流感是主要在冬季流行的呼吸系統(tǒng)病毒感染性疾病，一般數(shù)日至1周便趨好轉(zhuǎn)。但老年人和患有基礎(chǔ)疾病的高危人群患流感后，因肺炎及心衰等合并癥而死亡的病例不在少數(shù)。歷史上發(fā)生的1918 -1919年的“西班牙流感”及1957年的“亞洲流感”都記載了大量死亡病例，死因多為急性進展性肺炎。

本次首先在墨西哥和美國等發(fā)生疫情的甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，其病原體是一種新型的甲型H1N1流感病毒，與以往或目前的季節(jié)性流感病毒不同，該病毒毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。人群對甲型H1N1流感病毒普遍易感，并可以人傳染人，人感染甲流后的早期癥狀與普通流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。

流感本身不可怕，可怕的是流感并發(fā)癥。流感病毒進入人體后會釋放毒素，對身體抵抗力較弱的人群的體內(nèi)器官造成器質(zhì)性的損害，并引起肺炎等多種繼發(fā)性感染。我國的有關(guān)調(diào)查顯示，約1/4健康兒童的鼻咽部攜帶肺炎球菌，這些兒童在健康的情況下不會致病，但一旦流感病毒侵入呼吸道后，破壞感染者呼吸道的上皮細胞，使得肺炎球菌乘虛而入，從而引起肺炎等一系列疾病。她說，據(jù)美國一項病例對照研究顯示，流感使兒童繼發(fā)嚴(yán)重肺炎球菌肺炎包括膿胸、肺膿腫等的風(fēng)險增加了將近3倍。

因此，現(xiàn)在討論一下流感的合并癥中最重要的肺炎發(fā)病率及臨床表現(xiàn)。

一、流感病毒性肺炎的發(fā)病率

   流感最常見的并發(fā)癥是肺炎，其他還有肌肉炎、心肌炎、心包膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，而流感繼發(fā)肺炎球菌肺炎是其中最嚴(yán)重的一種，流感繼發(fā)肺炎球菌肺炎是重要的流感致死原因。其中歐美的數(shù)據(jù)是：A型流感流行時合并率為5%一38%, B型不到10%。而Piedra等的研究表明，B型流感的肺炎合并率為1.4%－6%，并因年齡不同存在一定差異,5歲以下的兒童肺炎合并率最高。報告者不同，合并率也不同的主要原因可能是調(diào)查的年份、對象及方法有所差異。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，造成上世紀(jì)初歐洲死亡5000萬人的1918年流感大流行中，絕大部分死亡病例源自流感病毒感染后繼發(fā)的細菌性肺炎。1957年美國流感大流行期間，美國各種呼吸道疾病特別是肺炎造成的住院和死亡數(shù)量均顯著增加。美國的相關(guān)統(tǒng)計表明，在流感流行季節(jié)中，約50%的死亡病例死于肺炎，其中絕大部分是肺炎球菌造成的。流感還會造成被感染者免疫系統(tǒng)無法有效運作；一旦肺炎球菌侵入血流，則可能造成菌血癥、敗血癥等一系列更嚴(yán)重疾病，可引發(fā)呼吸衰竭，心肌受損乃至死亡等嚴(yán)重后果。

對1918年流感大流行死亡病例的研究證實，出現(xiàn)流感相關(guān)肺炎癥狀到死亡的時間，與20世紀(jì)20至30年代肺炎球菌肺炎從發(fā)病到死亡的時間一致，體現(xiàn)了肺炎球菌在流感相關(guān)性死亡中有著重要協(xié)同致死作用。其他研究也證實，在1918年流感大流行死于肺炎的患者中，約50%存在肺炎球菌菌血癥。

動物實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)鼻感染肺炎球菌后3至7天，動物實驗組所有小鼠死于肺炎；而對照組的存活率為90%至100%，動物實驗的數(shù)據(jù)體現(xiàn)了肺炎球菌和流感病毒存在協(xié)同致死作用。

2006至2007年，我國5歲以下住院肺炎兒童中分離279株肺炎球菌，藥敏試驗的結(jié)果顯示，與2000至2002年相比，肺炎球菌對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢菌素的不敏感率明顯增高。

出生24個月的嬰兒感染肺炎球菌風(fēng)險最高，其原因是其循環(huán)系統(tǒng)的肺炎球菌抗體還處于較低水平。鐮刀形紅細胞（貧血）病或者免疫的薄弱形勢，也大大增加了細菌傳染的風(fēng)險。兒童年齡越低感染風(fēng)險越大。

此外，當(dāng)病毒損害氣管、支氣管粘膜侵入下呼吸道后，也會出現(xiàn)急驟進展的病毒性肺炎，導(dǎo)致肺水腫、肺不張、肺出血，出現(xiàn)干咳，或有少量白粘痰，或痰中帶血，胸悶、氣促、呼吸困難，直至呼吸衰竭而死亡。

二、流感性肺炎的診斷

    流感多在冬季暴發(fā)流行，全身系統(tǒng)癥狀，如突發(fā)劇烈畏寒、發(fā)熱、頭痛、肌痛等，往往早于或同時于上呼吸道癥狀發(fā)生，此點可在臨床上與其他呼吸系統(tǒng)病毒感染的感冒相鑒別。流感多在1周內(nèi)自愈，一旦出現(xiàn)發(fā)病5－7日仍未退熱而呼吸系統(tǒng)癥狀明顯加重時，就要懷疑是否合并肺炎，此時必須行胸部X線或胸部CT等細查以確診。

    確診流感有必要直接或者問接證明感染流感病毒。最確切的方法是進行分離培養(yǎng)，但由于需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，故一般并不開展。近幾年來針對各種病原體的PCR法被用于診斷中，使流感病毒的檢查逐漸普及。血清診斷法雖不能直接證明病毒的存在，但因其簡便易行，在臨床中被廣泛采用。急性期及恢復(fù)期的

雙份血清抗體效價升高4倍以上時，即可確診。最近，各種“流感快速診斷試劑盒”投入使用，可以極為簡便的診斷流感肺炎。

        三、流感病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)

分析流感病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)，首先要明確流感病毒性肺炎是原發(fā)性病毒性肺炎，還是繼發(fā)于流感的細菌感染性肺炎。原發(fā)病毒性肺炎也稱為單純病毒性肺炎，閃電式流感病毒性肺炎，在“西班牙流感”及“亞洲流感”期問造成大量死亡病例。但是最近的流感流行期問，繼發(fā)性細菌性肺炎發(fā)生率增高，而原發(fā)性流感病毒性肺炎僅在病例報告中出現(xiàn)。

Louria等在1957/ 58年“亞洲流感”期間，對流感性肺炎的類型進行了詳細的分析。這一著名分析主要是針對紐約醫(yī)院中發(fā)生的流感伴下呼吸道感染及肺炎病例的臨床表現(xiàn)作前瞻性分析得到的。Louria等在論文中極其詳細地記載了33例臨床表現(xiàn)，并將伴流感的下呼吸道感染及肺炎分為4型。

1、細支氣管炎 

此類型進行X線拍片無異常所見，僅可診斷為細支氣管炎(bronchiolitis)。如果采用胸部CT檢查，則可見單純X攝影不可辨認(rèn)的細支氣管炎征象。該型疾病不僅利用胸部X線攝影難于確診，而目對患有慢性肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病的老年人來說極容易出現(xiàn)排痰困難，導(dǎo)致急性呼吸衰竭，因此必須十分注意。

2、繼發(fā)性細菌性肺炎

流感癥狀緩解后發(fā)生的細菌性肺炎，均被稱為繼發(fā)性細菌性肺炎。據(jù)Louria等論述，其重要的致病菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌。一般來

說，流感流行期間細菌性呼吸系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)生率相應(yīng)增高的原因之一是病毒感染后細菌對粘膜上皮細胞的粘附增殖變得更加容易。

        3、單純性病毒性肺炎

此類型為流感病毒自身活化增殖引起的單純性病毒性肺炎。臨床表現(xiàn)特點是高熱、全身乏力、肌痛持續(xù)3日以上，仍不緩解，同時出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，致全身癥狀加重。胸部X線及肺組織所見，多出現(xiàn)雙側(cè)線狀、網(wǎng)狀、毛玻璃樣陰影等間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)所見。肺組織活檢及病理解剖等組織學(xué)診斷方法可見廣泛的出血征象及肺泡腔內(nèi)透明膜形成。缺乏炎性細胞是其特征性所見，該型肺炎預(yù)后最差。

4、細菌病毒混合型肺炎

病原菌的存在明顯參與流感病毒的活化、增殖，為同時檢測出病毒及細菌的肺炎類型。臨床表現(xiàn)的特征是在流感病毒感染基礎(chǔ)上，病原菌增殖，癥狀惡化。據(jù)Louria等的報道，其主要病原菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌。

5、伴流感病毒感染的閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)  

Louria等的論述中雖不含此類型，但是除上述各病理類型之外，確實存在

流感病毒感染合并出現(xiàn)BOOP的病例。這里介紹一個病例，患者為38歲女性，使用“流感快速診斷試劑盒”診斷為流感病毒感染性疾病。其后因合并肺炎而入綜合醫(yī)院治療。胸部X線及胸部CT可見經(jīng)氣道分布的浸潤性陰影。各種抗生素治療均無效，肺部陰影呈惡化趨勢，且肌酶顯著升高。入院時實驗室檢查結(jié)果中呈現(xiàn)異常的是:WBC12900ul, Hb 13. 6 g/ dl, CRP 8. 71 mg/ dl, GOT582  U/1,  GPT  165U/1,  LDH  995U/1, ALP354U/1, CPI 23177U/1。診斷為流感病毒感染伴橫紋肌溶解(rhalxlomyolysis)及BOOP，給與激素沖擊療法后陰影迅速消退。本病例雖無組織學(xué)檢查結(jié)果，但根據(jù)抗生素治療無效及影像學(xué)所見，激素治療顯效可考慮為流感病毒感染伴BOOP。文獻中也有相同報告。該類型病例考慮可能是以流感病毒感染為契機出現(xiàn)生物體的過度反應(yīng)，因此應(yīng)該考慮使用類固醇制劑治療。

        四、近年出現(xiàn)的流感病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)及合并感染的細菌種類

        流感病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)因時代不同而存在一定的差異。Oliveir等對1999 －2000年度治療的17例流感病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)進行了總結(jié)報告指出，患有各種基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生流感病毒性肺炎時，無論使用何種抗病毒類藥物，死亡率都高達29%。檢出的病原菌種類，多為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。

而本文根據(jù)過去對流感病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)作的說明可知合并細菌性肺炎的重要病原菌是肺炎球菌和金黃色葡萄球菌。

       五、關(guān)于流感病毒性肺炎的治療

       流感病毒性肺炎的治療無疑是要使用抗病毒藥物，合并細菌感染時必須并用抗菌藥物。易合并細菌感染的原因可能是流感病毒損傷氣道上皮細胞，使細菌易與粘膜上皮細胞吸附及增殖。

        何種病例應(yīng)聯(lián)合使用抗生素?據(jù)亞洲流感暴發(fā)期問的相關(guān)報告可知合并肺炎的患者多同時患有心臟疾病(心臟瓣膜病心肌梗塞等)、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。因此對于存在上述危險因素的患者必并用抗生素。另外，流感病毒性感染性疾病合并發(fā)生肺炎的主要病原菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌。因此選擇抗生素時，要盡量選擇對上述三種細菌均有效的藥物。過去，青霉素類及大環(huán)內(nèi)醋類抗生素對上述三種細菌均有效。但近年來日本耐青霉素肺炎球菌(約60%為耐藥菌)及耐大環(huán)內(nèi)醋類肺炎球菌(約80%為耐藥菌)的比例急速攀升。目前有效的抗生素是新哇諾酮類及頭抱類抗生素。新哇諾酮類抗生素中對肺炎球菌具有較強抗菌作用的“呼吸哇諾酮( respiratory quinolone) '(指司巴樂(spares)，可樂必妥( cravit)，多氟陡酸(ozex)及加替沙星( gatiflox acin)唯糖尿病患者不能使用)。司巴樂的副作用主要為高發(fā)光過敏，所以從安全性方面推薦使用其他三種藥物。而頭抱類中主要推薦使用頭抱氨芐( oracef)、頭抱替安(pans-porin)、搏拿(banan)、頭抱地尼(Cefdinir)、美愛克(cefditoren pivoxil片劑，M eiact)及頭抱卡品(flomox)等。

附表 流感性肺炎的分型及特征