體外膜氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)是體外肺輔助(extracorporeal lung assist，ECLA)技術(shù)中的一種，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得以充分休息，從而為原發(fā)病的治療爭取時間。雖然ECMO在發(fā)達(dá)國家已成為一項床旁可及的生命支持技術(shù)，但在國內(nèi)則起步較晚，前期主要應(yīng)用于心臟病領(lǐng)域，在呼吸衰竭領(lǐng)域的應(yīng)用則始于2009年新型甲型H1Nl在國內(nèi)的大流行，目前已有多家醫(yī)院已開始著手將ECMO應(yīng)用于重癥呼吸衰竭的救治，到目前為止，我們已開展ECMO治療呼吸衰竭近40例。筆者認(rèn)為，欲成功開展ECMO，在經(jīng)過一定數(shù)量的病例積累、熟練掌握其操作與管理之后，最重要的仍然是ECMO指征的把握，這需要特別明確ECMO的治療目標(biāo)，并全面考慮影響ECMO療效的多種因素。

一、ECMO的治療目標(biāo)

ECMO治療的基本目標(biāo)是提供相對于常規(guī)機(jī)械通氣更為有效和安全的通氣與氧合支持，從而為診斷和治療原發(fā)病爭取更多的時間。

1．挽救治療(rescue therapy)：對于常規(guī)呼吸支持手段不能維持足夠氧合與通氣需求的重癥呼吸衰竭，以ECMO可以獲得部分或完全的呼吸支持，使患者不至于因缺氧或CO2潴留而死亡。目前大多數(shù)ECMO患者屬于此類范疇。

2．早期干預(yù)：對于部分重癥患者，以常規(guī)呼吸支持可以維持相對穩(wěn)定的通氣與氧合，但需要較高的氣道壓及FiO2。為減少氣壓傷和高濃度氧的風(fēng)險，可早期給予ECMO。與需要挽救治療者相比，這類患者的病情相對輕，ECMO介入的時機(jī)相對較早。隨著ECMO技術(shù)的日益完善，將會有更多這類病例應(yīng)用ECMO。

3．過渡治療(bridge)：最常見于心肺移植患者，為等待供體而行ECMO。

二、綜合考慮影響ECMO療效的多種因素

在選擇ECMO患者時，應(yīng)基于上述ECMO的治療目標(biāo)，并綜合考慮影響ECMO療效的多種因素，反復(fù)權(quán)衡利弊。

1．疾病潛在可逆性：與常規(guī)機(jī)械通氣一樣，ECMO作為一種臟器支持治療手段，對原發(fā)病本身沒有直接治療作用。因此，在決定是否給患者行ECMO治療之前，應(yīng)綜合判斷原發(fā)病的潛在可逆性，同時應(yīng)綜合考慮所在單位及當(dāng)?shù)貙@種疾病的綜合診治能力。比如肺炎所致ARDS，由于肺炎的病原學(xué)十分復(fù)雜，如果所在單位或當(dāng)?shù)夭痪邆渫晟频牟≡瓕W(xué)檢測條件，要在有限的時間內(nèi)開展針對性治療是很難做到的。再如，如果不能開展肺移植，對于慢性終末期肺病[慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)、間質(zhì)性肺疾病、肺動脈高壓等]，如果貿(mào)然使用ECMO，患者一定不會有好的結(jié)果。

2．原發(fā)疾病病情的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況：應(yīng)對患者的呼吸衰竭嚴(yán)重程度進(jìn)行較為客觀的評估，如測定氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力、氣道壓力、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)等。如果患者病情確實很重，并有加重的趨勢，在優(yōu)化目前機(jī)械通氣治療的情況下仍不能維持滿意的通氣和(或)氧合，可考慮行ECMO。

3．合并癥與并發(fā)癥：如果在嚴(yán)重呼吸衰竭的基礎(chǔ)上再合并嚴(yán)重的合并癥(如高壓壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、出凝血功能障礙等)及并發(fā)癥(如多個臟器嚴(yán)重功能不全)，將會大大增加治療的難度，從而顯著降低ECMO的成功率，因此在入選患者時應(yīng)全面評估其病情。

4．社會-經(jīng)濟(jì)因素：ECMO的治療成本昂貴，并發(fā)癥較多，總體成功率受多種因素影響，因此需要患者家屬充分理解治療的意義、費用及整個過程的困難程度，取得其積極配合，方可最大限度地提高成功率，以避免半途而廢，或不必要的醫(yī)患糾紛。

5．禁忌證：如患者具有上述不利因素(原發(fā)病可逆性小，具有多種嚴(yán)重的合并癥與并發(fā)癥，存在嚴(yán)重影響ECMO持續(xù)治療的社會-經(jīng)濟(jì)因素)，應(yīng)視為相對禁忌證。此外，以下情況應(yīng)特別注意：(1)有應(yīng)用肝素的禁忌或相對禁忌：如嚴(yán)重凝血功能障礙，合并有近期顱內(nèi)出血等，對肝素過敏，具有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin．induced thrombopenia)等。(2)機(jī)械通氣時間01-2]：ECMO前機(jī)械通氣時間過長，表明ARDS的原發(fā)病處理較為困難，或者合并有嚴(yán)重氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染等并發(fā)癥，或具有很高的相關(guān)風(fēng)險。研究結(jié)果表明，ECMO前機(jī)械通氣時間越長，ECMO的成功率越低，患者病死率越高。一般認(rèn)為高通氣支持水平[峰壓>30 cm H20(1 cm H20=0．098 kPa)，Fi02>0.8]應(yīng)用>7 d的患者不宜行ECMO。(3)年齡.：往往作為一個獨立因素與ECMO的成功率及病死率相關(guān)。(4)肥胖：對于體重>1kg／cm或BMI>45 kg／m2的患者，目前的膜肺所提供的氧供尚不能滿足這類患者的需求。(5)其他臟器功能：尤其是存在嚴(yán)重不可逆的腦功能障礙者。

6．管理經(jīng)驗與團(tuán)隊建設(shè)：一個完整的ECMO團(tuán)隊需包括呼吸科、危重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科、血管外科、超聲科、輸血科等多個學(xué)科的配合，并且能及時到位；而ECMO患者的管理涉及全身各個臟器系統(tǒng)，要求相關(guān)人員在呼吸、循環(huán)、血液、營養(yǎng)等各個領(lǐng)域均有豐富的經(jīng)驗，方可對ECMO患者進(jìn)行全面、科學(xué)的管理，避免“一著不慎，滿盤皆輸”。建議在開始進(jìn)入臨床應(yīng)用之前，應(yīng)進(jìn)行必要的動物實驗與演練。每完成一例，需及時進(jìn)行總結(jié)。一般認(rèn)為，至少15-20例方能較為熟練地掌握ECMO的建立與管理。

三、ECMO治療呼吸衰竭的具體指征

1．ARDS：挽救治療參考標(biāo)準(zhǔn)'.：采用肺保護(hù)性通氣[潮氣量6～8 ml／kg，呼氣末正壓(PEEP)≥10 cm H2O]并且聯(lián)合一氧化氮、肺復(fù)張、俯臥位通氣及高頻振蕩通氣等處理，在吸純氧條件下，氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)<100，或肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)02]>600mmHg(1mm Hg=0．133 kPa)；或通氣頻率>35次／min時、pH值<7．2且平臺壓>30 cmH20；年齡<65歲；機(jī)械通氣時間<7d；無抗凝禁忌。對于具有氣壓傷高風(fēng)險或有明顯CO2潴留的患者，可采用AV-ECMO(pumpless ECMO)有效降低平臺壓和潮氣量或CO2水平，并且有輕度改善氧合的作用。ARDS的基礎(chǔ)病因較為復(fù)雜，體外生命支持組織(ELSO)的數(shù)據(jù)表明，敗血癥(sepsis)患者的預(yù)后低于其他原因所致ARDS。

2．肺移植：ECMO應(yīng)用于肺移植不但可以維持通氣與氧合，還可以避免氣管插管所帶來的肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥，保證術(shù)前康復(fù)鍛煉，使患者有足夠長的時間等待供肺，并提高移植的成功率'.。此外，術(shù)中在阻斷一側(cè)肺動脈或行單肺通氣時不能維持通氣和氧合，或肺動脈壓力急劇升高致嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，采用ECMO可保證手術(shù)順利進(jìn)行，從而避免了體外循環(huán)(CPB)。而術(shù)后因嚴(yán)重再灌注致肺水腫、急性排斥反應(yīng)、感染或手術(shù)并發(fā)癥致嚴(yán)重呼吸衰竭，也可采用ECMO進(jìn)行過渡。

3．支氣管哮喘：相關(guān)報道很少，但據(jù)ELSO的資料顯示，與ARDS相比，哮喘患者的ECMO成功率高達(dá)79．3％(23／29).。因此，對于平臺壓>35 cm H2O同時伴有嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7．1)，或血流動力學(xué)難以維持者，若無ECMO禁忌，可積極行ECMO或AV-ECMO。

4．肺栓塞：對于伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而又不宜常規(guī)溶栓者，或者需要手術(shù)迅速解除梗阻者，行AV-ECMO以迅速減少右心負(fù)荷，穩(wěn)定血流動力學(xué)，并改善氧合。

5．大氣道阻塞：由于新生物或異物所致大氣道阻塞往往需要氣管切開或氣管鏡介入治療，以ECMO支持可以保證上述操作安全進(jìn)行，大部分報道均取得較好的療效。

6．慢阻肺：病例對照研究結(jié)果表明，AV-ECMO可使大部分需要有創(chuàng)通氣的重癥慢阻肺避免插管，并維持較好的通氣與氧合，但與傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣相比，并不改善28 d及6個月生存率。

總之，當(dāng)面對一個極其危重的呼吸衰竭患者，ECMO的選擇是技術(shù)與藝術(shù)的結(jié)合，需要經(jīng)驗和智慧，有時還需要勇氣，更需要耐心。應(yīng)充分理解ECMO的治療目標(biāo)，并綜合考慮上述多種因素，而不能簡單地以生理學(xué)指標(biāo)去篩選患者。