患者14歲女性，發(fā)現(xiàn)背部畸形2年，最近1年進(jìn)行性加重。月經(jīng)初潮1年，沒有訴明顯背痛。外觀檢查骨盆水平，左肩高。神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。BMI=34.5/(1.46)2=16.2，肺功能FVC=75%;FEV1=65%。

X線片測量主胸彎90°，Bending之后為65°，柔韌性28%，上胸彎50°，Bending之后33°，柔韌性為34%。矢狀面胸椎后凸和腰椎前凸均增大。MRI檢查(-)。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)的診斷必須遵循“先分類后分型”的原則，首先通過詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，以及一些必要的影像學(xué)檢查，排除了先天性，神經(jīng)肌肉型，神經(jīng)纖維瘤病，間葉組織疾病等其它因素引起的脊柱側(cè)凸以后，才能分類為AIS。AIS在觀察和保守治療期間是沒有必要進(jìn)行Lenke分型的，只有確定需要手術(shù)治療的AIS，才通過Lenke分型來指導(dǎo)手術(shù)決策。

Lenke分型的核心基于兩條：(1)假定骨盆水平，如果存在下肢不等長或者骨盆傾斜，拍攝X光片時(shí)需要將下肢墊水平;(2)定義結(jié)構(gòu)性彎，冠狀面Bending殘余角度超過25°或者矢狀面后凸大于20°，即認(rèn)定為結(jié)構(gòu)性彎。通過對(duì)上胸彎、主胸彎和(胸)腰彎是否結(jié)構(gòu)性的判斷，腰彎偏移的修正和矢狀面后凸的評(píng)價(jià)，將AIS共分為6型42個(gè)亞型。本例患者上胸彎和主胸彎均為結(jié)構(gòu)性，腰彎修正為A，矢狀面后凸超過40°，故完整的診斷應(yīng)該是：AIS Lenke 2A+。

鄭召民(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)：

這例患者的主胸彎Cobb角度正好90°，柔韌性28%，根據(jù)Paul Sponseller 2008年提出的重度僵硬型脊柱畸形的定義(Cobb角度>90°,柔韌性<>

海涌(首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院)：

在我們科室這樣的畸形入院以后會(huì)給予枕頜帶+雙下肢皮牽引，牽引重量逐漸增加到體重的1/6。從我們過去幾年的經(jīng)驗(yàn)來看，這樣的牽引是安全的，我們沒有遇到過顱神經(jīng)損傷等牽引并發(fā)癥。有一些孩子情況較差無法耐受，就改為間斷的大重量牽引，同樣能達(dá)到很好的松解效果?？偟膩碚f，前路松解增加了創(chuàng)傷，影響肺功能，牽引技術(shù)普及以后，這樣的畸形已經(jīng)不再需要前路松解。固定節(jié)段選擇上方建議為T2，下方建議到L2較穩(wěn)妥。

呂國華(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)：

與先天性/結(jié)核性病變引起的角狀畸形不同，AIS引起的嚴(yán)重畸形通常都是圓弧狀的側(cè)后凸，如果不進(jìn)行上下節(jié)段的廣泛松解，單純進(jìn)行頂椎區(qū)域的PSO或者VCR，是不會(huì)獲得良好矯形效果的。這樣的畸形首先要進(jìn)行廣泛的后路松解，多個(gè)小關(guān)節(jié)的切除Ponté截骨，使畸形在整個(gè)弧度范圍內(nèi)得到逐步矯正。PSO或者VCR對(duì)于此例患者并不適合，從Bending像來看主胸彎具有一定柔韌性，一期后路內(nèi)固定加多節(jié)段Ponté截骨可以獲得滿意矯正。

王冰(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)：

該病例診斷為AIS Lenke2A+型，上胸彎為結(jié)構(gòu)性，并且從術(shù)前的外觀像來看已經(jīng)有左肩抬高，上方固定節(jié)段選擇T2，術(shù)中通過左側(cè)T2-5之間的壓縮操作來降低左肩。下方L2為第一個(gè)椎弓根觸碰到骶骨正中垂線(CSVL)的椎體，L1為第一個(gè)“邊角”觸碰到CSVL的椎體。下固定椎選擇L2是最穩(wěn)妥的，選擇L1有一定的Adding-on風(fēng)險(xiǎn)。所幸該例患者月經(jīng)初潮后有1年，Risser征達(dá)到Ⅳ級(jí)，已經(jīng)過了生長發(fā)育的快速生長高峰，相對(duì)降低了Adding-on的風(fēng)險(xiǎn)，使選擇L1為下固定椎成為可行。

鄭召民(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)：

實(shí)際上從臨床意義來講下固定椎選擇到L1或者L2并沒有太多區(qū)別，這與下固定椎選擇L2，L3還是L4的爭論是不一樣的。如果下固定椎在L2，L3，L4之間選擇需要非常慎重，因?yàn)楣潭ㄗ翟酵聦?duì)患者生活影響越大，而固定在L1還是L2對(duì)患者生活的影響是不明顯的，因此穩(wěn)妥來說選擇L2為下固定椎更合適。

結(jié)果匯報(bào)(王孝賓中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)：

我們的方案是一期后路手術(shù)，T2-L1椎弓根螺釘固定矯形，根據(jù)術(shù)中情況選擇截骨方式，初步想法是不需要做VCR截骨。從術(shù)中麻醉以后，軟組織廣泛松解置釘以后分別拍攝的脊柱全長片可以看到，主胸彎明顯矯正了很多，這個(gè)時(shí)候輔以頂椎區(qū)域5個(gè)節(jié)段的Ponté截骨，完美的矯正了畸形，術(shù)后患者的身高增加了10公分。