作者:楊平珍(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)

右室流出道（RVOT）指的是右室與肺動(dòng)脈交界的區(qū)域，這里是組織移行的地方，心肌細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞相互交叉，是非器質(zhì)性室早、室速最常見的起源位置。

右室流出道室速的臨床診斷

右室流出道室速是臨床常見一種室性心動(dòng)過速，多表現(xiàn)為非持續(xù)性、反復(fù)性單形性室性心動(dòng)過速，通常出現(xiàn)在休息或運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間之后。陣發(fā)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性室性心動(dòng)過速的特征是運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)促使室性心動(dòng)過速持續(xù)發(fā)作。大多數(shù)患者表現(xiàn)為心悸，只有少數(shù)（10％）表現(xiàn)為暈厥。臨床病程為良性且預(yù)后好，心臟性猝死（SCD）少見。

右室流出道室速的診斷是一項(xiàng)排除性診斷，需除外結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌病和冠狀動(dòng)脈性心臟病。診斷要點(diǎn)包括：1.心臟結(jié)構(gòu)正常；2.起源點(diǎn)在流出道；3.QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，電軸偏向下。

右室流出道室速的發(fā)生機(jī)制

室性心動(dòng)過速的機(jī)制主要為3種：自律性增高、觸發(fā)和折返。自律性是指心肌細(xì)胞在無外來電刺激的情況下發(fā)生自動(dòng)除極并達(dá)到閾電位。自律性是起搏細(xì)胞的正常功能，跨膜電位在舒張期自發(fā)、緩慢、進(jìn)行性的除極，達(dá)到閾電位后引起一次細(xì)胞動(dòng)作電位。起搏電流If主要由大量的Na+內(nèi)流和少量的K+外流構(gòu)成。正常情況下，竇房結(jié)的自律性最高，通過超速抑制機(jī)制抑制刺激起搏點(diǎn)的自律性，這主要由Na+-K+交換泵的活動(dòng)增強(qiáng)介導(dǎo)。異常自律性與正常自律性細(xì)胞最重要的區(qū)別是細(xì)胞額膜電位較自身正常水平下降，當(dāng)細(xì)胞膜電位水平下降時(shí)，其對(duì)超速抑制的敏感性降低。異常自律性常與心肌缺血及器質(zhì)性心臟病相關(guān)，對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的右室流出道室速來說，自律性機(jī)制的可能性較小

觸發(fā)活動(dòng)是指前一個(gè)或一系列沖動(dòng)之后發(fā)生的后除極引起的心肌纖維中發(fā)生的沖動(dòng)。觸發(fā)活動(dòng)的機(jī)制是后除極，為前一個(gè)動(dòng)作電位上升支后的膜電位的除極震蕩。后除極發(fā)生在動(dòng)作電位復(fù)極早期稱為“早后除極（EAD）”，發(fā)生在動(dòng)作電位復(fù)極完成后稱為“延遲后除極（DAD）。引起胞漿及肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)Ca2+超載的各種情況均可引起DAD。肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)Ca2+在復(fù)極期間達(dá)到非常高的濃度，在動(dòng)作電位后可引起第二次自發(fā)性Ca2+從肌質(zhì)網(wǎng)釋放，可觸發(fā)心律失常，引起細(xì)胞膜Ca2+依賴性除極膜電流，由Na+-Ca2+交換引起，導(dǎo)致膜電位震蕩，即為DAD。兒茶酚胺可通過增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)DAD。目前，DAD相關(guān)的觸發(fā)活動(dòng)被認(rèn)為是發(fā)生右室流出道室速的機(jī)制。

當(dāng)心臟在正常激動(dòng)后，傳導(dǎo)的沖動(dòng)沒有消失，而是在不應(yīng)期過后再次激動(dòng)心臟，即發(fā)生了折返。折返環(huán)路有大有小，如果折返環(huán)非常小，局限在一個(gè)非常小的區(qū)域可以稱為微折返。右室流出道是心肌細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞移行的地方，組織的各向異性較明顯，有形成折返的基質(zhì)。電生理標(biāo)測中發(fā)現(xiàn)右室流出道室速是局灶起源的，但是不能排除微折返機(jī)制，而且較難清楚的區(qū)分觸發(fā)機(jī)制和微折返機(jī)制。

右室流出道室速的藥物治療及機(jī)制

床上，右室流出道室速的射頻消融已廣泛開展，并且達(dá)到了非常高的成功率和低的復(fù)發(fā)率，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后不需長期藥物治療。雖然射頻消融療效明確，但費(fèi)用高昂，并不是每個(gè)人都能承受射頻消融的相關(guān)費(fèi)用。對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)條件差及拒絕行射頻消融的患者就需要藥物治療控制室速的發(fā)作。臨床常用的藥物包括胺碘酮、美托洛爾、普羅帕酮、維拉帕米及腺苷等藥物，以下將對(duì)各藥物的藥理作用及機(jī)制進(jìn)行介紹。

胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物，兼具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類藥物的特性。胺碘酮可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流K+電流（IKs、IKr），延長動(dòng)作電位時(shí)程；可阻滯L型Ca2+通道，進(jìn)而抑制延遲后除極的發(fā)生；非競爭性阻斷α受體和β受體，但作用較弱，抑制兒茶酚胺的作用較弱。胺碘酮具有高度脂溶性，藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，口服起效慢，發(fā)生室速時(shí)需靜脈注射快速起效。當(dāng)靜脈注射胺碘酮時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類藥理作用起效較快，Ⅲ類藥理作用起效較慢。右室流出道室速急性期主要使用胺碘酮的L型Ca2+通道阻滯作用，抑制延遲后除極的發(fā)生，終止室速發(fā)作。本藥主要的作用是預(yù)防室速的復(fù)發(fā)，需要長期服用，但鑒于長期服用的明顯副作用（肺、甲狀腺、肝、胃腸道、眼睛等）及右室流出道室速多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和射頻消融手術(shù)較高的成功率，不建議長期服用胺碘酮預(yù)防室速復(fù)發(fā)，僅當(dāng)室速發(fā)作時(shí)用于終止發(fā)作。發(fā)作時(shí)首劑靜脈推注150mg，于10分鐘推注完畢，如未終止可再次靜推150mg。轉(zhuǎn)復(fù)后靜脈維持，前6h內(nèi)以1mg/min的速度給藥，后18h以0.5mg/min的速度給藥。

右室流出道室速的發(fā)作與體內(nèi)兒茶酚胺的增多有關(guān)。腎上腺素可刺激β受體，通過PKA、PKC及PKG介導(dǎo)的L型Ca2+通道亞基磷酸化，刺激Gs蛋白，從而在細(xì)胞中產(chǎn)生cAMP水平的升高，L型Ca2+通道局域化激活增加DAD，促進(jìn)室速的發(fā)作。美托洛爾是β受體阻滯的一種，可抑制兒茶酚胺的β受體刺激作用，減少DAD的發(fā)生，進(jìn)而減少室速的發(fā)作?？诜盟幤鹦宜侔l(fā)作時(shí)需靜脈用藥，但室速時(shí)心率快，部分患者會(huì)出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，所以在應(yīng)用美托洛爾時(shí)要特別關(guān)注患者血壓，不可降的過低出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。β受體阻滯劑多用于室速的預(yù)防，副作用少而且患者多能耐受，口服用藥方便安全，是臨床最常用的藥物。長效的劑型琥珀酸美托洛爾服藥方便，47.5mg每天一片，需注意患者的心率、血壓，避免心率過慢、血壓過低發(fā)生危險(xiǎn)。

普羅帕酮是Ⅰ類抗心律失常藥，具有一定的β受體阻滯作用和L型Ca2+通道阻滯作用（阻滯Ca2+通道的作用弱于維拉帕米100倍），主要阻滯快Na+通道，降低收縮期的去極化，延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，并可提高心肌細(xì)胞閾電位，明顯減少心肌的自發(fā)興奮性，由于普羅帕酮減慢傳導(dǎo)的程度超過延長有效不應(yīng)期的程度，故有“致心律失常”作用。其還有抑制心肌收縮力和抑制竇房結(jié)、心房、心室、房室結(jié)及希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度及自律性的作用，所以臨床使用時(shí)需特別注意患者的血壓及心電圖（傳導(dǎo)阻滯及惡性心律失常）改變。靜脈用藥一般為70mg緩慢靜脈注射，或1-1.5mg/kg緩慢靜脈注射，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次，每日極量為350mg。

維拉帕米是Ⅳ類抗心律失常藥物，主要用于室上性心動(dòng)過速（竇性心動(dòng)過速、房速、房顫的心室率控制、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速）的治療，藥理作用是阻滯Ca2+通道。維拉帕米對(duì)于左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速（又稱為維拉帕米敏感性室性心動(dòng)過速，目前關(guān)于其機(jī)制是觸發(fā)還是折返扔存在爭議）的療效確切，由于其Ca2+通道的阻滯作用，抑制了L型Ca2+通道介導(dǎo)的Ca2+內(nèi)流及釋放，減少了DAD的發(fā)生，對(duì)右室流出道室性心動(dòng)過速應(yīng)具有一定的療效。維拉帕米具有抑制心肌收縮力的作用，而且對(duì)血管平滑肌的Ca2+通道阻滯作用可降低血壓，但是右室流出道室速患者大多心臟結(jié)構(gòu)正常，一般可耐受維拉帕米的副作用。靜脈注射時(shí)，開始用5mg或0.07-0.15mg/kg，靜注2-3分鐘，如無效可10-30分鐘后再注射一次。

腺苷為一天然核苷酸，通過激活腺苷受體（A受體）而產(chǎn)生作用。腺苷與A1受體結(jié)合后可激活A(yù)ch敏感的K+通道，K+外流增加，靜息膜電位更負(fù)，使心肌組織細(xì)胞膜超極化而使自律性降低。腺苷代謝非?？?，即使出現(xiàn)副作用一般為一過性，鑒于上述的這些作用使腺苷成為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選治療藥物。右室流出道室速又稱為“腺苷敏感性室速”，雖然腺苷在終止室速時(shí)應(yīng)用較少，但右室流出道室速是其適應(yīng)癥之一。藥理作用為腺苷能抑制Ca2+內(nèi)流，抑制交感神經(jīng)興奮引起的延遲后除極，減少觸發(fā)活動(dòng)終止室速發(fā)作。腺苷半衰期很短，可使用6mg快速靜脈推注，如無效可間隔數(shù)分鐘后加倍劑量靜注。

總結(jié)

右室流出道室速是特發(fā)性室性心動(dòng)過速的一種，多為良性病程預(yù)后好，射頻消融的治療效果好，為首選治療方法。藥物治療可在室速發(fā)作時(shí)用于終止室速，主要針對(duì)其觸發(fā)機(jī)制進(jìn)行治療，常用腺苷、維拉帕米等藥物。在慢性期主要為預(yù)防室速的發(fā)作，可使用的藥物包括β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等藥物，有效率在25％-50％。