定人足部背屈成角，另一手以叩診錘叩擊跟腱，觀察腓腸肌是否收縮，足是否向跖面屈曲；（6）陣攣，常見的有踝陣攣和髕陣攣。檢查踝陣攣時，囑被鑒定人仰臥，髖與膝關節(jié)稍屈，檢查者一手托被鑒定人小腿，另一手持被鑒定人足底前端，突然用力使踝關節(jié)背屈并維持之，觀察腓腸肌與比目魚肌是否發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，足部是否呈現(xiàn)交替性屈伸動作；檢查髕陣攣時，囑被鑒定人仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指控住其髕骨上緣，用力向遠端快速連續(xù)推動數(shù)次后維持推力，觀察股四頭肌是否發(fā)生節(jié)律性收縮，髕骨是否上下移動。 4.3.5.3 病理反射：（1）Babinski征，檢查方法同跖反射，見4.3.5.1，觀察拇趾是否背伸，余趾是否呈扇形展開；（2）Oppenheim征，用拇指及示指沿被鑒定人脛骨前緣用力由上向下滑壓，觀察項目同Babinski征；（3）Gordon征，用手以一定力量捏壓腓腸肌，觀察項目同Babinski征；（4）Hoffmann征，以一手持被鑒定人腕部，以另一手中指與示指夾住被鑒定人中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，以拇指迅速彈刮被鑒定人的中指指甲，觀察其余四指是否掌屈。 4.3.5.4 腦膜刺激征：（1）頸強直，囑被鑒定人仰臥，檢查者以一手托被鑒定人枕部，另一手置于其胸前作屈頸動作，感受是否存在抵抗力增強；（2）Kernig征，囑被鑒定人仰臥，一側髖、膝關節(jié)屈曲成直角，檢查者將被鑒定人小腿抬高伸膝，觀察是否伸膝受阻且伴疼痛及屈肌痙攣；（3）Brudzinski征，囑被鑒定人仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被鑒定人枕部，另一手按于其胸前，觀察頭部前屈時是否存在雙髖與膝關節(jié)同時屈曲。 4.3.6顱骨骨折 4.3.6.1 顱蓋骨折：檢查顱蓋部有無局部凹陷，頭皮有無損傷，常規(guī)影像檢查有疑問時，應行切線位X線攝片及CT掃描，明確骨折的部位、類型。應注意是否為開放性骨折，是否合并腦實質損傷及顱內(nèi)血腫。 4.3.6.2 顱底骨折：根據(jù)發(fā)生部位可分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折。（1）顱前窩骨折，檢查額、面部是否有軟組織損傷，眼瞼及結膜下以及眶內(nèi)軟組織是否出現(xiàn)淤血斑（熊貓眼征），是否伴有鼻出血或腦脊液鼻漏，是否合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷致嗅覺或視力減退或喪失，應行CT掃描了解眼眶及視神經(jīng)管是否骨折；（2）顱中窩骨折，檢查顳部或耳后部是否有軟組織損傷，是否伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液耳鼻漏，是否合并面神經(jīng)或聽神經(jīng)損傷，致周圍性面癱或聽力下降甚至喪失；（3）顱后窩骨折，檢查耳后部及枕部是否有軟組織損傷，是否出現(xiàn)耳后淤血斑或枕部腫脹及皮下淤血斑，是否合并后組腦神經(jīng)損傷致吞咽困難、發(fā)聲嘶啞或伸舌偏斜等。 4.3.7腦損傷 4.3.7.1 腦震蕩：了解被鑒定人頭部損傷后是否出現(xiàn)短暫的意識障礙和近事遺忘，需仔細審查傷后的病史記錄及旁證材料。 4.3.7.2 彌散性軸索損傷：了解被鑒定人頭部損傷后是否出現(xiàn)昏迷及昏迷的持續(xù)時間，檢查瞳孔是否散大，對光反射是否消失?？尚蠧T掃描明確大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或第三腦室周圍有無出血灶，有無出現(xiàn)彌漫性腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血。也可行MRI檢查，對無出血灶者，明確胼胝體和白質有無異常信號。 4.3.7.3 腦挫裂傷：了解被鑒定人頭部損傷后是否出現(xiàn)意識障礙及意識障礙的持續(xù)時間，是否有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，是否有局灶性癥狀及體征，瞳孔是否有改變。應行CT掃描明確損傷的部位、范圍及周圍水腫程度，有無合并顱骨骨折及顱內(nèi)血腫等。 4.3.7.4 原發(fā)性腦干損傷：了解被鑒定人頭部損傷后是否出現(xiàn)昏迷及昏迷的持續(xù)時間，瞳孔是否有改變，眼球同向運動是否有障礙，肌張力是否增高，有無去大腦強直表現(xiàn)，呼吸、循環(huán)功能是否出現(xiàn)紊亂。應行CT掃描加以明確，必要時可行MRI檢查。 4.3.7.5 顱內(nèi)血腫：（1）硬腦膜外血腫，有無意識障礙及是否具有“昏迷-清醒-再昏迷”的特征表現(xiàn)，瞳孔有無改變，是否具有錐體束征，生命體征是否平穩(wěn)。應行CT掃描明確血腫形成的部位、出血量，是否伴有腦挫裂傷等。（2）硬腦膜下血腫，應注意有無意識障礙，有無顱內(nèi)壓增高的癥狀，有無局灶性癥狀及體征。應行CT掃描明確血腫的部位、出血量，是否伴有腦挫裂傷等。 （3）腦內(nèi)血腫，常來自于腦挫裂傷灶，注意有無進行性意識障礙加重，應行CT掃描明確血腫的部位、出血量。 4.3.8顱腦損傷后遺癥檢驗 4.3.8.1毛發(fā)缺失，以缺失毛發(fā)的面積占整個頭皮面積的百分比表示。 4.3.8.2顱骨缺損：測量顱骨缺損的位置和范圍，計算缺損的面積，也可以通過攝X線片或CT掃描，計算缺損的面積。 4.3.8.3持續(xù)性植物狀態(tài)：認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；不能理解和表達語言；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟蹤運動；丘腦下部和腦干功能基本保存。植物狀態(tài)持續(xù)一個月以上，即屬持續(xù)性植物狀態(tài)。 4.3.8.4失語癥：（1）完全性失語，被鑒定人對語言的理解嚴重受限，不能復述，失命名、失讀或失寫，完全喪失語言交流能力。（2）運動性失語，注意區(qū)分嚴重運動性失語和中度運動性失語。前者表現(xiàn)為語言表達嚴重困難，詞量嚴重缺乏，難以進行語言交流；后者表現(xiàn)為語言表達困難，詞量明顯減少，不能進行正常的語言交流。（3）感覺性失語，注意區(qū)分嚴重感覺性失語和中度感覺性失語。前者表現(xiàn)為語詞雜亂無章，無語言表達能力，不能進行語言交流；后者表現(xiàn)為語詞雜亂無章，語言表達困難，不能進行正常的語言交流。（4）輕度失語，表現(xiàn)為輕度語言功能障礙，但語言交流無明顯困難。 4.3.8.5 構音障礙：注意區(qū)分嚴重構音障礙和輕度構音障礙。前者表現(xiàn)為音不分明，語不成句，難以聽懂，甚至完全不能說話；后者表現(xiàn)為發(fā)音不準，吐字不清，語調速度、節(jié)律等異常，鼻音過重。 4.3.8.6 外傷性癲癇：注意是否具有導致癲癇發(fā)作的損傷基礎，了解臨床證實或旁證證實的癲癇發(fā)作的情況，了解癲癇發(fā)作時及發(fā)作間期的腦電圖檢查結果，需明確癲癇發(fā)作的類型、程度、頻率，是否經(jīng)過正規(guī)抗癲癇藥物治療，必要時測定血藥濃度。尚需了解被鑒定人有無癲癇既往史，并了解家族史。 4.3.8.7 日常活動能力評定：日?；顒幽芰ΠㄟM食，翻身，大、小便，穿衣、洗漱，自主行動等五項。生活完全不能自理，上述五項均需護理（完全護理依賴）；生活大部不能自理，上述五項中三項以上需要護理（大部分護理依賴）；部分生活不能自理，上述五項中一項以上需要護理（部分護理依賴）。 4.4面部檢查 4.4.1面部軟組織損傷：見 4.2，尚需注意區(qū)別面部色素改變與面部皮膚瘢痕的區(qū)別，而面部色素改變面積的計算同皮膚瘢痕面積的計算方法。尚需注意是否存在頜面部穿透創(chuàng)，需測量面部皮膚瘢痕時測量相對應的粘膜面瘢痕，有疑問時，利用彩色多普勒超聲儀檢測，證實皮膚至粘膜層是否貫通(均為瘢痕組織)。 4.4.2 面顱骨骨折 4.4.2.1 眼眶骨折：檢查眼眶及眶周有無軟組織腫脹，有無局部壓痛。應行CT掃描，明確眼眶內(nèi)側壁、外側壁以及底壁是否存在骨折，需注意有無眶內(nèi)積氣、篩竇積液、內(nèi)直肌增粗以及眶周軟組織腫脹等影像學表現(xiàn)，對于眼眶底壁是否存在骨折尚需結合冠狀位CT掃描，或圖像重組加以明確。 4.4.2.2 鼻骨骨折：檢查鼻外觀有無畸形，局部有無壓痛，軟組織有無腫脹。應常規(guī)攝鼻骨側位X線片，必要時攝鼻骨薄層CT平掃，以及圖像重組，注意明確骨折的類型（系線性骨折還是粉碎性骨折，是否伴有移位等），是否存在鼻額縫分離，注意區(qū)分上頜骨額突骨折與鼻骨骨折。 4.4.2.3 顴骨骨折：檢查顴部有無軟組織腫脹，局部有無壓痛。應行顴骨CT橫斷面掃描，必要時可行圖像重組加以明確。 4.4.2.4 上頜骨骨折：檢查頜面部有無軟組織腫脹，局部有無壓痛，應行頜面部CT掃描，必要時可行圖像重組加以明確。應注意區(qū)分上頜骨額突骨折與鼻骨骨折，應注意是否伴有牙折斷或脫落。 4.4.2.5 下頜骨骨折：檢查頜面部有無軟組織腫脹，局部有無壓痛，應行下頜骨CT掃描，必要時可行圖像重組加以明確。對有張口受限者，應進行張口位和閉口位CT掃描或MRI檢查，了解顳合關節(jié)情況。 注意是否伴有牙折斷或脫落。若顳下頜關節(jié)損傷時，檢查張口是否受限。檢查時，測量張口位時上、下切牙之間距離。或者以被鑒定人自身的示指、中指、無名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間測量。 輕度張口受限系大開口時，上下切牙間距僅可并列垂直置入示指和中指；中度張口受限系大開口時，上下切牙間距僅可垂直置入示指；重度張口受限系大開口時，上下切牙間距不能置入示指橫徑。 4.4.3眼損傷：見《眼損傷法醫(yī)學檢驗規(guī)范》。 4.4.4耳損傷 外耳：（1）耳廓，檢查耳廓的外形、大小、位置和對稱性。若存在耳廓缺損，則可先用無彈性透明薄膜分別覆蓋在殘存耳廓前面及對側全耳前面，分別描繪殘存耳廓及對側全耳在透明薄膜上的投影，通過計算機測出殘存耳廓面積與對側全耳面積，并計算出耳廓缺損面積占全耳面積的百分比。（2）外耳道，檢查外耳道皮膚是否正常，有無溢液，是否存在外耳道瘢痕狹窄、耵聹或異物堵塞。 中耳：采用耳鏡檢查鼓膜是否完整，有無穿孔、出血。若懷疑有鼓膜穿孔，常規(guī)行鼓膜照相。 乳突：檢查耳廓后方皮膚有無紅腫，乳突有無壓痛，是否可見瘺管形成。 聽力：見《聽力障礙法醫(yī)鑒定規(guī)范》。 4.4.5鼻損傷：檢查鼻外觀有無畸形或缺損，鼻中隔是否偏曲，有無鼻翼扇動，有無鼻出血，鼻腔有無異常分泌物，鼻竇區(qū)有無壓痛以及是否存在鼻通氣障礙。 4.4.6口腔損傷 口唇及口腔黏膜：檢查有無皮膚及黏膜破損，是否有發(fā)音或進食困難，是否影響咀嚼或吞咽功能，是否存在張口受限。 牙：檢查牙齒有無牙震蕩、牙脫位及牙折，牙列是否完整，明確牙脫位、牙折的數(shù)量。牙折時需區(qū)別冠折、根折或冠根聯(lián)合折。注意有無牙及牙周疾病，牙齦有無腫脹、出血等。牙部位的記錄要使用統(tǒng)一的符號，乳牙用羅馬數(shù)字表示，恒牙用阿拉伯數(shù)字表示，如左上中切牙記錄為“|1”。必要時應攝口腔全景X線片或口腔CT片。 松動程度分為Ⅰ度（牙向頰、舌側方向活動<1mm）、Ⅱ度（牙向頰、舌側方向活動1～2mm）、Ⅲ度（牙向頰、舌側方向活動>2mm）。 舌：檢查舌是否完整，味覺的檢查方法見4.3.2.5。 4.5頸部檢查 4.5.1頸部軟組織損傷：見 4.2。 4.5.2喉與氣管損傷：檢查有無發(fā)音困難，有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺、呼吸困難，有無皮下氣腫，喉和氣管是否移位或變形。必要時應行喉鏡或支氣管鏡檢查。 4.5.3頸部食管損傷：檢查有無吞咽困難，有無惡心、嘔吐、嘔血，必要時應行食管造影或食管鏡檢查。 4.5.4頸部損傷后遺癥檢驗 4.5.4.1瘢痕，以皮膚瘢痕面積占頸前三角區(qū)面積的百分比表示。若瘢痕形成影響頸部活動度時，應仔細測量頸部前屈、后伸、左、右側屈、左、右旋轉的活動度，具體方法見附錄A.1。 4.5.4.2 頸頜粘連分度： 輕度：單純的頸部瘢痕或者頸胸瘢痕。瘢痕位于頜頸角平面以下的頸胸部。頸部活動不受限制，飲食、吞咽等均無影響。 中度：頦頸瘢痕粘連或者頦頸胸瘢痕粘連。頸部后仰及旋轉受到限制，飲食、吞咽有所影響，不流涎，下唇前庭溝并不消失，能閉口。 重度：唇頦頸瘢痕粘連。自下唇至頸前均為瘢痕，攣縮后，下唇、頦部和頸前區(qū)都粘連在一起，頸部處于強迫低頭姿勢。下唇極度外翻，口角、鼻翼甚至下瞼均被牽拉向下移位，不能閉口和說話，發(fā)音不清，長期流涎不止，飲食困難。特別嚴重的唇頦頸胸瘢痕粘連，頸部極度屈曲，頸、胸椎后突，呈駝背畸形，不能仰臥，不能平視，不能閉口，終日流涎不止，飲食、呼吸都發(fā)生困難。 4.5.4.3 聲音嘶啞：行喉鏡檢查以明確有無聲帶運動異常、聲門狹窄，注意是否存在喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷。嚴重聲音嘶啞系聲啞或不能發(fā)聲，無法與他人進行語言交流。 4.5.4.4 呼吸困難：行喉鏡檢查明確有無聲門狹窄，行氣管鏡檢查或CT掃描明確有無氣管狹窄以及狹窄的部位和程度。根據(jù)體力活動受限的程度，呼吸功能障礙分級： 1級：與同年齡健康者在平地一同步行無氣短，但登山或上樓時呈氣短。 2級：平路步行1000M無氣短，但不能與同齡健康者保持同樣速度，平路快步行走呈現(xiàn)氣短，登山或上樓時氣短明顯。 3級：平路步行100米即有氣短。 4級：稍活動，如穿衣、談話即氣短。 4.5.4.5 吞咽困難：行食管鏡或X線造影檢查明確食道有無狹窄以及狹窄的部位和程度。（1）吞咽功能嚴重障礙，只能進食流質，且進食流質時仍感明顯不適；（2）吞咽功能障礙，只能進食流質、半流質，不能進食軟食；（3）吞咽功能受嚴重影響，只能進食流質、半流質、軟食，不能進食普食；（4）吞咽功能受影響，雖能進食普食，但進食的速度緩慢且伴有明顯不適。 4.6胸部檢查 4.6.1胸部軟組織損傷：見 4.2。 4.6.2肋骨骨折：檢查呼吸是否平穩(wěn)，胸廓外觀有無畸形，胸廓活動度是否兩側對稱，胸壁有無壓痛及壓痛的部位，是否有胸膜摩擦感，胸廓擠壓征是否陽性，聽診是否有異常呼吸音及胸膜摩擦音。行胸部正位/左前斜位/右前斜位 X 線攝片，胸部 CT 橫斷面掃描，必要時可行 CT 薄層平掃+圖像重組，明確肋骨有無骨折及骨折的數(shù)量。 注意區(qū)分肋骨新鮮骨折與陳舊性骨折，若在損傷早期難以明確時可以在傷后 2-3 周待骨痂出現(xiàn)后復攝 X 線片或者 CT 片，觀察是否有動態(tài)變化。若為單根肋骨骨折需注意是否伴有移位。 4.6.3血胸、氣胸：檢查呼吸是否平穩(wěn)，氣管有無偏移，聽診有無呼吸音減弱或消失，注意有無休克或休克前期癥狀及體征。行胸部 X 線攝片及胸部 CT 掃描明確有無胸腔積液、氣胸以及積液、氣胸的程度(肺壓縮%)。注意仔細審查病史資料，了解有無行胸腔引流等治療并引流液體的性質、引流液體的量等。 4.6.4氣管、主支氣管損傷：見 4.5.2。 4.6.5胸部食管損傷：見 4.5.3。 4.6.6女性乳房損傷：檢查乳房有無畸形或缺失，注意乳腺導管有無損傷。 4.6.7胸部損傷后遺癥檢驗 4.6.7.1皮膚瘢痕：見4.2.4。 4.6.7.2呼吸困難：見4.5.4.4。 4.6.7.3吞咽困難：見4.5.4.5。 4.6.7.4胸膜粘連或胸廓畸形：檢查呼吸是否平穩(wěn)、胸廓形態(tài)是否變化，并行胸部CT掃描，明確有無胸膜粘連及胸膜粘連的范圍。 4.6.7.5心功能不全：明確有心臟損傷的基礎，需與自身疾病相鑒別。根據(jù)體力活動受限的程度，將心臟功能分為（1）Ⅰ級，無癥狀，體力活動不受限；（2）Ⅱ級，較重體力活動則有癥狀，體力活動稍受限；（3）Ⅲ級，輕微體力活動即有明顯癥狀，休息后稍減輕，體力活動大部分受限；（4）Ⅳ級，即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀，體力活動完全受限。 4.7腹部檢查 4.7.1腹部軟組織損傷：見 4.2。 4.7.2腹部閉合性損傷：檢查腹壁是否緊張，腹部是否有壓痛、反跳痛，肝、脾有無腫大，腎區(qū)有無叩擊痛，移動性濁音是否陽性。注意是否有惡心、嘔吐、嘔血、便血等。行超聲、內(nèi)鏡或腹部 CT 掃描明確胃、腸、肝、脾、胰、腎以及膽道系統(tǒng)有無挫傷或破裂，腹腔有無積血及積血的量。 4.7.3腹部開放性損傷：仔細審查病史資料，詳細了解臨床的手術記錄，明確腹膜有無破損（即區(qū)分穿透傷和非穿透傷）。檢查方法見 4.7.2。 4.7.4腹部損傷后遺癥檢驗 4.7.5 皮膚瘢痕：見 4.2.4。 4.7.6消化吸收功能障礙：檢查發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)，見 4.1.3。存在胃、腸、消化腺損傷或者缺損（包括手術切除），了解缺損范圍。測身高和體重；檢驗血常規(guī)、血清白蛋白濃度、血清鐵蛋白濃度、血清總膽固醇。出現(xiàn)血清白蛋白<6.0g/dL；血清總膽固醇<120mg/dL 時為營養(yǎng)不良。消化吸收障礙的評價方法：(1)糞脂染色鏡檢(半定量法)；(2)糞脂定量測定(Van de Kamer 法)； （3）消化吸收試驗：a.葡萄糖耐量試驗(50g 法)呈低平曲線；b.D-木糖吸收試驗；c.131I-油酸脂肪消化吸收功能試驗；d.其他：131IRISA 蛋白質消化吸收功能試驗、151 鈷-維生素 B12 吸收試驗(Schilling 試驗)。根據(jù)上述檢驗結果綜合判斷是否存在消化吸收功能障礙。 消化吸收功能障礙分級：（1）消化吸收功能嚴重障礙，不能通過胃、腸消化吸收功能獲得必需的營養(yǎng)物質，而只能依靠腸外營養(yǎng)支持的方式提供營養(yǎng)物質以維持生命（或重度營養(yǎng)不良），生活自理能力完全喪失；（2）消化吸收功能障礙，不能完全通過胃、腸消化吸收功能獲得足夠的營養(yǎng)物質（或中度營養(yǎng)不良），而需要通過腸外營養(yǎng)支持的方式補充足夠的營養(yǎng)物質以維持生命，生活能夠完全自理；（3）消化吸收功能受嚴重影響，進食普通飲食不能滿足正常的營養(yǎng)需求（或輕度營養(yǎng)不良），而需要補充必要的營養(yǎng)物質，不能從事體力勞動；（4）消化吸收功能受影響，進食普通飲食不能滿足正常的營養(yǎng)需求，但可以通過進食富營養(yǎng)的流質食物以滿足營養(yǎng)需求，僅能從事一般體力勞動。 4.7.7腎功能障礙：通過血生化檢查了解內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮、自由水清除率、腎小球濾過率等，行腎濃縮稀釋試驗，必要時可行同位素腎圖法和放射性核素腎顯像法。明確腎功能障礙的程度（即輕度、中度、重度）。 4.8盆部、會陰部檢查 4.8.1盆部、會陰部軟組織損傷：見 4.2。 4.8.2骨盆骨折：檢查骨盆局部有無壓痛，骨盆擠壓、分離試驗是否陽性，行骨盆正位 X 線攝片及骨盆 CT 掃描明確骨折的部位、類型。 4.8.3膀胱損傷：檢查有無血尿、下腹部疼痛、排尿困難，行膀胱造影或膀胱鏡檢查明確有無膀胱破裂。 4.8.4尿道損傷：檢查有無尿道出血、排尿困難、尿潴留，行直腸指檢了解尿道損傷的部位、程度及是否合并肛門、直腸損傷，行逆行尿道造影明確有無尿道破裂或斷裂。 4.8.5男性生殖器損傷：檢查陰莖有無缺損或畸形，陰囊有無撕脫，有無鞘膜積液(血)，行超聲檢查明確睪丸有無損傷。 4.8.6女性生殖器損傷：檢查下腹部有無壓痛，陰道有無流血，陰道壁有無破損。行超聲檢查了解卵巢有無損傷，可行 MRI 檢查了解子宮有無損傷，可行子宮輸卵管造影明確輸卵管有無損傷。 4.8.7盆部、會陰部損傷后遺癥檢驗 4.8.8 皮膚瘢痕：見 4.2.4。 4.8.9骨盆畸形愈合、骨盆傾斜：檢查骨盆外形有無明顯畸形，臍至兩側髂前上棘的距離是否相等，兩側髂前上棘是否在同一水平，測量雙下肢長度。行骨盆正位 X 線攝片，觀察骨盆有無傾斜，骨盆環(huán)有無變形，兩側閉孔是否對稱。對于女性被鑒定人，注意骨產(chǎn)道有無破壞。 4.8.10 尿道狹窄：行尿道造影檢查明確尿道狹窄的程度。（1）尿道閉鎖，尿道造影顯示尿道連續(xù)性中斷，管腔消失；（2）尿道重度狹窄，尿道造影顯示尿道狹窄部位管腔小于正常管腔 1/3；（3）尿道中度狹窄，尿道造影顯示尿道狹窄部位管腔小于正常管腔 1/2；（4）尿道輕度狹窄，尿道造影顯示尿道管腔狹窄部位小于正常管腔 2/3。 4.8.11 排便和（或）排尿功能障礙：行直腸指診或肛診，檢查肛門括約肌張力是否降低，直腸或肛門是否有瘢痕形成。檢查肛門反射是否減弱。必要時行肛腸動力學檢查評估排便功能，行尿流動力學檢查評估排尿功能。 4.8.12 陰莖缺失或畸形：（1）陰莖體完全缺失或嚴重畸形，陰莖海綿體完全缺失或陰莖體完全畸形（如陰莖彎曲、扭曲、異位等）；（2）陰莖體大部分缺失或畸形，陰莖缺失或畸形大于1/2 或陰莖畸形大于 1/2；（3）陰莖體部分缺失或畸形，陰莖體缺失或畸形小于或等于 1/2。 4.8.13 陰莖勃起功能障礙：見《男子陰莖勃起功能障礙法醫(yī)鑒定規(guī)范》。 4.8.14 陰道狹窄：（1）陰道閉鎖，外生殖器解剖結構破壞、瘢痕形成使陰道口完全閉鎖；（2）陰道嚴重狹窄、功能嚴重障礙，成人陰道寬度小于 1cm，兒童小于 0.5cm；（3）陰道狹窄、功能障礙，成人陰道寬度小于 2cm，兒童小于 1cm；（4）陰道狹窄、嚴重影響功能，成人陰道寬度小于 3cm，嚴重影響性交功能；（5）陰道狹窄、影響功能，陰道狹窄，影響性交功能。 4.9脊柱與脊髓檢查 4.9.1脊柱骨折或脫位：檢查脊柱生理弧度是否存在，棘突及椎旁肌肉有無壓痛，脊柱有無叩擊痛，檢查感覺功能（見 4.3.3）、運動功能（見 4.3.4）、神經(jīng)反射（見 4.3.5）。行脊柱 X 線攝片、CT 掃描或 MRI 檢查明確骨折或脫位的部位、類型，注意椎管內(nèi)有無占位，脊髓有無受壓迫，脊髓有無異常信號。可行肌電圖檢查明確神經(jīng)受累節(jié)段。 4.9.2脊髓損傷：見 4.9.1。 4.9.3脊柱與脊髓損傷后遺癥檢驗 4.9.4感覺功能障礙：見 4.3.3。 4.9.5運動功能障礙：見 4.3.4。 4.9.6排便和（或）排尿功能障礙：見 4.8.11。 4.9.7頸部活動障礙：注意有無引起頸部活動障礙的損傷基礎，測量頸部活動度，具體方法見附錄 A.1。 4.9.8腰部活動障礙：注意有無引起腰部活動障礙的損傷基礎，測量腰部活動度，具體方法見附錄 A.1。 4.10 四肢檢查 4.10.1 四肢軟組織損傷：見 4.2。 4.10.2 骨與關節(jié)損傷 4.10.2.1 骨折與關節(jié)脫位：檢查有無局部疼痛、腫脹和功能障礙，有無畸形、異常活動、骨擦音或骨擦感，注意有無休克、發(fā)熱等全身癥狀。應常規(guī)行X線攝片，根據(jù)不同部位可適當調整投照角度，必要時可行CT掃描加以明確。 4.10.2.2 骨骺損傷：見4.10.2.1。尚需注意被鑒定人的年齡特點，注意被鑒定人骨骺有無閉合。 4.10.3 手部肌腱損傷 4.10.3.1 屈指肌腱損傷：仔細審查傷后病史資料，了解肌腱損傷的詳細情況。對于（除拇指外）屈指肌腱的檢查，固定傷指中節(jié)，若被鑒定人不能主動屈曲遠側指間關節(jié)則考慮指深屈肌腱斷裂；固定除傷指外的其他三個手指，若傷指不能主動屈曲近側指間關節(jié)則考慮指淺屈肌腱斷裂；若被鑒定人近側和遠側指間關節(jié)均不能主動屈曲時則考慮指淺屈肌腱和指深屈肌腱均斷裂。固定拇指近節(jié)，若被鑒定人不能主動屈曲指間關節(jié)則考慮拇長屈肌腱斷裂。由于蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指、掌指關節(jié)的功能，故屈指肌腱斷裂不影響掌指關節(jié)的屈曲。 4.10.3.2 伸指肌腱損傷：仔細審查傷后病史資料，了解肌腱損傷的詳細情況。掌指關節(jié)背側近端的伸指肌腱斷裂時掌指關節(jié)呈屈曲位，近節(jié)指骨背側伸肌腱斷裂則近側指間關節(jié)呈屈曲位，中節(jié)指骨背側伸肌腱斷裂則手指末節(jié)屈曲呈錘狀指。 4.10.4 周圍神經(jīng)損傷 4.10.4.1 臂叢神經(jīng)損傷：臂叢由C5、6、7、8和T1神經(jīng)根組成，分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)損傷主要分為上臂叢、下臂叢和全臂叢神經(jīng)損傷。行肌電圖檢查明確有無臂叢神經(jīng)損傷（以下周圍神經(jīng)損傷均需行肌電圖檢查）。⑴上臂叢神經(jīng)損傷（C5-C7），檢查上臂外側、前臂外側及拇、示、中指的感覺功能，檢查是否存在肩外展障礙和屈肘功能障礙。⑵下臂叢神經(jīng)損傷（C8-T1），檢查上臂內(nèi)側中、下部、前臂內(nèi)側及環(huán)、小指的感覺功能，檢查是否存在手指不能伸屈和手內(nèi)在肌麻痹表現(xiàn)。⑶全臂叢神經(jīng)損傷：檢查整個上肢肌是否呈弛緩性麻痹，檢查是否存在上肢大部分（除上臂部分區(qū)域）感覺功能障礙和全部關節(jié)主動活動功能喪失，并注意是否存在Horner綜合征的表現(xiàn)。 4.10.4.2 正中神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)于腕部和肘部位置表淺，易受損傷。腕部損傷時，檢查手掌橈側半、橈側3個半手指掌面和近側指間關節(jié)以遠背側的感覺功能，檢查大魚際肌和第1、2蚓狀肌是否存在萎縮，檢查是否存在拇指對掌功能障礙和拇、示指捏物功能障礙。肘上損傷時，除檢查上述項目外，還應注意是否存在拇、示、中指屈曲功能障礙。 4.10.4.3 橈神經(jīng)損傷：橈神經(jīng)在肱骨中、下1/3交界處緊貼肱骨，易受損傷，該處損傷時，檢查手背橈側和橈側3個半手指背側近側指間關節(jié)近端的感覺功能，檢查是否存在伸腕、伸指和前臂 旋后功能障礙，注意是否存在手背虎口區(qū)麻木及垂腕畸形。前臂近端損傷時，常僅損傷橈神經(jīng)深支，仍檢查上述項目，但伸腕功能基本正常。 4.10.4.4 尺神經(jīng)損傷：尺神經(jīng)易在腕部和肘部損傷。腕部損傷時，檢查手部尺側半和尺側1個半手指的感覺功能，檢查小魚際肌、骨間肌和第3、4蚓狀肌是否存在萎縮，檢查是否存在爪形手畸 形、Froment征和手指內(nèi)收、外展功能障礙。肘上損傷時，除檢查上述項目外，還應注意是否存在環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙。 4.10.4.5 股神經(jīng)損傷：懷疑股神經(jīng)損傷時，檢查大腿前面及小腿內(nèi)側的感覺功能，檢查屈髖、伸膝的肌力及膝反射，注意是否存在股四頭肌的萎縮。 4.10.4.6 坐骨神經(jīng)損傷：損傷部位高時，檢查小腿后外側和足部的感覺功能，檢查是否存在膝關節(jié)不能屈曲、踝關節(jié)與足趾運動功能完全喪失、足下垂等，注意是否存在股后部肌肉及小腿和 足部肌肉萎縮。股后中、下部損傷時，仍檢查上述項目，但膝關節(jié)屈曲功能保存。 4.10.4.7 腓總神經(jīng)損傷：腓總神經(jīng)易在腘窩部及腓骨小頭處損傷，檢查小腿前外側和足背前、內(nèi)側感覺功能，檢查是否存在足背屈和外翻功能障礙、伸趾功能障礙、足內(nèi)翻下垂畸形等，注意 是否存在小腿前外側肌肉萎縮。 4.10.4.8 脛神經(jīng)損傷：脛神經(jīng)于腘窩中間最淺，該處損傷后應檢查小腿后側、足背外側和足底感覺功能，檢查是否存在足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻功能障礙及足趾跖屈、外展、內(nèi)收障礙，注意是否 存在小腿后側屈肌群及足底內(nèi)在肌萎縮。 4.10.4.9肌電圖檢查：疑有周圍神經(jīng)損傷時應在損傷后2-4周對被檢查肌肉神經(jīng)進行肌電圖檢查，肌電圖檢查應由專門經(jīng)驗的儀器操作人員，或肌電圖專家進行，法醫(yī)鑒定時進行肌電圖檢查 可對神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程度等作出判斷。 4.10.4.10 神經(jīng)誘發(fā)電位：疑有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，應進行神經(jīng)誘發(fā)電位檢查，包括軀體感覺神經(jīng)、軀體運動神經(jīng)和自主神經(jīng)誘發(fā)電位檢查。神經(jīng)誘發(fā)電位檢查可對神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程 度等作出客觀判斷。 4.10.5 肢體皮膚瘢痕：見 4.2.4。 4.10.6 肢體缺失：檢查肢體缺失的水平，測量殘端的及對側肢體的長度，必要時可行 X 線攝片明確骨缺損情況。 4.10.7 關節(jié)功能障礙：對于骨與關節(jié)損傷所致的關節(jié)功能障礙，測量關節(jié)的被動活動度；對于肌腱、周圍神經(jīng)損傷所致的關節(jié)功能障礙，測量關節(jié)的主動活動度。具體方法見附錄 A.1。測量 關節(jié)活動是基于關節(jié)的中立位 0°，而不是 180°。關節(jié)活動度數(shù)是關節(jié)從 0°開始，活動范圍的增加。從 0 度開始伸展過度，為過伸, 用“+”號標記為過伸，用“-”標記為不能伸展到 0 度。 當一側肢體損傷時，在測量傷側關節(jié)活動度時，應同時測量健側進行對照。 4.10.8 肢體長度的測量：（1）上肢全長度，測量從肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離；（2）下肢總長度，骨性長度測量從髂前上棘至內(nèi)踝下尖的距離；表面長度測量從臍至內(nèi)踝下尖的距離。 測量四肢長度時應注意（1）傷肢與健肢放在相同對稱的位置；傷肢測得長度與健肢長度相比；用同一骨性標志測量。（2）選擇骨突出點，用圓珠筆劃出。測量時避免皮膚移動。 4.10.9 肢體周徑的測量。選擇骨突點明顯處為標志，雙側均以此骨突點上或下若干 cm 處量其周徑作對比。（1）上肢周徑測量，上臂可在肩峰下 15cm 平面測量；前臂可在尺骨鷹嘴下 10cm 平面測量。（2）下肢周徑測量，大腿可在髂前上棘下 20cm 平面測量或者髕骨上緣上 10-15cm 處；小腿可在脛骨結節(jié)下 15cm 平面測量, 或者髕骨下緣下 10-15cm 處。（3）脊髓前角損害或馬尾不 同節(jié)段受損時，檢查下肢相應的神經(jīng)支配區(qū)肌肉的周徑。 附則 5.1本規(guī)范中規(guī)定的臨床檢驗項目，實驗室檢查項目，可根據(jù)案由、鑒定事項、損傷部位有重點、有選擇地進行，但不得遺漏對鑒定結論有影響的項目。 5.2本規(guī)范沒有規(guī)定的臨床檢驗項目或實驗室檢查項目，鑒定人有權根據(jù)鑒定事項的需要，增加必要的檢驗項目。 5.3鑒定人在對被鑒定人進行檢驗時，可根據(jù)鑒定需要請臨床專家協(xié)助檢驗，但鑒定人必須對作為鑒定依據(jù)的檢驗結果負責。 5.4本規(guī)范中規(guī)定的臨床專家，須是具有高級專業(yè)技術職務的?？漆t(yī)師，且經(jīng)鑒定機構批準認可。 附錄 A A.1 關節(jié)活動檢測方法見表 1 表1頸部、腰部、四肢關節(jié)活動度檢測方法 頸部活動度:中立位：面向前，眼平視，下頜內(nèi)收。頸部活動度為：前屈35°～45°；后伸35°～45°；左、右側屈各45°；左、右旋轉各60°～80°。 腰部活動度：腰椎中立位不易確定。前屈：測量數(shù)值不易準確，患者直立，向前彎腰，正常時中指尖可達足面，腰椎呈弧形。一般稱之為90°；后伸：30°；側屈：左、右各20～30°；側旋：固定骨盆后脊柱左、右旋轉的程度，應依據(jù)旋轉后兩肩連線與骨盆橫徑所成角度計算，正常為30°。 肩關節(jié)活動度：前屈上舉：150°～170°。測量方法：量角器軸心位于關節(jié)側方肩峰下方，固定臂平行于軀干腋中線，活動臂平行于肱骨中線。 肩關節(jié)活動度：后伸：40°～45°。測量方法：量角器軸心位于關節(jié)側方肩峰下方，固定臂平行于軀干腋中線，活動臂平行于肱骨中線。 肩關節(jié)活動度：外展上舉：160°～180°。測量方法：量角器軸心位于肩關節(jié)前面，并與肩峰成一直線，固定臂平行于軀干腋前線，活動臂平行于肱骨中線。 肩關節(jié)活動度：內(nèi)收：20°～40°。測量方法：量角器軸心位于肩關節(jié)前面，并與肩峰成一直線，固定臂平行于軀干腋前線，活動臂平行于肱骨中線。 肩關節(jié)活動度：水平位內(nèi)旋：70°～90°。測量方法：量角器軸心通過肱骨縱軸，固定臂垂直于地面，活動臂平行于前臂中線。 肩關節(jié)活動度：水平位外旋：60°～80°。測量方法：量角器軸心通過肱骨縱軸，固定臂垂直于地面，活動臂平行于前臂中線。 貼臂位內(nèi)旋、外旋：45°～70°、45°～60°。測量方法：固定臂通過肩峰的冠狀軸，活動臂平行于前臂中線。 肘關節(jié)活動度：屈曲：135°～150°。測量方法：量角器軸心位于肘關節(jié)側方并通過肱骨上髁，固定臂平行于肱骨中線，活動臂平行于前臂中線。 肘關節(jié)活動度：伸展：0°～10°。測量方法：量角器軸心位于肘關節(jié)側方并通過肱骨上髁，固定臂平行于肱骨中線，活動臂平行于前臂中線。 肘關節(jié)活動度：旋前：80°～90°。測量方法：量角器軸心通過前臂縱軸，固定臂平行于肱骨中線，活動臂平行于所握鉛筆（拇指側）。 旋后：80°～90°。測量方法：量角器軸心通過前臂縱軸，固定臂平行于肱骨中線，活動臂平行于所握鉛筆（拇指側）。 腕關節(jié)活動度：掌屈：50°～60°。測量方法：量角器軸心位于腕關節(jié)背側（與第三掌骨成一線），固定臂緊貼前臂背側中線，活動臂緊貼手背正中。 腕關節(jié)活動度：背伸：50°～60°。測量方法：量角器軸心位于腕關節(jié)掌側（與第三掌骨成一線），固定臂緊貼前臂掌側中線，活動臂緊貼手掌正中。 腕關節(jié)活動度：橈偏：25°～30°。測量方法：量角器軸心位于腕關節(jié)背側腕骨的中點，固定臂平行于前臂中線，活動臂平行于第三掌骨。 腕關節(jié)活動度：尺偏：30°～40°。測量方法：量角器軸心位于腕關節(jié)背側腕骨的中點，固定臂平行于前臂中線，活動臂平行于第三掌骨。 髖關節(jié)活動度：伸展：10°～15°。測量方法：矢狀面畫一條髂前上棘與髂后上棘的連線（B-A），畫一條垂線至股骨大轉子（C-D）。量角器軸心位于股骨大轉子（D），固定臂位于垂線（C-D），活動臂平行于股骨中線。 髖關節(jié)活動度：前屈：130°～140°。測量方法：矢狀面畫一條髂前上棘與髂后上棘的連線（B-A），畫一條垂線至股骨大轉子 （C-D）。量角器軸心位于股骨大轉子（D），固定臂位于垂線（C-D），活動臂平行于股骨中線。 髖關節(jié)活動度：外展：30°～45°。測量方法：前面畫一條雙側髂前上棘的連線。量角器軸心位于髖關節(jié)上，固定臂平行于雙側髖前上棘的連線，活動臂平行于股骨中線。 髖關節(jié)活動度：內(nèi)收：20°～30°。測量方法：前面畫一條雙側髂前上棘的連線。量角器軸心位于髖關節(jié)上，固定臂平行于雙側髖前上棘的連線，活動臂平行于股骨中線。 髖關節(jié)活動度：內(nèi)旋：40°～50°。測量方法：量角器軸心通過股骨縱軸，固定臂平行于臺面，活動臂平行于小腿中線。 髖關節(jié)活動度：外旋：30°～40°。測量方法：量角器軸心通過股骨縱軸，固定臂平行于臺面，活動臂平行于小腿中線。 膝關節(jié)活動度：屈曲：120°～150°。測量方法：量角器軸心通過膝關節(jié)，固定臂平行于股骨中線，活動臂平行于腓骨中線。 踝關節(jié)活動度：背屈：20°～30°。測量方法：量角器軸心緊靠足跟部，固定臂平行于腓骨，活動臂平行于第五跖骨。 踝關節(jié)活動度：跖屈：40°～50°。測量方法：量角器軸心緊靠足跟部，固定臂平行于腓骨，活動臂平行于第五跖骨。 指關節(jié)活動度：第一掌指關節(jié)屈曲：60°。測量方法：量角器軸心位于第一掌指關節(jié)側方，固定臂平行于第一掌骨中線，活動臂平行于近節(jié)指骨中線。 指關節(jié)活動度：第二、三、四、五掌指關節(jié)屈曲：90°。測量方法：量角器軸心位于對應掌指關節(jié)背側的中點，固定臂緊貼對應掌骨背側中線，活動臂緊貼對應近節(jié)指骨背側中線。 指關節(jié)活動度：第一指間關節(jié)屈曲：80°。測量方法：量角器軸心位于指間關節(jié)的側方，固定臂平行于近節(jié)指骨中線，活動臂平行于遠節(jié)指骨中線。 指關節(jié)活動度：第二、三、四、五指間關節(jié)屈曲：100°（近側指間關節(jié)）、70°（遠側指間關節(jié)）。測量方法：量角器軸心位于對應指 間關節(jié)背面，固定臂緊貼對應近節(jié)（或中節(jié)）指骨背側中線，活動臂緊貼對應中節(jié)（或遠節(jié)）指骨背側中線。 注：圖中度數(shù)僅供參考，因為同一關節(jié)主動活動與被動活動的活動度是不同的，正常時被動大于主動，骨關節(jié)損傷以檢查被動活動為主，神經(jīng)損傷以檢查主動活動為主，檢查結果應注明。單側損傷必須檢查健側，并以健側檢查結果為正常參考值，雙側均損傷一般引用參考值的平均值/上限。 A.2 成年人各部位體表面積(%)的估計 A.3 兒童各部位體表面積(%)的估計 A.4 全身神經(jīng)感覺分布圖 A.5 上肢神經(jīng)運動分布圖 A.6 下肢神經(jīng)運動分布圖 A.7 肌肉（肌力）檢查方法見表 2 表2肌肉（肌力）檢查方法 受檢肌肉 上肢： 1.三角肌 2.肱二頭肌、肱肌、喙肱肌 3.肱三頭肌 4.旋后肌 5.旋前圓肌、旋前方肌 6.指總伸肌 7.尺側腕伸肌 8.拇長展肌 9.拇長伸肌 10.拇短伸肌 11.橈側屈腕肌 12.尺側屈腕肌 13.掌長肌 14.指淺屈肌 15.拇長屈肌 16.指深屈肌 17.外展拇短肌 18.拇指對掌肌 19.拇短屈肌 20.拇收肌 21.外展小指肌 22.小指短屈肌 23.蚓狀肌、骨間肌 24.骨間背側肌 25.骨間掌側肌 26.肱橈肌 27.橈側伸腕長肌 28.尺側伸腕肌 29.拇長展肌 30.拇短伸肌 31.拇長伸肌 傷員動作 上肢由 15°外展至 90° 前臂在旋后位下，作屈肘動作 屈肘，前臂置于旋后位，用力作伸肘動作 前臂置于旋前位作旋后動作 肘關節(jié)伸直，前臂置于旋后位，作前臂旋前動作 指掌關節(jié)置于伸直位，中及末節(jié)手指置于屈曲位，將 中及末節(jié)手指伸直 腕關節(jié)置于掌曲內(nèi)收位，腕關節(jié)作背伸動作 拇指置于內(nèi)收位，作拇指外展和稍伸直動作 拇指末節(jié)置于屈位，作拇指末節(jié)伸直動作 拇指近節(jié)置于屈曲位，伸直拇指近節(jié) 腕關節(jié)置于背伸外展位，作屈腕動作 腕關節(jié)置于伸腕內(nèi)收位，用力作屈腕動作 用力握拳和屈腕 2～5 指中節(jié)置于屈曲位，用力屈指 固定被檢拇指近節(jié)，用力屈拇指末節(jié) 手指置于伸直位，檢查者固定被檢手指中節(jié)，囑傷員 屈曲手指末節(jié) 拇指作外展動作 拇指和小指作對掌動作 用力屈曲拇指近節(jié) 作拇指內(nèi)收動作 手指置于伸直位，小指用力外展 1～4 指置于伸直位，用力屈曲小指的指掌關節(jié) 1～4 指置于伸直位，用力屈曲指掌關節(jié) 以中指為中心，用力將 2、4、5 指分開 2～4 指置于分開位置，向中指并攏 前臂置于中立位與旋后位之間，將前臂向前（掌側） 旋并屈肘 腕關節(jié)置于屈腕外展位，用力作腕背伸動作 腕關節(jié)置于屈腕內(nèi)收位，用力作腕背伸動作 作拇指外展并稍伸直動作 用力伸直拇指近節(jié) 用力伸直拇指末節(jié) 下肢： 32.股內(nèi)收長肌、內(nèi)收大肌 33.股薄肌 34.髂腰肌 35.縫匠肌 36.股四頭肌 37.梨狀肌、閉孔肌、孖肌、股方肌 38.臀中肌 39.闊筋膜張肌 40.臀大肌 41.半腱肌、半膜肌、股二頭肌 42.腓腸肌 43.比目魚肌 44.脛后肌 45.趾長屈肌 46.拇長屈肌 47.趾短屈肌 48.拇短屈肌 49.拇展肌 50.跖方肌、小趾展肌、小指短屈肌 51.拇收肌 52.腓骨長肌 53.腓骨短肌 54.脛前肌 55.趾長伸肌 56.拇長伸肌 傷員動作 仰臥位，雙下肢伸直，用力作夾腿動作 用力將大腿內(nèi)收，小腿屈曲及內(nèi)旋 取坐位，膝關節(jié)屈曲，作屈髖動作（大腿向上抬） 取坐位，膝關節(jié)半屈，用力將大腿外旋 取坐位，膝關節(jié)屈曲，用力伸直膝關節(jié) 取仰臥位，下肢伸直（髖、膝關節(jié)處于伸直位）用力 將下肢作外旋動作 取側臥位，下肢伸直內(nèi)旋，大腿用力作外展動作 取俯臥位，膝關節(jié)屈曲，作小腿向外移動動作 取俯臥位，小腿彎曲，用力后伸大腿（離開床面） 取仰臥位，髖及膝關節(jié)均置于 90°屈曲位，用力作屈 膝動作 取仰臥位，膝關節(jié)伸直，作踝關節(jié)跖屈動作 取俯臥位，膝關節(jié)屈曲 90°，足作跖屈動作 取仰臥位，足作跖屈和內(nèi)收動作（檢查醫(yī)生可在足舟 狀骨結節(jié)后下方觸摸脛后肌肌腱的張力） 取仰臥位并將近側趾節(jié)伸直，用力屈曲 2～4 趾末節(jié) 取仰臥位，拇跖關節(jié)伸直，用力屈曲拇指末節(jié) 取仰臥位，2～5 趾的跖趾關節(jié)固定于伸直位，用力屈 曲 2～5 趾近側趾間關節(jié) 取仰臥位，拇趾趾間關節(jié)保持伸直位，屈曲拇趾跖趾 關節(jié) 用力將拇趾與第二趾分開 用力作小趾外展動作 將拇趾向第二趾靠攏 用力作足跖屈和外翻外展動作 用力作足背伸和外展動作 用力作足背伸和內(nèi)收內(nèi)旋動作 用力伸直 2～5 趾末節(jié) 用力作拇趾背伸動作 參考文獻 1.吳孟超,吳在德.黃家駟外科學.2008.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社 2.吳在德,吳肇漢.外科學.第6版.2003.北京：人民衛(wèi)生出版社 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