來源：外科創(chuàng)新論壇

作者：田文 姚京

在美國，從2004年至今分化型甲狀腺癌發(fā)病率是所有惡性腫瘤中增長速度最快的，甲狀腺癌發(fā)病率在美國女性惡性腫瘤的排名已經(jīng)升至第5位。北京地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率已經(jīng)由2003年的3.2/10萬升至 2012年的15.7/10萬，其中男性的發(fā)病率為7.0/10萬，女性的發(fā)病率為24.6/10萬，甲狀腺癌在女性的惡性腫瘤排名由2003年的第14位提升至第4位。病理學(xué)方面，甲狀腺乳頭狀癌的構(gòu)成比從1995年的51.6%提升至2010年的87.6%，濾泡狀癌的構(gòu)成比由5.2%下降到1.7%。

我國統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，城市甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率以及病死率明顯高于農(nóng)村，女性的發(fā)病率明顯要高于男性。以2010年為例，全國甲狀腺癌發(fā)病率為4.1/10萬，男女比例1.0: 3.2，城鎮(zhèn)發(fā)病率為農(nóng)村的1.9倍。因此，越來越多的學(xué)者關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)的合理、有效診治。

1.我國甲狀腺結(jié)節(jié)的診治現(xiàn)狀

我國甲狀腺結(jié)節(jié)的診治流程通常為病人因頸部包塊或體檢時(shí)超聲檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)來門診就診，接診醫(yī)生通常會根據(jù)頸部包塊的部位、大小、活動度和硬度等因素作出初步診斷，同時(shí)根據(jù)結(jié)節(jié)情況建議行頸部超聲、CT、MRI檢查，對具備手術(shù)指征的病人收住院擬行手術(shù)治療。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式主要以完整去除病灶為主，最大限度保留甲狀腺功能最為重要，甲狀腺全切除術(shù)并不多見。對于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式選擇在2012年以前沒有中國版診治指南可以遵循，部分醫(yī)生會參照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、美國甲狀腺學(xué)會（ATA）或歐洲的甲狀腺癌診治指南甚至是日本的甲狀腺癌診治指南來選擇手術(shù)方式，這些直接導(dǎo)致了甲狀腺癌手術(shù)方式的混亂，如甲狀腺腫瘤剜除術(shù)、甲狀腺局部切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)等。

日常工作中我們經(jīng)常會接診一些需要短期內(nèi)行二次手術(shù)的已經(jīng)確診甲狀腺癌的病人，由于前次手術(shù)方式選擇不當(dāng)，使病人在短期內(nèi)接受二次手術(shù)，這些都會導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥特別是喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷發(fā)生率明顯升高。由此可見，甲狀腺癌的初始治療極為重要。甲狀腺癌行規(guī)范治療5年存活率在90%以上，復(fù)發(fā)率每下降15%，病死率下降5%。目前，國內(nèi)甲狀腺癌治療水平仍參差不齊，和國際標(biāo)準(zhǔn)相距甚遠(yuǎn)，部分醫(yī)生仍然認(rèn)為手術(shù)方式對甲狀腺癌療效影響不大，因?yàn)槠洳∷缆氏鄬^低。這些錯誤觀點(diǎn)都將會導(dǎo)致腫瘤殘留率和復(fù)發(fā)率增加，再次手術(shù)率明顯升高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)倍增，甚至出現(xiàn)甲狀腺癌失分化而喪失手術(shù)機(jī)會。

2.甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診治

為規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)的診治，特別是甲狀腺癌的治療，2012年由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會參考國際上有關(guān)甲狀腺癌的診治指南并結(jié)合我國實(shí)際情況制定了中國版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱《指南》）。對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的篩查，《指南》中明確建議超聲檢查可以協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，除此之外還可以選擇CT、MRI等檢查。如果超聲檢查考慮結(jié)節(jié)良性可能性較大，可建議3~6個月后復(fù)查。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)具備以下條件時(shí)可以選擇手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；（3）腫瘤位于胸骨后或縱隔內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；（5）病人因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)。如果超聲影像表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫徑比＞1，部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見砂粒樣微小鈣化灶或點(diǎn)狀鈣化灶，檢查提示血流信號異常等，則考慮惡性可能性較大，建議行細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB），因其是敏感度和特異度最高的方法，為提高穿刺病理陽性率，有條件的醫(yī)院還可以加行BRAF基因檢測。

甲狀腺癌中以分化型甲狀腺癌最為常見，手術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予促甲狀腺激素（TSH）抑制治療，可選擇性行131I治療，不建議常規(guī)行化療或放療，對于常規(guī)治療無效的中晚期分化型甲狀腺癌病人可以考慮服用靶向治療藥物，同時(shí)，應(yīng)長期隨訪觀察。

3.甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查

3.1 超聲檢查甲狀腺解剖位置較特殊，前方?jīng)]有骨骼和氣體遮擋。因此，超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)查體不能觸及的小結(jié)節(jié)，并能分析其血流信號，通過聲像的特征和血流信號特征來判定結(jié)節(jié)的良惡性。超聲檢查中惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征可表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫徑比＞1，部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見砂粒樣微小鈣化灶或點(diǎn)狀鈣化灶；彩色多普勒超聲檢查示血流信號稀少或豐富。

《指南》中建議，所有甲狀腺結(jié)節(jié)病人均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲檢查雖然能夠幫助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但其鑒別能力與超聲科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。黃道中認(rèn)為，在超聲醫(yī)師具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的情況下，超聲檢查的效果優(yōu)于CT和核素掃描檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為19%~67%，惡性結(jié)節(jié)為5%~15%。盡管惡性與良性甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征有時(shí)很難鑒別，但實(shí)性極低回聲仍然是鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)之一，囊性變是良性結(jié)節(jié)的重要特征之一。為了提高超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率，超聲造影、超聲彈性成像等新技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，但其診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 CT檢查 CT檢查是臨床上用來明確甲狀腺疾病的影像學(xué)檢查之一。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在CT 平掃影像上都可表現(xiàn)為不同程度的低密度區(qū)域，良性結(jié)節(jié)所示的低密度區(qū)常為無血供的玻璃樣變性和壞死組織，惡性結(jié)節(jié)所示的低密度區(qū)則為因腫瘤血管內(nèi)癌栓形成而導(dǎo)致的腫瘤壞死。增強(qiáng)CT 掃描甲狀腺良性結(jié)節(jié)時(shí)周圍有完整的強(qiáng)化圈，而惡性結(jié)節(jié)因?yàn)槠渖L呈浸潤性，腫瘤周圍假包膜遭到破壞之后形成不連續(xù)的強(qiáng)化圈，被稱為“強(qiáng)化殘圈征”惡性腫瘤穿透包膜并侵及周圍的組織時(shí)，表現(xiàn)為“蟹足狀強(qiáng)化”。所以，“強(qiáng)化殘圈征”以及“蟹足狀強(qiáng)化”可作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的典型特征。

3.3 MRI檢查 MRI檢查有多方位成像、掃描面廣、軟組織分辨能力高等諸多特點(diǎn)，能提供較高品質(zhì)圖像，能更有效地顯示癌灶對周圍的組織浸潤情況以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的情況。甲狀腺惡性腫瘤在MRI的特點(diǎn)為T1加權(quán)像信號與正常甲狀腺組織相似或稍低，T2加權(quán)像表現(xiàn)為明顯高信號，而濾泡狀癌在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上都呈高信號。腫瘤形狀不規(guī)則、信號不均勻及腫瘤周圍包膜不完整樣低信號影是甲狀腺癌在MRI圖像上的特征性表現(xiàn)。較小的病灶，MRI檢查能夠更靈敏地反映腫瘤組織的信號變化，并清晰顯示。這點(diǎn)明顯優(yōu)于CT 檢查；在結(jié)節(jié)定性診斷方面，MRI較CT能更加容易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤囊性變、出血和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

3.4 細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB） 對于懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可以建議行FNAB，對此，《指南》中已明確建議FNAB是敏感度和特異度最高的方法。術(shù)前通過FNAB來確診甲狀腺癌的敏感度為83.0% （65.0%~98.0%），特異度為92.0%（72.0%~100.0%），陽性預(yù)測率為75.0%（50.0%~96.0%），假陰性率為5.0%（1.0%~11.0%），假陽性率為5.0%（0~7.0%）。但FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。術(shù)前行FNAB檢查能夠減少不必要的手術(shù)，并能幫助確定治療計(jì)劃。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和病理診斷醫(yī)師也是保證穿刺成功和準(zhǔn)確診斷的重要環(huán)節(jié)。

3.5 分子診斷分子診斷已經(jīng)進(jìn)人臨床各個領(lǐng)域，如淋巴瘤、肺癌、乳腺癌及胃腸道腫瘤等，不僅可以輔助臨床診斷和評估愈后，實(shí)現(xiàn)診療個體化、靶向化治療。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌相關(guān)基因中癌基因有ret基因、ras基因、Bc1~2基因、PAX8-PPARγ-1融合基因、BRAF基因、Trk基因；抑癌基因有p53基因、PTEN基因、Rb基因等。這些基因不僅在甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制中可能起到重要作用，而且與腫瘤分化程度和組織類型密切相關(guān)。針對相關(guān)基因開發(fā)的靶向治療藥物，如索拉菲尼、舒尼替尼、凡德他尼、卡博替尼、威羅菲尼等，已經(jīng)為甲狀腺癌的治療開辟了新的途徑。

4.甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式

《指南》中對于甲狀腺結(jié)節(jié)不論良性還是惡性的手術(shù)方式和適應(yīng)證均作了詳細(xì)說明。良性結(jié)節(jié)的手術(shù)原則是在完整切除甲狀腺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，盡可能多的保留正常甲狀腺組織，以免術(shù)后影響甲狀腺功能。

關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)方式和適應(yīng)證，在《指南》中已經(jīng)詳細(xì)敘述。這里需要強(qiáng)調(diào)的是甲狀腺癌的手術(shù)方式只有兩種，即甲狀腺全（近全）切除術(shù)和甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)。甲狀腺全切除術(shù)是指切除全部肉眼可見的甲狀腺組織，這點(diǎn)很容易理解；近全切除術(shù)則是指切除肉眼可見的幾乎全部甲狀腺組織，僅在喉返神經(jīng)人喉處和甲狀旁腺附近可以存留一些非腫瘤性的甲狀腺組織，這些甲狀腺組織應(yīng)該存留的盡量少。

手術(shù)并發(fā)癥是甲狀腺癌手術(shù)中不容忽視的問題，應(yīng)在有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能的基礎(chǔ)上行中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)前頸部淋巴結(jié)超聲檢查結(jié)果行治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

5.甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防策略

盡管甲狀腺手術(shù)的安全性已經(jīng)穩(wěn)步提升，但仍然可能出現(xiàn)一些無法預(yù)料的不良事件。只要進(jìn)行手術(shù)，就不可避免會有并發(fā)癥出現(xiàn)，這也使得手術(shù)方式和技巧得到不斷完善。隨著甲狀腺手術(shù)技巧的提高，出血、感染等并發(fā)癥已能夠得到有效控制和預(yù)防，手術(shù)并發(fā)癥主要集中在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，尤其在行甲狀腺全（近全）切除手術(shù)時(shí)更可能發(fā)生損傷，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生也需要重視。

單側(cè)喉返神經(jīng)損傷尚能通過對側(cè)聲帶運(yùn)動來代償，雙側(cè)的喉返神經(jīng)損傷則會出現(xiàn)呼吸困難、窒息等危及生命的情況，需要立刻行氣管切開。甲狀旁腺有調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣、磷代謝的功能，由于其體積很小，緊貼甲狀腺，顏色與正常脂肪組織相似。因此，在甲狀腺手術(shù)中極易損傷。如果部分甲狀旁腺誤切除或損傷，術(shù)后會出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，如果甲狀旁腺全部被切除或損傷，則會出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下，病人須長期口服鈣劑治療。喉返神經(jīng)損傷以及甲狀旁腺損傷都會給病人心理和生活帶來嚴(yán)重的影響。因此，甲狀腺手術(shù)雖然是治療甲狀腺疾病的重要方法之一，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者也必須經(jīng)過嚴(yán)格的甲狀腺手術(shù)培訓(xùn)，以降低或避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

我們建議在甲狀腺全（近全）切除術(shù)中采用“精細(xì)化”被膜解剖技術(shù)顯露甲狀旁腺，喉返神經(jīng)則建議全程顯露。條件允許時(shí)可以使用神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備和納米碳示蹤劑，這些技術(shù)都可以幫助定位喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診治對于提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有著非常重要的作用，甲狀腺手術(shù)無論大小之分均應(yīng)該做到術(shù)前充分評估、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后密切隨訪，只有這樣才能真正做到既避免了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又使病人收益。

參考文獻(xiàn)（略）