中醫(yī) ▎附子應(yīng)用小探

qaz9018 2016-01-14

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關(guān)于附子的應(yīng)用，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有記載。書中載，“附子，味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣；溫中；金創(chuàng)；破癥堅、積聚血瘕；拘攣膝痛不能行步。”主要具有散風(fēng)寒濕，行血止痛之功?，F(xiàn)代附子在臨床上主要用于回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛。習(xí)語有“最熱莫過附子”之言，且其有毒性，臨床應(yīng)用需注意。

歷代醫(yī)家應(yīng)用附子簡介

張仲景在《傷寒論》中對附子的應(yīng)用可謂爐火純青，書中總共有113方，用附子者竟有20余首。如桂枝加附子湯、桂枝去白芍加附子湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、附子瀉心湯、芍藥甘草附子湯等。

《傷寒論》曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！碧崾救舨〖移剿鼐裎?、面帶倦容、畏寒怕冷、喜靜嗜睡、面色晦暗或面白無華、口干不欲飲或喜熱飲、汗出四肢欠溫、小便色清、舌淡嫩胖、苔潤或水滑、脈弱或尺脈沉細(xì)。只要查見此舌脈，但見一兩癥，皆可使用附子。其中最關(guān)鍵的藥證當(dāng)是尺脈沉弱。對此證，或配干姜回陽救逆，或配茯苓、白術(shù)、甘草、人參等溫脾陽滲水濕，或配桂枝、黃芪、吳茱萸等溫通肝經(jīng)或溫補(bǔ)肺氣，或配熟地等溫腎滋補(bǔ)之藥。

徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中解說謂：“附子味辛溫，主寒邪逆在上焦，除中焦之寒，血肉得暖而合。治寒氣凝結(jié)，血滯于中，得熱乃行也。寒濕萎痹，拘攣，膝痛不能行步，此乃寒邪在下焦筋骨間者。凡有毒之藥，性寒者少，性熱者多。寒性和緩，熱性峻速，入于氣血之中，剛暴駁烈，性發(fā)不支，臟腑嬌嫩之物，豈能無害，故須審慎用之。但熱之有毒，速而易見；而寒之有毒者，緩而難察，尤所當(dāng)慎也?！?/section>

黃元御曰：“附子味辛、咸、苦、溫，入足太陰脾、足少陰腎經(jīng)。暖水燥土，瀉濕除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根，治手足厥冷，開臟腑陰滯，定腰腹之疼痛，舒踝膝之拘攣，通經(jīng)脈之寒瘀，消疝瘕之冷結(jié)，降濁陰逆上，能回噦噫，提清陽下陷，善止脹滿?！?/section>

汪昂在《本草備要》中載，附子“辛甘，有毒，大熱純陽。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰，引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達(dá)下焦，以祛在里之寒濕。治三陰傷寒、中寒中風(fēng)，氣厥痰厥，咳逆，嘔噦，噎膈，脾泄，冷痢寒瀉，霍亂轉(zhuǎn)筋，拘攣風(fēng)痹，癥瘕積聚，督脈為病脊強(qiáng)而厥，小兒慢驚，痘瘡灰白，癰疽不斂，一切沉寒痼冷之癥。助陽退陰，殺邪避鬼，通經(jīng)墮胎?！睂Ω阶拥恼撌隹芍^至詳。可謂一身上下，若善于運用，附子無處不達(dá)。

附子在心衰等疾病中的應(yīng)用

后世的“火神派”對于附子的應(yīng)用，在張仲景及前人的基礎(chǔ)上，又有大的發(fā)展。對于附子方的應(yīng)用深度和廣度進(jìn)行了空前的挖掘和探索，也算是登峰造極。民國名醫(yī)章次公認(rèn)為“附子具有強(qiáng)心之功。附子可令衰竭之心臟恢復(fù)血液循環(huán)，肢厥膚冷者，亦因之而除矣。蓋心臟衰弱時，血行緩慢，下肢每多水腫，服附子后，心臟恢復(fù)收縮擴(kuò)張之運動，血液循環(huán)得以如舊，則下肢血管滲出之液體，以之消失，而水腫乃愈。附子可振起心臟沉衰之能，刺激興奮大腦、腸道之血管神經(jīng)功能。急性病宜生用，痼疾宜熟附……”又將中藥的研究推向了一個高度。經(jīng)過了將近兩千年的應(yīng)用，中醫(yī)人對附子的功效基本上有了相對透徹的了解。

振心衰之崛起，真武湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯等皆可師法。若黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、防己、葶藶子、大棗、益母草、澤蘭、牛膝、仙鶴草、丹參等，是為臨證心腎陽虛、水濕內(nèi)停之心衰效方，臨證應(yīng)用，每收捷效。

上述所論是附子最常用的配伍。若將附子靈活運用，則范圍大大擴(kuò)大。如風(fēng)濕痹痛，風(fēng)寒濕證可佐入，寒性腹痛、虛寒腹瀉、泌尿系結(jié)石可用，慢性腎炎、慢性盆腔炎、慢性闌尾炎等等皆可運用，不能被西醫(yī)的“炎”字困擾，而忘了中醫(yī)走了幾千年的老路——辨證論治。

若善用附子者，更可用于熱性疾病的治療中，用以反佐或去性存用。如與清熱解毒、豁痰寬胸、活血化瘀、痛痹瀉濁小劑量配用，附子不僅無不良反應(yīng)，更可協(xié)助驅(qū)邪，增強(qiáng)療效。仲景“薏苡附子敗醬散”示我們以法。我們當(dāng)廣用之、活用之。

附子的用量及佐制毒性的配伍

臨證用附子，急用可用生附子。但臨證多用炮附子，療效也不錯。對于其劑量的運用，3～6 g作為起始量，或者配伍于熱性卻可用附子的疾病當(dāng)中。關(guān)于附子先煎的問題，若用9～15 g，先煎半小時即可；15～30 g，先煎1 h；＞30 g先煎＞2 h，煎至不麻口則毒性全無。若得效，守方久服即可，不可貪功，猛然增量。

對于附子毒性的用藥佐制或解毒問題，四逆湯中炙甘草的運用是一法，其可甘而緩之。如嫌不夠，可用龍骨、牡蠣、磁石等鎮(zhèn)而潛之，令陽氣秘藏。尚不夠，可用麥冬、山萸肉、五味子、生地黃等滋膩之藥，“添燈油”而藏火。若不夠，還可用黃連、黃芩、大黃等苦寒之品監(jiān)制。再不放心，還可添綠豆、防風(fēng)、蜂蜜等解毒之品護(hù)航用之。如此運用，對于附子的毒性問題，何懼之有？當(dāng)然臨床上，附子的運用，還是以辨證論治為前提。在此前提下，用量逐漸遞增為善，不必求其速效，尤其是慢性病，幾年或幾十年形成的病理改變，若想要運用中藥將其病理改變逆轉(zhuǎn)，絕非三五天湯藥口服之所能。抓準(zhǔn)病機(jī)、靶點用方用藥，緩緩地消散有形之邪是完全有可能的。其他方藥的運用亦同如此。

附子中毒癥狀的發(fā)現(xiàn)及處理

附子中毒的癥狀表現(xiàn)為口唇、舌及肢體麻木，胸悶，呼吸困難，頭暈，心慌，咽喉、食管、胃脘部燒灼感，惡心嘔吐。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心律失常、昏迷，甚至死亡。按出現(xiàn)早晚而論，最早多為唇舌、肢體麻木，言語不利，當(dāng)此之時可速用淘米水一大碗、60 g甘草煎水內(nèi)服解毒，一般可迅速緩解癥狀。繼而血壓降低、心慌胸悶、惡心嘔吐、煩躁不安、瞳孔縮小、脈結(jié)代。嚴(yán)重者可引起各種心律失常甚至引發(fā)心臟停搏、呼吸中樞麻痹而死亡?？捎弥烁什?0 g，蜂蜜150 g，黑小豆30 g，防風(fēng)30 g，生大黃30 g煎湯送服綠豆粉30 g，一般可在40 min內(nèi)緩解。若不行，急當(dāng)配合西藥搶救。醫(yī)者，病家性命之所托。臨證必須心細(xì)，切不可粗心大意。

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