14種不同高血壓情況的用藥選擇

laoyao001 2016-01-13

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前言：昨天咱們的文章《WHO推薦母親和兒童首選藥物》中提到5歲以下的兒童可以使用慶大霉素和普魯卡因青霉素，有讀者反饋這TM扯淡吧，這兩個藥根本不能用在兒童身上。這個……不知道WHO為什么會這么做，只好請大家臨床慎重選擇其他藥物。

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1.老年收縮期高血壓——首選長效鈣拮抗劑CCB其次為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或利尿劑。

解釋：由于老年人腦循環(huán)和其他循環(huán)系統(tǒng)需要在較高循環(huán)壓力的情況下維持正常，需要數(shù)天才能適應對降壓的自身調(diào)節(jié)，因此不能快速降壓。CCB可以有效降低血壓并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，可選用中長效CCB，避免速效膠囊。

β受體阻滯劑不適合用于一線，因為其降壓療效和減少并發(fā)癥的發(fā)生程度作用較差，且可減少心輸出量，增加外周血管阻力，可與利尿劑合用，更適用于年輕高血壓患者。

2. 高血壓伴左室肥厚——血流動力學因素(容量和壓力負荷)和神經(jīng)體液因素(腎上腺素，血管緊張素Ⅱ)治療，首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)加利尿劑，限鹽，減輕體重。

3. 高血壓伴冠心病或心肌梗死——首選β阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑。

解釋：避免降壓過快引起反射性心動過速，心肌梗死應選擇無內(nèi)在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。

4. 高血壓伴心力衰竭——首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)加螺內(nèi)酯類利尿劑。不宜用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑(重度心力衰竭時)。

解釋：心衰需要大量迅速利尿，降低心臟容量負荷，緩解肺淤血，因此使用短效利尿劑。至于ACEI的話，RAAS系統(tǒng)激活，使血管收縮，心肌正性肌力作用增強，促交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，促醛固酮和血管加壓素分泌增加，促腎上腺產(chǎn)生去氧皮質酮，促緩激肽釋放降解，使潴鈉排鉀，水、鈉潴留，使心肌肥厚伴心肌細胞凋亡，血管收縮，循環(huán)血容量增加從而加重心衰。ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前后負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。

5. 高血壓合并糖尿病——首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，α受體阻滯劑?？筛纳浦愃胶鸵葝u素敏感性。也可用鈣拮抗劑，不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

解釋：ACEI對高血壓合并早期糖尿病的患者的腎臟有保護作用。

6. 高血壓合并高脂血癥——首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉?？捎?span>α受體阻滯劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，或選用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑等。不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

7. 高血壓合并腎臟病變——可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI。如內(nèi)生肌酐清除率<30ml>分鐘，不用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。

解釋：ACEI對于雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用，它可以造成外周血管擴張，從而起到降低外周阻力的作用，可能導致腎血流灌注不足，造成腎功能損傷。

8. 高血壓伴痛風高尿酸血癥——可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，不用利尿劑。

解釋：個人覺得存在痛風高尿酸血癥時，已存在腎臟損傷，如果使用利尿劑的話，會加重腎臟負荷，從而加重腎損傷。

9. 高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫——可選鈣拮抗劑，不宜用β或α受體阻滯劑。

解釋：支氣管平滑肌上存在β受體，β-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，因此有氣道功能損傷的患者禁用。

10. 高血壓伴精神抑郁癥——可選鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，不宜用利血平，降壓靈或甲基多巴。

11.高血壓伴消化性潰瘍——可選用可樂定，不宜用利血平，降壓靈，兩者能促進胃酸分泌，加重潰瘍。

12.高血壓伴腦血管病——急性缺血性腦卒中不宜降壓太低，出血性腦卒中應緊急降壓。腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥。病情穩(wěn)定時選用尼莫地平。