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附圖說(shuō)明：上圖為本文作者湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室管云龍藥師。 藥師們?cè)谄綍r(shí)審方、查房等工作中可能會(huì)碰到：醫(yī)生處方、醫(yī)囑開(kāi)具β-內(nèi)酰胺類(lèi)用法為，一天僅用一次，一次滴注即用2-3次的劑量總和。大家應(yīng)該知道該類(lèi)藥物為時(shí)間依賴型抗菌藥物，半衰短 (大多數(shù)t1/2<2h，但頭孢曲松除外)，絕大多數(shù)無(wú)PAE，應(yīng)一天多次給藥（頭孢曲松除外）。但在干預(yù)的實(shí)際工作中，醫(yī)生問(wèn)為什么要每日分次給藥，這么用到底有什么好處，很多同行一般都是拿出說(shuō)明書(shū)來(lái)給醫(yī)生看，卻講不出其他的具體理由。本人通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)專(zhuān)著，為藥師解答臨床醫(yī)生此類(lèi)問(wèn)題提供依據(jù)。 一β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物每日分次給藥的療效依據(jù)1、β-內(nèi)酰胺類(lèi)每日分次給藥的理論依據(jù)[1-3] （1）此類(lèi)藥物的抗菌活性取決于細(xì)菌與藥物接觸時(shí)間的長(zhǎng)短，而與血藥濃度關(guān)系不大，血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快生長(zhǎng)，增加藥物濃度時(shí)，當(dāng)達(dá)到MIC時(shí)，增加藥物濃度并不能增加療效，因此，延長(zhǎng)高于MIC的持續(xù)維持時(shí)間能提高殺菌效果。 （2）該類(lèi)藥物對(duì)繁殖期細(xì)菌作用明顯，對(duì)靜止期細(xì)菌影響較少。此外，細(xì)菌雖細(xì)胞壁損傷，但任繼續(xù)生存，無(wú)致病力，但停藥后可迅速合成并修補(bǔ)細(xì)胞壁，恢復(fù)致病力。因此保持持續(xù)、有效的藥物濃度，宜每日分次給藥。 （3）國(guó)內(nèi)相關(guān)著作、教材載明： T>MIC90，即超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率達(dá)40%-50%以上，才能達(dá)到理想的殺菌效果。 2、β-內(nèi)酰胺類(lèi)每日分次給藥的數(shù)理模型依據(jù)（以血藥濃度達(dá)到MIC為計(jì)算下限[2]）。 假設(shè)某藥物一次常規(guī)給藥劑量能使血藥濃度達(dá)到10MIC，半衰期為t1/2。而靜脈給藥無(wú)吸收過(guò)程，血藥濃度與劑量成線性關(guān)系，由半衰期定義，分別經(jīng)過(guò)N個(gè)半衰期后，各種給藥方法體內(nèi)的血藥濃度變化： （1）一天一次給藥，一次給予三倍常用劑量，體內(nèi)血藥峰濃度即為30MIC。
由上表可知，一天一次給藥，一次給予三倍常用劑量，其殺菌時(shí)間約為5個(gè)t1/2。
由上表可知，一天三次給藥，每次給予一個(gè)常用劑量，其殺菌時(shí)間=3×3=9t1/2。 由上表(1)（2）推導(dǎo)可知，當(dāng)給患者每天給予相同劑量藥物，給藥方法不同，（2）比（1）的殺菌持續(xù)時(shí)間多2倍。 二β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物劑量相關(guān)性毒性查β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物說(shuō)明書(shū)，其“藥物過(guò)量”項(xiàng)下大多描述為：腎毒性與神經(jīng)毒性。 1、腎毒性 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[4]，其腎毒性機(jī)制與腎小管上皮細(xì)胞線粒體受損、腎小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙、脂質(zhì)過(guò)氧化及細(xì)胞色素P450復(fù)合功能氧化酶密切相關(guān)。據(jù)國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第18期）：該類(lèi)抗菌藥物對(duì)腎損害存在劑量依賴性，在腎功能不全的患者中更容易出現(xiàn)。大量靜脈用藥，導(dǎo)致血尿高發(fā)（頭孢拉定）。 2、神經(jīng)毒性 該類(lèi)抗菌藥物誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為[5]主要原因是干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)γ一氨基丁酸活性或減少其生成 ，從而增加了興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)。GABA是CNS 中一種重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，作用于GABA受體，該類(lèi)抗菌藥物通?？梢酝ㄟ^(guò)抑制 GABA-A 受體導(dǎo)致神經(jīng)元的過(guò)度興奮以及突觸后膜的去極化 ，從而降低癲癇閾值。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物中，青霉索類(lèi)可非競(jìng)爭(zhēng)性抑制 GABA 受體，而頭孢菌素則是競(jìng)爭(zhēng)性抑制GABA受體。該類(lèi)抗菌藥物說(shuō)明書(shū)“藥物過(guò)量”項(xiàng)下提示：神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為：肌肉陣攣、癲癇發(fā)作、精神錯(cuò)亂等。 綜上所述，按照藥品說(shuō)明書(shū)使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)，藥效佳，安全性好。而每天一次輸注全天的用量，這種不合理用法，無(wú)法定依據(jù)，也達(dá)不到理想的療效。長(zhǎng)期超極量使用容易造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，引起醫(yī)療糾紛。 |
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來(lái)自： 五湖四海董慶銀 > 《醫(yī)學(xué)類(lèi)》
