作者：朱恒鵬 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度自1998年建立以來(lái)，近20年中，始終采用退休人員不繳費(fèi)、在職人員繳費(fèi)“養(yǎng)老”的籌資模式。隨著社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)變遷，撫養(yǎng)比壓力日趨加大，這一做法終將無(wú)以為繼。

2015年11月中共十八屆五中全會(huì)公布“十三五”規(guī)劃建議，財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉近日也在《求是》雜志發(fā)表文章，均提及，要研究制定退休人員繳納職工醫(yī)保的新政策。如能成行，我國(guó)醫(yī)保籌資體制將迎來(lái)新的轉(zhuǎn)型，代際間社會(huì)資源配置將走向更加公平，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有望更加平穩(wěn)。

退休人員不繳費(fèi)，本就是國(guó)際上社保體系中少有的做法。社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)是保險(xiǎn)，國(guó)民承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，享受保障權(quán)利。此前我國(guó)對(duì)于此的特殊政策，有我們的歷史原因，時(shí)逢國(guó)企改革等歷史浪潮，需要通過(guò)退休人員不繳費(fèi)等方式減輕當(dāng)時(shí)建立現(xiàn)代社保體系的改革壓力，同時(shí)也減輕那一批退休人員在面臨企業(yè)破產(chǎn)、重組之外的生活壓力。繳費(fèi)壓力更多為在職的年輕人群乃至大中小型企業(yè)承擔(dān)，這一政策一實(shí)施就是近20年。

這20年我國(guó)迎來(lái)了經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、社會(huì)的繁榮變遷，這都建立在年輕一代努力耕耘、為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值、增加福利的基礎(chǔ)之上。然而，人口結(jié)構(gòu)也在20年間發(fā)生了巨大變化，剛剛放開(kāi)的“二孩”政策也難以拉高已經(jīng)急速走低的生育意愿，年輕一代繼續(xù)為退休人員“托底”，負(fù)擔(dān)日趨沉重，矛盾日趨激烈。

官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年底，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保28296萬(wàn)人，其中退休人員7255萬(wàn)人，在職退休比為2.9:1，這意味著不到3個(gè)在職職工就要供養(yǎng)1個(gè)退休老人。而健康水平的提高、人均壽命的增長(zhǎng)，都使得老年群體的醫(yī)療費(fèi)用日趨攀升。2012年6月，時(shí)任人社部副部長(zhǎng)的胡曉義在一次公開(kāi)講話中指出，老齡化已經(jīng)成為中國(guó)醫(yī)?；鸬淖畲髩毫Γ?4.9%的退休人員占用了59.9%的醫(yī)保資源，形成巨大隱患。

至三年之后的今天，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金赤字危機(jī)已迫在眉睫，基金增收壓力更加嚴(yán)峻。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金雖然有一定結(jié)余，但40%的結(jié)余集中在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份，其他省份大部分處于赤字邊緣，地區(qū)之間“貧富差距”嚴(yán)重。截至2014年，我國(guó)已有185個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，一些地區(qū)退休職工的住院率達(dá)到50%以上，即一年中每?jī)擅诵萋毠ぞ陀幸幻l(fā)生住院費(fèi)用。

如果將這部分仍在不斷增長(zhǎng)的壓力轉(zhuǎn)嫁到企業(yè)和年輕的在職人群身上，顯然難以負(fù)荷。而經(jīng)濟(jì)發(fā)展還在面臨“新常態(tài)”，增速放緩，企業(yè)出于降低成本的考慮必然減少用工需求，欠繳、斷保、選擇性參保現(xiàn)象日益突出。以西寧市為例，甚至出現(xiàn)了1.4萬(wàn)名職工轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，顯現(xiàn)出對(duì)社會(huì)醫(yī)保體系的巨大沖擊。

而退休人員還在快速增加，退休人員帶來(lái)的費(fèi)用壓力也在快速增加。據(jù)陜西省寶雞市測(cè)算，每增加一名退休人員統(tǒng)籌基金將減少收入2200元。該市2014年新增退休人員9743人，僅此一項(xiàng)統(tǒng)籌基金一年減少收入2000萬(wàn)元。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，面對(duì)這樣的基金壓力，首當(dāng)其沖承擔(dān)責(zé)任的應(yīng)該是政府也就是財(cái)政資金。然而，醫(yī)?；鹗潜ｋU(xiǎn)而非福利，財(cái)政資金為醫(yī)?；馃o(wú)限兜底，這種做法在國(guó)際上也絕無(wú)僅有。幾個(gè)具有代表性的實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家、地區(qū)中，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)，都還沒(méi)有財(cái)政資金對(duì)有正式工作、穩(wěn)定收入的人群進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)貼。以德國(guó)為例，德國(guó)一度規(guī)定退休人員免于繳費(fèi)，但醫(yī)?；鸷芸觳豢爸刎?fù)，后改為以養(yǎng)老保險(xiǎn)金為基數(shù)，費(fèi)用一半由老年人負(fù)擔(dān)，一半從養(yǎng)老保險(xiǎn)金中扣除，這也是全世界較為普遍的做法。

換句話說(shuō)，帶有保險(xiǎn)本質(zhì)的醫(yī)保基金，必然要求參保人繳費(fèi)來(lái)承擔(dān)義務(wù)，享受權(quán)利。這筆錢只能從參保人中來(lái)，如果退休職工不繳費(fèi)，則壓力將全部由在職人群承擔(dān)。即便強(qiáng)令財(cái)政資金擔(dān)下這份責(zé)任，也不過(guò)是增加全民的稅收負(fù)擔(dān)，“羊毛出在羊身上”。

另外，現(xiàn)在退休人員的情況也與職工醫(yī)保建立伊始有很大不同。在當(dāng)時(shí)，國(guó)企改革浪潮中的退休職工，還可以視作彼時(shí)的“弱勢(shì)群體”，但時(shí)至今日，2005年到2015年間國(guó)家連續(xù)十一年上調(diào)企業(yè)退休人員養(yǎng)老金，平均年增幅達(dá)到10%左右，養(yǎng)老金絕對(duì)水平已從2005年的月人均710元左右提高到2015年的2300元左右，不少地區(qū)的退休人員工資甚至高于在職職工。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立時(shí)間尚短，自1999年至今不過(guò)16年，存在大批繳費(fèi)時(shí)間很短但已退休的人員，退休人員的繳費(fèi)年限只需達(dá)15-25年就可退休后不繳費(fèi)、終身享受醫(yī)保待遇，繳費(fèi)根本無(wú)法彌補(bǔ)其醫(yī)保支出，失去社保權(quán)利義務(wù)相對(duì)等的公平本質(zhì)。

因此，沒(méi)有道理再讓年輕人群、社會(huì)企業(yè)戴著鐐銬沉重前行。以上海為例，2014年上海城職保人均籌資額為4700余元，假如退休人員加入分?jǐn)傎M(fèi)用，人均籌資額則有望下降至3300元以下。當(dāng)然，退休職工的繳費(fèi)規(guī)則還需進(jìn)一步精算設(shè)計(jì)，但至少，退休職工繳費(fèi)將使社會(huì)整體負(fù)擔(dān)減輕，毋庸置疑。

社會(huì)醫(yī)保體系是全民共有，任何相關(guān)政策的調(diào)整，都應(yīng)經(jīng)過(guò)充分的討論、理性的思考，而不是盲目批駁。此前連續(xù)十年提高養(yǎng)老金，很多人只看到政府“發(fā)福利”，卻未必看到背后企業(yè)和年輕人的勞動(dòng)貢獻(xiàn)、交稅貢獻(xiàn)；今天，我們討論退休人員繳費(fèi)重啟，同樣有很多人怨聲連連，卻也沒(méi)看到企業(yè)和年輕人可以減輕的沉重負(fù)擔(dān)。老人家家有，在外拼搏的年輕人，家家也都有，也會(huì)有。

當(dāng)然，減輕醫(yī)保基金壓力，重啟退休人員繳費(fèi)只是基金“開(kāi)源”的重要手段之一，“節(jié)流”即控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，也是政府不可忽視的重任。2014年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)35312億元，是醫(yī)改啟動(dòng)前（2008年）的2.4倍。因此，這需要醫(yī)療衛(wèi)生體制更為深刻的改革、大膽的突破，不能讓基金增加的籌資，最終用于更大的浪費(fèi)，這方為社會(huì)醫(yī)保制度更公平、更可持續(xù)的建設(shè)之道