今天咱們繼續(xù)學(xué)習(xí)柴胡類方劑。

上節(jié)課，用一節(jié)課的時間重點講了小柴胡湯。是因為柴胡類方由小柴胡湯加減衍生的方子很多。作為基礎(chǔ)方，大家要反復(fù)學(xué)習(xí)，對比其他方。方劑加減仲景其實給了，就看你會不會總結(jié)，會不會用。說學(xué)了傷寒論，套方就可以了，臨床不用加減，那肯定違背了仲景本意。

他給的相當于數(shù)學(xué)題課本的例題，例題會了就行了，不靈活運用，遇到臨床這種“考試”，估計打不了幾分。誰會就出例題呢？一個道理。我們也是講的例題，怎么解例題的思路，至于臨床這個大習(xí)題，還需要大家自己的基礎(chǔ)和實際發(fā)揮。

今天第一個方，柴胡加芒硝湯。在分析柴胡加芒硝湯之前，先看一下小柴胡湯。

【小柴胡湯】
柴胡 半斤 黃芩 三兩 人參 三兩
半夏 半升 炙甘草 三兩 生姜 三兩
大棗 十二枚

【柴胡加芒硝湯】
柴胡（二兩十六銖 25克） 黃芩（一兩 10克） 人參（一兩 10克）
半夏（二十五銖 10克）甘草(炙一兩 10克) 生姜（一兩 10克）
大棗（四枚） 芒硝（二兩 20克）

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更作。

自己先對比著看一下這兩個方。

咱們用劉志杰經(jīng)方解析法來分析一下這個方：首先是三才解析法。

大家看一下這個柴胡加芒硝湯，可以看出這個方子是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加了一味芒硝，是小柴胡湯的加減方。小柴胡湯用三才解析法可以看出陰性藥多于陽性藥，治療的這個患者身上是熱多于寒的情況，可以除燥、除煩、助陰兼除滯。
加了寒性的芒硝清熱之功更甚。這個方在治療少陽病的熱多寒少的小柴胡湯的基礎(chǔ)上加了入陽明病位的芒硝，沒有直接用承氣湯類，就表示還不完全是陽明病，但又比少陽的熱多一些，那就是少陽陽明并病嘛。

咱們繼續(xù)往下看


看一下條文，幫助理解：

337、脈經(jīng)：傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，而微利，此本當柴胡湯下之，不得利，今反利者，故知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也，先再服小柴胡湯，以解其外，后屬柴胡加芒硝湯。
【小柴胡湯】（見111條）

【柴胡加芒硝湯】

師父在《傷寒論類編補遺》中按照《脈經(jīng)》原文修正一下語序。傷寒十多天不解，胸脅滿而嘔，這是少陽病。日晡所發(fā)潮熱，不得利，這是典型陽明里實。不得利，就是不大便的意思。這條文簡單說就是，傷寒十多天，還有胸脅苦滿、喜嘔、日晡潮熱，前面的醫(yī)生啊估計一看有日晡潮熱錯誤的給用了備急丸一類的丸藥極度攻下了，病邪還是沒去掉。病人呢，除了便溏，還有胸脅滿而嘔的少陽證，有陽明潮熱，這是有里實的緣故。

這個病，是典型的少陽陽明并病。這種情況，應(yīng)該怎么治療呢？仲景說要“先再服小柴胡湯，以解其外，后屬柴胡加芒硝湯?！鄙厦嬖蹅兲岬讲窈用⑾鯗梢越鉀Q少陽陽明并病，為什么不用，而先用小柴胡呢？這條不是單純的少陽陽明并病，而是經(jīng)醫(yī)生過度治療，極度攻下后的并病。極度攻下，胃氣受傷，津液虧，就不能再繼續(xù)攻下了。這里比起解決陽明，可以先用少陽的小柴胡湯。攻下前要先保胃氣。

上節(jié)課講到小柴胡湯除了可以解決少陽的問題，其中人參，涼，甘滋?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服輕身延年。

人參主入三陽，尤其是陽明。能夠補周身內(nèi)外津液，也有一定的治水飲的作用。正好對治了少陽、陽明的熱和攻下后津液傷的問題。

炙甘草，平，甘滋。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒，久服輕身延年。

-----補胃氣津液。炙甘草，增加甘滋作用，入胃中養(yǎng)胃氣。

大棗，平，甘滋。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重。和百藥。

-----大棗，養(yǎng)被傷的津液，養(yǎng)脾安胃，助胃氣。

人參、甘草、大棗都有一定的補津液的作用，因為極度攻下造成津液傷，用小柴胡湯除了顧護胃氣，也是防止熱邪更傷津液，病邪傳入陽明。

由此可以看出治病不能只考慮除邪氣，患者身體的承受度，和前期誤治都要考慮進去，不能一味的求快而不考慮后果。臨床中類似的情況也很常見。比如肝硬化腹水患者，一看水飲重，也不考慮身上氣血足不足，一味的使用峻下逐水藥物，使患者胃氣傷，氣血更虧。

尤其是癌癥患者，一定考慮身體耐受度再“攻”，身體所不受，要先顧護氣血津液再談下一步治療。西醫(yī)的放化療就過度的重視消滅癌細胞，以殺敵一千自損八百的方式，殺死癌細胞的同時，把自身的白細胞也殺死了。白細胞是什么，相當于衛(wèi)氣，是身體抵御外邪的一道屏障，是守城官兵，你把官兵一起滅了，臨時問題是解決了，以后呢？后患無窮。

繼續(xù)看條文，少陽這個“外”證好的差不多了，胃氣也恢復(fù)了，但是還有潮熱，那還是有里實未解，只能再次攻逐里實了。經(jīng)過小柴胡湯治療少陽病很輕微了，但是潮熱還是有，是陽明里實還存在，胃氣沒和，那么就用柴胡加芒硝湯。少陽輕微，用藥時不需要小柴胡湯原量，這里只保留了大概原方的三分之一，加了2兩的芒硝。

芒硝，苦咸而寒。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：治五臟積熱，胃脹閉,滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣。

------這個藥通閉結(jié)，入陽明病位。芒硝的量相對大一些，主要是為了清陽明里實的?？嗄苡繛a，咸能軟堅，寒能清熱。藥量是用的偶數(shù)，主降下。芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。

在這個條文中，提到胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，或者大便難而干硬，“此本當柴胡湯下之?！边@里的柴胡湯不可能是小柴胡湯，小柴胡湯只能解決單純的少陽病，不能“下之”。這里其實提示給我們，這個病一開始就要用大柴胡湯少陽陽明雙解的，結(jié)果過下，造成了后面的情況。那仲景為什么說用了大柴胡湯就可以解決上面的問題呢？

咱們繼續(xù)來看大柴胡湯。

大家先看一下這個三才解析法。

看到一個方子基本思路不能錯。那么對這個方的第一印象是什么呢？這個部分不強調(diào)了好幾遍，幾乎每個方劑都強調(diào)一遍，就是為了讓大家形成一個慣性思路?，F(xiàn)在是沒幾味藥，一眼就能看出來，有些人一加減就忘了，寒熱顛倒了都不知道。

學(xué)生：清熱更多

上面這位學(xué)員說的很正確，這個方陰性藥多于陽性藥，治療的這個患者身上是熱多于寒的情況。這個方治療熱多寒少的病證，在六綱對治少陽陽明并病。

對比小柴胡湯，去掉了人參、甘草，增加了大黃、芍藥和枳實，加大了清陽明里實之功。

看一下相關(guān)條文，加深理解。

246、傷寒后脈沉，沉者，內(nèi)實也，下之解，宜大柴胡湯。（病可下證篇）
338、脈經(jīng)：太陽病，過經(jīng)十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡證續(xù)在，先與小柴胡湯。嘔止小安，其人郁郁微煩者，為未解，與大柴胡湯，下者止。

370、傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 （宋165）

傷寒后，病向里面?zhèn)髯?，出現(xiàn)了少陽和陽明里實的癥狀。提示了，脈要沉弦，長而有力。從方子的運用上看，該是以陽明病為主，兼有少陽病癥狀。如果是少陽病為主，是不建議攻下的。少陽病，不可汗，不可下嘛！因此，大柴胡湯運用是少陽陽明并病，屬陽明的情況。大柴胡湯，組方上是小柴胡湯與小承氣湯的變方。

大柴胡湯，用小柴胡湯，去掉人參、炙甘草，加了大黃、芍藥、枳實，生姜加量。加芍藥。

芍藥，苦酸而涼。

《神農(nóng)本草》：“主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！?/span>

芍藥，有清熱和收降的作用。是針對少陽病和陽明病去的。為的是重在清陽明里實腹痛。大黃，苦咸而寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！?/span>

------它是入陽明病位的，通閉結(jié)。取辛咸除“滯”之意。

枳實，涼 酸微辛苦。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱熱結(jié)，止利。長肌肉，利五臟，益氣輕身?！?/span>

-----既能外宣，又能內(nèi)收。主陽明、厥陰病位。注意這句，“除寒熱熱結(jié)”。 大便硬，就是陽明里實熱結(jié)和陽明的濕熱下利。很多人對陽明只注意到里實熱結(jié)的情況，忽略了協(xié)熱利。就像前面有學(xué)員問的，陽明了還能出現(xiàn)“利”么？當然，大便結(jié)在里，但濕熱還得下，就形成了濕熱利，即使利了，里結(jié)還是在的。

說白了，下水道是半堵了，水還是能下去的，你弄一些大渣滓倒進去，看看卡不卡。陽明協(xié)熱利就是這種狀態(tài)。

“枳實”這個藥，不是現(xiàn)在用的枳實，現(xiàn)在的枳實，很小，用三枚，就是三粒。

枳實，指的是未成熟的果實，就是現(xiàn)在的枳殼。這個藥，還可以消胸中痞滿氣脹，破結(jié)氣，除寒熱之結(jié)，止利。

“370、傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 ”

不只是在方證上，在藥證上也都對治的。要知道，大便干硬了，腸道氣機就會滯澀不通，協(xié)同大黃，使其攻下的力量驟然加大。酸苦除“煩”，辛咸除“滯”，苦辛除“痞”，都具備了。生姜加量，重在止嘔解表。去掉人參和炙甘草，是怕兩味藥守中，影響藥力下達。

炙甘草守中，不能小看它。加了和不加攻下之力是不同的。這個后面講承氣湯還會講到。想快點攻下，那就沒必要讓他擋路了。這里的里實較承氣湯類的里實證輕，故而大黃減量。所以大柴胡湯治療的證候，是陽明的腹脹腹痛，大便硬為主，兼有有少陽的胸脅苦滿、心煩喜嘔等癥候。主次大家要分清。

在這里我再說一句，條文中“嘔吐而下利者”這種下利，要注意，還是陽明的里熱下利，要和太陰的水飲下利鑒別。和太陰下利鑒別的方法，就是看舌象。舌淡齒痕，苔水滑，就是太陰水飲，要是舌紅苔黃膩，就是陽明濕熱。

師父在書里講過很多肝膽胰腺疾病以及腦病，陽性黃疸，是少陽陽明并病屬陽明的，用大柴胡湯效果很好的。

在師父的醫(yī)案集有一個頸間僵痛案就是少陽陽明并病，用的大柴胡湯。有的可以看一下。不要用“病”來局限自己，證對了，問題就迎刃而解了。

今天就講到這里。下周二，繼續(xù)咱們的柴胡類方。下周爭取柴胡類結(jié)束吧。

主講老師簡介：

樸玲玲，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中華漢傳中醫(yī)促進會辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員，高級講師。2007年始師從漢傳經(jīng)方創(chuàng)始人中醫(yī)名家劉志杰先生，為劉志杰老師嫡傳弟子之一。畢業(yè)于延邊大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)研究生。為《師承課堂實錄》《增補師承課堂實錄》《補遺師承課堂實錄》的編委，參與了出版的整理校對復(fù)核等工作。