第一部分：病歷摘要

患者男性，57歲，主因“間斷咳嗽2年，發(fā)熱伴喘憋10余天”于2012年12月28日入院。

現(xiàn)病史 患者2年前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色泡沫痰，以日間為主，無發(fā)熱、胸悶、憋氣，自服阿莫西林、甘草片等藥物治療，病情無緩解。同年體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體不詳），未治療。4個(gè)月前無誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，偶伴胸悶、憋氣，影響睡眠，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT示雙肺間質(zhì)纖維化。于我院門診查髓過氧化物酶（MPO）-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）為118.96 RU/ml，尿蛋白、潛血陽性，肌酐134 μmol/L，予口服潑尼松（40 mg，qd）治療，并先后于我院風(fēng)濕免疫科和腎內(nèi)科住院治療。

完善檢查肌酐149 μmol/L，MPO-ANCA 21.44 RU/ml,24小時(shí)尿蛋白0.31g，尿潛血（++）?；颊呷朐呵?6天行腎臟穿刺檢查，結(jié)果顯示，穿刺組織可見20個(gè)腎小球，其中1個(gè)缺血性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度彌漫增生，局灶節(jié)段性中度加重；2個(gè)腎小球毛細(xì)血管襻節(jié)段性纖維素樣壞死，1個(gè)纖維性、2個(gè)小細(xì)胞性新月體形成；腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮；腎間質(zhì)灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤伴纖維化；小動(dòng)脈管壁增厚；免疫熒光結(jié)果：可見2個(gè)腎小球，IgA（-），IgG（-），IgM（+～++），C1q（-），C3（-），纖維蛋白原相關(guān)抗原（FRA）（-），沿系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈團(tuán)塊及顆粒樣沉積；IgG亞型（-）；符合局灶增生壞死性腎小球腎炎表現(xiàn)。

診斷

結(jié)合輔助檢查和臨床表現(xiàn)，診斷為ANCA相關(guān)性小血管炎（顯微鏡下多血管炎，MPA）腎損害。

治療

入院前52天開始給予甲潑尼龍500 mg沖擊3天，入院前42天和13天分別予環(huán)磷酰胺（CTX）400 mg和600 mg沖擊，期間為甲潑尼龍（40 mg，qd）口服。

10天前，患者“著涼”后出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39℃，伴痰中帶血絲，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予“頭孢他啶”抗感染治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診我院急診科，胸部CT（入院3天前）示：雙肺間質(zhì)性病變，合并感染不除外，輕度肺氣腫（圖4）。給予莫西沙星抗感染，甲潑尼龍500 mg沖擊3天，為進(jìn)一步診治收入我科。

既往史、個(gè)人史、家族史 無特殊。

入院查體 體溫37.2℃，血壓145/92 mmHg，脈搏95次/分，呼吸28次/分。神志清，精神尚可。口唇紫紺，呼吸淺快。胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及Velcro音，心率95次/分，心律齊。腹軟無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。

相關(guān)輔助檢查 白細(xì)胞13.95×109/L，中性粒細(xì)胞96%，血小板188×109/L。

血?dú)夥治觯p水平氣道正壓通氣，吸氣相壓力 16 cmH2O，呼氣相壓力6 cmH2O，吸氧濃度80%）：PH 7.44，二氧化碳分壓（PaCO2）29 mmHg，氧分壓（PaO2）172 mmHg，碳酸氫根（HCO3-）19.7 mmol/L，血氧飽和度（SO2）100%。

A8～A9版特約編委

北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 徐傳輝

討論一

該患者臨床上表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和腎功能損害，血清學(xué)提示MPO-ANCA陽性，結(jié)合患者腎穿刺病理結(jié)果，其MPA（繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害）診斷明確。在前期糖皮質(zhì)激素+CTX的治療過程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱伴I型呼吸衰竭，病情進(jìn)展迅速。基于病史及目前資料，首先需要鑒別患者以感染性病變還是非感染性病變?yōu)橹?，前者主要由于該類患者?yīng)用免疫抑制劑后感染機(jī)會(huì)增加，其中包括常見細(xì)菌及巨細(xì)胞病毒、肺孢子菌病等機(jī)會(huì)性感染；而后者主要是由于原發(fā)病控制不足導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。除了積極完善病原學(xué)相關(guān)檢查外，對于此患者，胸部高分辨率CT對于肺部病變性質(zhì)的判斷也非常重要，由于患者病情危重不能耐受支氣管鏡檢查，在入院之初未行相關(guān)檢查。

從患者的胸部CT可以看到，患者在原有的尋常型間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相對彌漫的磨玻璃樣滲出，仍以胸膜下為著。因此，對于該患者的病情判斷，傾向于ANCA相關(guān)小血管炎的活動(dòng)。在治療方面，在予抗生素和抗病毒藥物預(yù)防感染的同時(shí)，給予積極的激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑治療。

第二部分：病情變化及轉(zhuǎn)歸

入院后予甲潑尼龍（500 mg，qd）沖擊治療3天，之后改為160 mg qd靜點(diǎn)。入院次日予CTX 400 mg 靜點(diǎn)，1周后改為CTX 600 mg 靜點(diǎn)。同時(shí)給予抗感染治療預(yù)防感染。入院后患者病情迅速加重，行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。隨著治療的進(jìn)行，患者氧合指數(shù)逐漸好轉(zhuǎn)，從100 mmHg升至200 mmHg，復(fù)查胸片提示滲出較前好轉(zhuǎn)（圖2），同時(shí)血肌酐從入院時(shí)123 μmol/L降至最低83 μmol/L。

入院后第3天，行床旁支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗，支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)為：單核細(xì)胞（Mo） 10%、中性粒細(xì)胞（Ne） 85%、淋巴細(xì)胞（Ly） 5%。血巨細(xì)胞病毒DNA檢測陰性。

入院后第10天，患者再次出現(xiàn)氧合指數(shù)下降及胸片表現(xiàn)（圖3）加重，與入院前3天胸部CT（圖4）相比，入院后11天胸部CT（圖5）間質(zhì)病變加重。入院后第12天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)為陰溝腸桿菌菌血癥。入院后第15天，經(jīng)搶救無效，患者死亡。

討論二

在臨床上，當(dāng)呼吸科醫(yī)師遇到肺間質(zhì)病變患者時(shí)，都應(yīng)考慮到ANCA相關(guān)小血管炎可能，尤其MPO-ANCA陽性時(shí)，應(yīng)警惕MPA的可能。肺間質(zhì)病變患者在隨診過程中出現(xiàn)系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)也不少見。在MPO-ANCA陽性的肺間質(zhì)纖維化患者中，最常見的組織學(xué)類型為類尋常型間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，其次是類非特異性間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。

ANCA相關(guān)小血管炎患者預(yù)后差，5年死亡率高。對于該類疾病的經(jīng)典治療為糖皮質(zhì)激素+CTX（或其他免疫抑制劑），危重病例可予血漿置換、靜脈注射丙種球蛋白，近期也有CD20單抗、腫瘤壞死因子（TNF）α抑制劑等治療方法，但臨床的應(yīng)用前景尚待進(jìn)一步觀察。

對于該患者的治療過程須思考的是，早期免疫抑制治療是否可更積極一些？但患者腎功能不全狀態(tài)可能是臨床醫(yī)師謹(jǐn)慎選擇CTX劑量的原因之一。[未完待續(xù)，接《ANCA相關(guān)性小血管炎重癥病例1例2》]

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)