原文標題：Coronoid Fractures

原文作者：David Ring, MD, PhD and Taylor A. Horst, MD

原文出處：Journal of Orthopaedic Trauma：October 2015 - Volume 29 - Issue 10 - p 437–440

冠狀突骨折類型和大小不一（圖1），常伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。根據(jù)骨折的形態(tài)和損傷的類型選擇不同的內(nèi)固定方式：

1. 冠狀突橫行骨折常伴有肘關(guān)節(jié)脫位和橈骨頭骨折（即肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征），常采用尺骨骨隧道縫合套鎖固定（圖2）；

2. 前內(nèi)側(cè)面骨折常導(dǎo)致外側(cè)副韌帶復(fù)合體外側(cè)髁起點處撕裂，伴半脫位而非全脫位，此類骨折常采用支撐鋼板和螺釘固定（圖3）。

3. 冠狀突基底部骨折常伴鷹嘴骨折脫位，常采用后側(cè)鋼板螺釘固定，有時需要再加內(nèi)側(cè)鋼板固定加強（圖4）。此外，一些冠狀突基底部粉碎性骨折需要通過臨時外固定固定，保護軟組織。

圖1 、冠狀突骨折類型和大小不一。

圖2、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，尺骨骨隧道套鎖縫合固定。

圖3、前內(nèi)側(cè)面骨折，采用支撐鋼板和螺釘固定。

圖4、冠狀突基底部骨折常伴鷹嘴骨折脫位，常采用后側(cè)鋼板螺釘+內(nèi)側(cè)鋼板固定加強

肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及運動特征　

肘關(guān)節(jié)屬于復(fù)合關(guān)節(jié)，它由肱尺關(guān)節(jié)（肱骨滑車－尺骨滑車凹）、肱橈關(guān)節(jié)（肱骨頭 －橈骨頭凹）和上尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成。Heim在1994 年首次 提出肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的概念，將肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成分為４柱，圍成一個環(huán)維持著肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。前柱（由冠狀突、肱肌、前關(guān)節(jié)囊構(gòu)成）、后柱（由鷹嘴突、三頭肌、后關(guān)節(jié)囊構(gòu)成）、內(nèi)側(cè)柱（由尺側(cè)副韌帶、冠狀突、內(nèi)髁或內(nèi)上髁組成）、外側(cè)柱（由橈骨頭、肱骨小頭和橈側(cè)副韌帶組成）。

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠骨性結(jié)構(gòu)和軟組織共同維持。 其中的軟組織結(jié)構(gòu)即指周圍關(guān)節(jié)囊韌帶，它能夠為肘關(guān)節(jié)提供靜力性穩(wěn)定和周圍肌肉提供動力性穩(wěn)定。 其中肱骨小頭和橈骨頭、尺骨鷹嘴、冠突和肱骨滑車之間的骨性阻擋是維持肘關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定的重要因素。任何原因使肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)破壞，都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因為提供肘關(guān)節(jié)前方支撐的２個骨性結(jié)構(gòu)均被損害，肘關(guān)節(jié)將極度不穩(wěn)。Armstrong 等指出：在肘關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)完整的情況下，只需要一半的冠狀突結(jié)構(gòu)就能維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

尺骨冠狀突解剖特點

由維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的解剖特點來看，尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定關(guān)系維持的一個重要部分。如Heim提出的肘關(guān)節(jié)四柱區(qū)分法中，冠狀突既是前柱的主要組成部分，又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分，可見冠狀突在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起到非常重要的作用。在肘關(guān)節(jié)０°～３０°時，力的傳導(dǎo)主要通過橈骨小頭，繼續(xù)伸直時，則主要通過尺骨冠狀突。

正常成人尺骨冠狀突高度約１７ ～１９ｍｍ，前關(guān)節(jié)囊附著在冠突尖以遠２ ～６ｍｍ，前內(nèi)側(cè)的突起形成前內(nèi)側(cè)面稱為高聳結(jié)節(jié)， 是尺側(cè)副韌帶前束（AMCL）附著點，AMCL是維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要因素。它既是阻止肘關(guān)節(jié)后脫位的天然屏障，又是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點，而肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束是防止肘關(guān)節(jié)外翻的重要結(jié)構(gòu)，所以尺骨冠狀突也是防止肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)的重要組成部分。

臨床上，單純冠狀突骨折很少見，多伴發(fā)于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨與軟組織損傷中。 雖然冠狀突的骨片大多很小，但冠狀突骨折可合并橈骨頭骨折、側(cè)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)脫位以及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此多需手術(shù)治療以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的同心圓性中心復(fù)位和穩(wěn)定性。

損傷分型

Regan和Morrey在1989年首次將冠狀突骨折分為3型：Ⅰ型：冠狀頂部小塊撕脫骨折。Ⅱ型：單一或粉碎骨折，骨折塊不超過冠突的50%。 Ⅲ型：單一或粉碎骨折，骨折塊超過冠突的50%。隨著對發(fā)現(xiàn)一些冠狀突骨折并不發(fā)生在冠狀面，根據(jù)此類骨折塊大小和形態(tài)，提出了Mayo分型，將骨折分為３ 型：

• Ⅰ型，冠狀尖部小骨折塊撕脫，肘關(guān)節(jié)和橈骨頭骨折無移位；

• Ⅱ型，冠狀突前內(nèi)側(cè)部分骨折，肘關(guān)節(jié)脫位，LCL韌帶損傷；

• Ⅲ型，基底部更大骨折，伴鷹嘴骨折脫位。（如圖1）

對骨折類型的再認識有利于指導(dǎo)治療。冠狀突骨折是復(fù)雜肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)損傷中的一部分，在X線片上很難識別。CT三維重建可提高觀察者之間對骨折分型的一致性。

生物力學(xué)

對于冠狀突骨折或其相關(guān)損傷，需同時獲得骨折和韌帶的穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，但韌帶完整時，即使冠狀突高度丟失50%，也不會引起肱尺關(guān)節(jié)后移位。但是內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂或損傷，小骨折塊也會導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在肘關(guān)節(jié)負重屈曲時，測量內(nèi)翻和外翻應(yīng)力，Morrey發(fā)現(xiàn)I型骨折只稍微增加內(nèi)翻成角。但是內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂后，肘關(guān)節(jié)活動情況與是否存在骨折無關(guān)。

生物力學(xué)研究證實，即使冠狀突骨折塊非常小，也可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位。冠狀尖部橫行骨折可能伴有更嚴重的軟組織損傷。

治療原則

總的治療原則是恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)對位對線，韌帶愈合。在積極活動或短期固定不會導(dǎo)致半脫位和骨性關(guān)節(jié)炎的情況下，可采用保守治療。手術(shù)治療可更好的恢復(fù)滑車切跡和在韌帶愈合過程中保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。