作者  肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家組

乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。我國(guó)近年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》和《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）》都強(qiáng)調(diào)了肝癌患者抗病毒治療的重要性，《丙型肝炎防治指南（2004版）》也注意到抗病毒治療可延緩HCC的發(fā)生。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)肝癌抗病毒治療的具體實(shí)施和評(píng)價(jià)尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組召開了3次專題討論會(huì)，系統(tǒng)收集分析了現(xiàn)有HCC綜合治療中抗病毒治療的臨床研究文獻(xiàn)，回顧了HCC治療中抗病毒藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展，依據(jù)現(xiàn)有病毒相關(guān)性HCC抗病毒治療的循證醫(yī)學(xué)臨床資料，綜合部分專家的意見，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的GRADE系統(tǒng)（表1）進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充，針對(duì)這些患者抗病毒治療的應(yīng)用推出了《HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議》，供國(guó)內(nèi)專家討論、修改和補(bǔ)充。

2013年1月在吳孟超院士和湯釗猷院士直接參與和指導(dǎo)下，經(jīng)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組、外科學(xué)分會(huì)肝臟學(xué)組、放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組、超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)介入學(xué)組以及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)、臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO，現(xiàn)名中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)）、腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會(huì)等學(xué)組／專業(yè)委員會(huì)（其后中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組和器官移植學(xué)分會(huì)肝移植學(xué)組又相繼參加）的專家共同討論，在《專家建議》基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入交流，經(jīng)多次修改補(bǔ)充，形成了《HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家共識(shí)》（下文簡(jiǎn)述為《專家共識(shí)》），以期為臨床應(yīng)用抗病毒治療提供指導(dǎo)性意見，進(jìn)一步完善《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》、《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的實(shí)施。

HBV/HCV相關(guān)性HCC患者應(yīng)用抗病毒治療的總體目標(biāo)

推薦意見1：HBV/HCV相關(guān)性HCC患者應(yīng)用抗病毒治療的總體目標(biāo)是：在針對(duì)HCC的綜合治療基礎(chǔ)上，通過抗病毒治療將HBV/HCV的復(fù)制抑制至最低水平，旨在減少HCC的復(fù)發(fā)，減少HBV/HCV的再激活，控制疾病進(jìn)展，改善生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期（1，A）；抗病毒治療可改善肝臟功能，減少終末期肝病事件的發(fā)生，為HCC的綜合治療創(chuàng)造條件（1，B）。

HBV/HCV相關(guān)性HCC的二級(jí)預(yù)防

推薦意見2：對(duì)HBV、HCV慢性感染者按照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》或《丙型肝炎防治指南（2004版）》選擇治療方案予以抗病毒治療是防治HBV/HCV相關(guān)性HCC發(fā)生的重要的二級(jí)預(yù)防措施（1，A）。

HBV相關(guān)性HCC患者抗病毒治療

推薦意見3：HBV相關(guān)性HCC患者應(yīng)用NAs可選擇拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定（LdT）和恩替卡韋（ETV），替諾福韋酯（TDF)上市后也可選擇。建議優(yōu)先選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物（ETV或TDF）。NAs治療過程中監(jiān)測(cè)、副作用及處理原則見《漫性乙型肝炎防治指南（2010版）》。

（1）HBV相關(guān)性HCC患者檢測(cè)HBV DNA陽(yáng)性，在HCC綜合治療方案基礎(chǔ)上，均應(yīng)給予NAs抗病毒治療（1，A）。建議參照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》HBV相關(guān)性肝硬化治療原則，選擇NAs長(zhǎng)期服用（2a，A）?；颊咴诮邮芸鼓[瘤治療中，宜盡早予以NAs治療，降低HBV DNA水平，以減少HBV的再激活（2a，A）。

（2）HBV相關(guān)性HCC確診后檢測(cè)HBV DNA陰性接受TACE、放射治療或全身化療者，建議治療前及時(shí)開始加用NAs治療，以避免HBV再激活。治療期間和治療后需密切監(jiān)測(cè)HBV DNA，如治療期間和治療后兩次檢查（相隔1個(gè)月）HBV DNA均為陰性者可以根據(jù)病情停止NAs治療或持續(xù)治療6個(gè)月；如監(jiān)測(cè)過程中HBV DNA出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)，則患者需要長(zhǎng)期治療(2a,B）。HBV相關(guān)性HCC檢測(cè)HBV DNA陰性接受手術(shù)或消融治療者，應(yīng)高度重視HBV 再激活，并密切監(jiān)測(cè)HBV DNA；如監(jiān)測(cè)過程中HBV DNA陽(yáng)性且間隔2周復(fù)查仍為陽(yáng)性，則可選擇NAs長(zhǎng)期治療（2a，B）。

（3）HBV相關(guān)性HCC確診符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)且擬進(jìn)行肝移植患者，如HBV DNA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，應(yīng)于術(shù)前給予NAs盡可能降低患者HBV DNA水平（1，A)。肝移植術(shù)前盡早服用LAM，如術(shù)前DNA高載量或已耐藥，則應(yīng)及時(shí)選擇其他NAs；術(shù)中無肝期給予HBV高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）；術(shù)后長(zhǎng)期使用LAM和HBIG預(yù)防HBV再激活（2a，B）。對(duì)于發(fā)生LAM耐藥者，可加用ADV聯(lián)合治療（2a，B）。單用ETV或TDF，聯(lián)合或不聯(lián)合低劑量HBIG也可較好地預(yù)防肝移植后HBV復(fù)發(fā)（2a，B）。

推薦意見4：HBV相關(guān)性HCC患者綜合治療方案中，如無應(yīng)用禁忌，可選擇IFN-α（1，A）輔助治療。肝功能代償期患者建議按常規(guī)劑量應(yīng)用IFN-α；Child-Pugh評(píng)分B級(jí)患者宜自小劑量開始應(yīng)用，逐步提高至5MU，每周3次，療程6、18個(gè)月。IFN-α治療至12周，如檢測(cè)患者HBV DNA仍陽(yáng)性，建議加用NAs（除LdT外），或改用NAs治療（2a，B）。治療過程中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、副作用及處理原則等均參照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》執(zhí)行。如患者證實(shí)無肝硬化背景，可選擇聚乙二醇（Peg) IFN-α治療。

HCV相關(guān)性HCC患者抗病毒治療

推薦意見5：HCV相關(guān)性HCC應(yīng)用抗HCV治療方案有：SOC（Peg-IFN-α-2a/2b聯(lián)合RBV）或IFN-α聯(lián)合RBV，不能耐受RBV者可單用PegIFN-α／IFN-α，上迷方案可根據(jù)患者具體情況選擇?？笻CV治療過程中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、副作用及處理原則等均按《丙型肝炎防治指南（2004版）》執(zhí)行（1，A）。

（1）HCV RNA陽(yáng)性的HCC患者，在手術(shù)切除、局部消融、TACE等綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)予抗HCV治療（2a，A）。抗病毒治療前須評(píng)估患者肝臟病理生理狀態(tài)，由?？漆t(yī)師安排抗病毒治療方案。肝功能代償期患者應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量抗HCV治療方案，肝功能Child-Pugh評(píng)分B級(jí)患者宜采用低劑量啟動(dòng)逐步加量策略，逐步提高IFN-α/Peg-IFN-α劑量以期獲得較高SVR，并提高患者對(duì)抗HCV治療的耐受性（2a，B）；Child-Pugh評(píng)分C級(jí)者，不推薦應(yīng)用IFN-α/Peg-IFN-α，以免誘發(fā)嚴(yán)重不良事件。血清抗HCV陽(yáng)性而HCV RNA陰性者不需抗病毒治療。

（2）肝功能Child-Pugh評(píng)分≤7且擬行肝移植的HCV相關(guān)性HCC患者，宜于術(shù)前進(jìn)行抗病毒治療（2a，B）。肝移植后須監(jiān)測(cè)血清HCV RNA水平，如出現(xiàn)HCV RNA陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行肝組織活檢，存在活動(dòng)性肝纖維化者，根據(jù)Child-Pugh評(píng)分參考推薦意見5（1）進(jìn)行抗病毒治療（2a，B）。

推薦意見6：對(duì)于HBV/HCV重疊感染的HCC患者，在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)評(píng)估肝硬化程度和肝功能狀態(tài)對(duì)于Child-Pugh A級(jí)的患者，如血清HBV DNA和HCV RNA均為陽(yáng)性，應(yīng)先確定是何種病毒占優(yōu)勢(shì)再?zèng)Q定治療方案。對(duì)HBV DNA水平高且可檢測(cè)到HCV RNA者，宜先用Peg-IFN-α和RBV治療3個(gè)月，如HBV DNA無應(yīng)答或升高，則加用NAs 治療。如HCV RNA陽(yáng)性而HBV DNA陰性，宜首先采用抗HCV方案治療，如HCV RNA陰性而HBV DNA陽(yáng)性，建議參照上述HBV相關(guān)性HCC抗病毒方案處置（2a，C）。

HBV/HCV相關(guān)性HCC患者抗病毒應(yīng)用前景

綜上所述，基于近年HBV/HCV相關(guān)性HCC中應(yīng)用抗病毒治療的臨床研究結(jié)果，專家組一致認(rèn)為這類患者診治期間應(yīng)重視抗病毒治療，并納入HCC 規(guī)范化綜合治療方案。HBV/HCV相關(guān)性HCC患者抗病毒治療的意義在于：降低病毒相關(guān)性HCC的復(fù)發(fā)率，減少終末期肝病事件的發(fā)生率，提高患者綜合治療的安全性，為其他綜合治療創(chuàng)造條件。然而，本領(lǐng)域尚有很多問題有待闡明：病毒復(fù)制被抑制是否與HCC遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)減少具有因果關(guān)系，HBV DNA陰性HCC抗病毒治療的指征及優(yōu)化方案的選擇和療程，如何提高肝硬化背景HCC患者IFN-α應(yīng)用的耐受性和安全性，無IFN(IFN-free)治療方案在HCV相關(guān)性HCC患者群治療的有效性，HCC抗病毒治療的長(zhǎng)期綜合管理等，這些問題仍需要進(jìn)一步臨床研究提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)。

總之，在HBV/HCV相關(guān)性HCC的診療過程中必需重視抗病毒治療，多學(xué)科醫(yī)師共同商討監(jiān)測(cè)和治療方案，通過包括抗病毒治療的綜合治療方案控制病情進(jìn)展，防范HCC的復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，最大限度降低死亡率。

臨床腫瘤學(xué)雜志2014年5月第19卷第5期