作者：美國微生物學(xué)會臨床微生物組主席 ELLEN JO BARON

翻譯：西安市第九醫(yī)院 董宏亮

來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎

　　社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎最常見的病原體為肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌（造成約80%）的感染。由于免疫接種在成人和兒童中b型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎明顯減少，肺炎球菌性腦膜炎發(fā)病率的也開始下降；腸道革蘭氏陰性桿菌可在新生兒，老年人，和近期接受神經(jīng)外科手術(shù)或是有免疫抑制的患者引起的腦膜炎；B組鏈球菌經(jīng)常引起新生兒或老年人腦膜炎；單核細胞增生李斯特菌是孕婦，新生兒，＞50歲患者和免疫抑制患者的腦膜炎發(fā)病原因。

抗菌藥物的選擇

　　成人和兒童經(jīng)驗性治療腦膜炎，通常推薦使用超過2個月以上大劑量頭孢曲松或頭孢噻肟加萬古霉素來治療高濃度青霉素或頭孢菌素耐藥肺炎球菌。單核細胞李斯特菌所致患者可考慮使用氨芐西林（有時結(jié)合慶大霉素治療嚴重疾病患者）。常用劑量的萬古霉素在腦脊液中可能無法達到有效水平，應(yīng)仔細監(jiān)測臨床效果；一些醫(yī)療信顧問使用4克每天治療腦膜炎。如果使用第三代頭孢菌素或青霉素有效，應(yīng)停止使用萬古霉素。

　　新生兒腦膜炎最常由B組鏈球菌、腸道革蘭氏陰性桿菌或單核細胞增生李斯特菌造成的。在病程前兩個月中，培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來前，許多醫(yī)療信件顧問使用氨芐青霉素加上頭孢曲松鈉或頭孢噻肟、聯(lián)合或不聯(lián)合慶大霉素。

　　治療醫(yī)院獲得性腦膜炎，萬古霉素和頭孢類對假單胞菌具有良好的作用，如頭孢吡肟、頭孢他啶；如果證實銅綠假單胞菌存在，推薦增加一個氨基糖苷類的抗生素如妥布霉素，慶大霉素或丁胺卡那霉素。如果為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌所致，應(yīng)考慮使用亞胺培南或美羅培南。

　　頭孢曲松或頭孢噻肟通常可以安全地在青霉素過敏患者用于治療腦膜炎，但有時這樣的患者也可能對一些頭孢菌素仍有過敏反應(yīng)的。當過敏反應(yīng)不能使用頭孢菌素時，可以使用氯霉素初步治療，但當病原體是腸道革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌時氯霉素可能不會有效，這時可以使用氨曲南或氟喹諾酮類。甲氧芐啶/磺胺甲惡唑可用于治療對青霉素過敏的李斯特菌腦膜炎患者。對過敏的患者，使用萬古霉素治療耐藥肺炎鏈球菌。

　　已有報告在兒童細菌性腦膜炎中使用抗生素之前或者同時注射糖皮質(zhì)激素地塞米松（地塞米松（dexamethasone）制劑的商品名），可以減少聽力損失發(fā)病率和其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。該法現(xiàn)已被推薦治療成人肺炎球菌腦膜炎。在301例成人肺炎球菌腦膜炎的研究中（所有肺炎球菌菌株對青霉素敏感），發(fā)現(xiàn)地塞米松能改善結(jié)局和降低死亡率，方法為第一次抗菌藥物使用前15 - 20分鐘給藥，每6小時使用一次持續(xù)4天，這在肺炎球菌腦膜炎的患者中效果非常明顯的。一些醫(yī)療信顧問會給成人細菌性腦膜炎患者4天地塞米松，不論何種病原菌所致。有關(guān)治療腦膜炎使用類固醇可以減少抗生素滲透性，特別是萬古霉素進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能是沒有道理的。有時經(jīng)驗性使用利福平結(jié)合萬古霉素和頭孢三代，同時輔助使用類固醇治療腦膜炎，動物研究發(fā)現(xiàn)地塞米松單獨使用時能減少腦脊液中萬古霉素的水平，而不是在與利福平聯(lián)合合使用時。

上呼吸道感染抗菌藥物的選擇　　

　　成人急性鼻竇炎往往是由于病毒感染。有時也可以是細菌導(dǎo)致，比如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。一般可口服抗菌藥物如阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，頭孢呋辛酯或頭孢泊肟。不建議單一使用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，克拉霉素或阿奇霉素，因為越來越多的肺炎球菌都具耐藥性。治療亞急性細菌性鼻竇炎如患者對青霉素和頭孢菌素過敏，可使用多西環(huán)素，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑，阿奇霉素和克拉霉素。當患者伴隨耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素如最近使用抗生素時，可使用高劑量阿莫西林/克拉維酸或抗肺炎球菌的氟喹諾酮類。

　　慢性支氣管炎急性發(fā)作期（AECB）也往往是病毒導(dǎo)致。有時也可以是細菌導(dǎo)致如比如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。治療是像治療急性細菌性鼻竇炎一樣使用相同的抗菌劑。在成人中最常見的急性咽炎是A組鏈球菌，使用青霉素，如果病人有青霉素過敏通常使用大環(huán)內(nèi)酯來治療，盡管有報告在咽部分離出耐大環(huán)內(nèi)酯類的鏈球菌，但沒有任何證據(jù)證明其在美國普遍耐藥。

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