大家好。今天我們講四個方子：桂枝甘草湯，桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，桂枝去芍藥加附子湯。這四個方子的共同點，是都在桂枝湯的基礎(chǔ)上，去掉了涼性的使藥。在第一節(jié)課講桂枝湯法度，和劉志杰方證解析法時講過

陰－中－陽、君臣佐使的三才四象配伍法，體現(xiàn)了“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”的至善理念。三才四象俱全的方劑較平和，安全而穩(wěn)妥。本課的四個方劑，都由陽性藥＋平性藥，君（臣）藥＋佐藥組成，沒有使藥，不遵守陰陽互根的法則，單刀直入，沒有牽扯，偏性較大，藥力迅猛。

首先來看桂枝甘草湯：

君：桂枝（辛溫）4兩

佐：甘草（甘滋）2兩

這個方子由兩味藥組成。從制方學(xué)來講，由兩味藥組成的才叫“方”或“單方”。 而單味藥只能叫“藥”，三味和三味以上的稱“劑”或“復(fù)方”。《說文》釋“方”：并船也，象兩舟省、總頭形。小篆的“方”字如下圖：

象義兩條船，并在一起。方，是兩儀之義；而劑，代表三才?！墩f文》劑：齊也，從刀從齊。小篆“劑”字如下圖：

象義三個合在一起的麥穗，用刀齊平。這是古人指示我們的制方法則。根據(jù)古經(jīng)方法度，古河圖洛書，四象真五行和六綱五證經(jīng)方框架，恩師恢復(fù)了被陶弘景稱為“神明之劑”的四神二旦湯規(guī)范方。簡稱“六神方”，為一切方劑的本來源頭。

這才是真正的“萬方之組”。六神方，分為六個小方和六個大方。“四味曰小方，以明君臣佐使也；七味曰大方，以應(yīng)四神七宿也”會用的，臨床用這十二個方相互合方和加減，就足夠應(yīng)萬病，起沉疴了。越接近源頭的水就越清澈。我們就從最簡的“方”：桂枝甘草湯講起。

前面講過，這個方的君藥桂枝，具有溫陽解表，降沖逆和補津液的作用；而蜜炙甘草，性質(zhì)平和，甘滋生津，固護中土胃氣。因此，由4兩桂枝和2兩炙甘草組成的本方，具備甘滋津液，溫陽解表降逆的作用；可治療津虧氣逆合并表證的情況。在六綱，對治太陽病外感（傷寒或中風）證合并津虧。

桂枝甘草湯方證標準（初級）總結(jié)如圖：

發(fā)汗過多，會傷及胃氣津液，津液過損，上焦虧虛，下焦之氣就會乘虛上逆，造成嚴重的心慌心悸，或心下胃脘部的悸動不安。這種悸動感屬于虛性，得按則舒，這是桂枝甘草湯的典型癥狀。服法上注意：“以水三升，煮取一升，去滓，頓服”藥味精簡，單刀直入以治急，方證藥癥相應(yīng)，一劑知，二劑已。因此，桂枝甘草湯可以治療陽虛而津虧的嚴重心悸，臨床要注意辨證使用。

桂枝去芍藥湯：
君：桂枝（辛溫）3兩
臣：生姜（辛溫）3兩
佐：甘草（甘滋）2兩，大棗（甘滋）12枚

桂枝去芍藥湯，為桂枝甘草湯加3兩辛溫的生姜，助君藥桂枝藥力；并加12枚甘滋的大棗，協(xié)助佐藥甘草甘滋津液而組成。因此，這個方子可看作桂枝甘草湯的“加強版”。它具備更強的溫陽解表，甘滋津液作用，更能夠降逆止嘔，對于少陰病的中風，太陰病的水氣上逆，胸悶心悸，惡心嘔吐等都有很好的療效。

這個方子，也可看作是桂枝湯去赤芍而成。為什么去赤芍？宋本《傷寒論》第22條說了：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。已經(jīng)攻下而里虛了，不能再用芍藥繼續(xù)虛其里了。上節(jié)課講過，芍藥有瀉里實的作用，單純的里虛寒證，不要用。恩師釋“脈促”，有緊促、催促的意思，就像排隊，后面人往前擠這個表象，是氣上沖逆的脈象。

在寸口脈上的表現(xiàn)，就是寸實而浮盛，尺部沉而稍弱；脈率可以快，也可以不快，不要理解促脈為脈跳的急數(shù)。這個脈的意思就是上焦實，下焦虛。臨床上，高血壓，嘔吐等等都常見到此脈，還有肺癰及一些心臟病患者也可以見到。

胸滿，指的是胸部滿悶。這是因為攻下后，里虛，胃氣不足，下焦之氣上沖了。這個方證，里飲不盛，主要是氣機上逆夾微飲。這一點微飲，生姜就可以解決。姜這味藥，治療胸滿咳逆上氣，并可止嘔吐，“生者尤良”，用生姜比干姜更好。而如果是水飲重而上逆，就要加用茯苓白術(shù)了，也就是桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯：

桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯：
君：桂枝（辛溫）3兩
臣：生姜（辛溫）3兩；白術(shù)3兩（辛溫）
佐：甘草（甘滋）2兩；大棗（甘滋）12枚；茯苓（甘淡）3兩

這個方，是少陰表虛寒外感，合并太陰里虛寒水飲證。表現(xiàn)為頭項強痛、低熱或無熱、惡風寒，無汗或少汗等少陰病中風證癥狀；以及心下滿微痛、小便不利等。太陰水飲不化且上逆胸膈癥狀。桂枝湯類方，對治的是中風證，中風證當有汗。本方證《傷寒論》條文中說“無汗”，這要結(jié)合“小便不利”癥狀來看。

太陰虛寒水飲重，必然導(dǎo)致陽虛津液生化不足；津液匱乏，汗源不充，必然汗出較少甚至無汗；這不是因為寒邪束表，汗不得出而無汗，而是津液不足，熱象不顯，因此無汗或少汗出。本證用桂枝生姜辛溫解表，白術(shù)茯苓滲濕祛飲，甘草大棗甘滋津液。全方合用，可圓滿解決“少陰病中風證合并太陰病本證”這樣一個復(fù)雜的外感病、內(nèi)傷病并病情況。

桂枝去芍藥加附子湯：
君：附子（苦熱）1枚
臣：桂枝（辛溫）3兩，生姜（辛溫）3兩
佐：甘草（甘滋）2兩，大棗（甘滋）12枚

這是剛才講的桂枝去芍藥湯，再加一枚附子。附子苦熱，藥性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低，作為本方的君藥。附子有毒，它的毒性正是它的藥性，因此被稱為“亂世良將”，“回陽救逆第一品藥”。

然而，我國并沒有統(tǒng)一的附子炮制規(guī)范和檢測標準，《中國藥典》僅限量監(jiān)測了烏頭堿的含量，這只能控制附子的毒性，并不能控制附子的藥效。目前市場上能夠得到的炮附子，炮制方法多樣，質(zhì)量不過關(guān)，甚至含有化工毒性，療效堪憂。漢代附子的炮制方法，為炮、煨、炒、燒等方法，均為“火制”，且不加輔料。《廣韻》釋“炮”：裹物燒也。“夫天下之制毒，無妙于火”，是最古老的中藥炮制法之一。然而，漢代的炮附子炮制火候和時間，均已失傳。自明代至今，附子的炮制要經(jīng)過清水長時間浸泡后，加入鹽或童便等多種輔料，或經(jīng)膽巴腌浸漂洗煎煮等多種方法和多道工序，均為“水制”或“水火共制”。 且現(xiàn)代火制基本都使用微波爐，電烤箱而不是炭火，以上這些因素，導(dǎo)致炮附子藥效大大降低，僅有附子之名而無附子之實。

漢傳經(jīng)方用附子，只用道地的江油生附子，不經(jīng)炮制，從5克起用，根據(jù)病情和患者體質(zhì)逐漸加量到輕微“瞑眩反應(yīng)”出現(xiàn)為度，臨床觀察效果良好。附子苦熱，溫陽驅(qū)寒，因此這個方，治療桂枝去芍藥湯證兼見陽虛寒重者，癥見畏寒怕冷，四肢發(fā)涼，腹中寒氣等。少陰病中風證的治療標準方，就是桂枝去芍藥加附子湯。

少陰病中風證的常見癥狀為：惡風，不發(fā)熱，汗出多，身冷手足冷，面無華，但欲寐，或小便難，四肢微急，難以屈伸；體征上，表現(xiàn)為脈微浮無力，舌質(zhì)淡。少陰病中風證的“汗出多”，并不是一定的。少陰中風，可由太陽外感病發(fā)汗不得法，過度發(fā)汗，散熱過多導(dǎo)致，表虛寒而不固，就會虛汗不止而惡風甚，這是暫時的陽虛逆冷，恢復(fù)起來較快；也常見于寒性虛勞患者，長期陽虛寒重，這種患者復(fù)感中風，由于本身的陽氣津液都不足，出汗并不會太多。

我們來看《神農(nóng)本草經(jīng)》附子藥證：風寒咳逆邪氣，溫中金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄拘攣，膝痛不能行走。附子可解表虛寒的少陰病外感證，祛在表的風寒濕邪，利關(guān)節(jié)；同時溫里寒，通血脈，太陰里虛寒也可以本方很好的對治。

我們再來看一下桂枝加附子湯：
君：附子（苦熱）1枚
臣：桂枝（辛溫）3兩，生姜（辛溫）3兩
佐：甘草（甘滋）2兩，大棗（甘滋）12枚
使：赤芍（酸涼）3兩

這個方，沒有去掉使藥赤芍，因此癥狀上要具備一定的陽明表現(xiàn)，并不是純寒無熱的。對治的特征癥狀，為大汗導(dǎo)致的在表之陽欲絕，表現(xiàn)為“身冷，手足冷，汗出多而惡風”；因此表里的陽氣津液不足，出現(xiàn)了“四肢微急，難以屈伸，小便難”；以及微微的陽明癥狀，如心煩，口干等，因此用了使藥赤芍溝通陰陽，同時制約君臣藥的溫熱之力不致太過。桂枝去芍藥加附子湯，與桂枝加附子湯，只差一個使藥。

那么這兩個方子的臨床使用區(qū)別，也就在這個使藥上，這是恩師方證解析法的精微極妙之處。加上有使藥的桂枝加附子湯，本課共講了五個方子。這五個方子很相像，均為對治少陰，太陰病的方劑。其中，桂枝去芍藥加附子湯，對治典型的少陰病中風證；桂枝去芍藥湯，桂枝加附子湯，可以治療少陰病中風證的不同亞型。桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，為對治少陰病中風證合并太陰病本證，也即太陰病中風證的典型方劑。這五個方子，臨床要注意區(qū)分，辨證使用。

古人有言：醫(yī)道精微，思貴專一，不容淺嘗者問津；學(xué)貴沉潛，不容浮躁者涉獵。中醫(yī)學(xué)不同于西醫(yī)學(xué)，不依賴實驗室檢查和影像學(xué)檢查等客觀指標，中醫(yī)醫(yī)生的辨證，是治療準確與否的核心和關(guān)鍵。因此，恢復(fù)規(guī)矩分明、皎然明晰的辨治標準與制方標準，對于中醫(yī)學(xué)的規(guī)范化、科學(xué)化，永續(xù)傳承和普遍弘揚至關(guān)重要，同時也是臨證執(zhí)簡馭繁的法寶。而中醫(yī)學(xué)所能達到的極限，也高出一般人的想象。

用恩師的話來講：學(xué)謬論，會氣血閉塞，精神錯亂；學(xué)真理，心身通暢，自然會入定；思路不通，會導(dǎo)致氣血不通，更會內(nèi)生五毒；思路通了，就會沒有掛礙，就是消業(yè)障，生智慧，更會與自然相感應(yīng)。理論，追到根上，就會如如不動的定住了，那是如來藏，能生智慧不絕。

今天就學(xué)習(xí)到這里，謝謝大家。

主講老師簡介：

高珊珊，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。師承于漢傳中醫(yī)劉志杰醫(yī)生，為劉志杰老師嫡傳弟子。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，獲針灸推拿學(xué)學(xué)士、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士學(xué)位，完成北京市三年中醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?，F(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進會辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級講師?，F(xiàn)供職于漢傳中醫(yī)上海澄元堂。幼承家學(xué)，擅于治療中風、頭痛、眩暈、頸椎病、失眠等神經(jīng)內(nèi)科疾病以及高血壓、冠心病等心腦血管疾病，風濕、類風濕等骨關(guān)節(jié)病及各類呼吸、消化、免疫、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)疾??；對于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、更年期綜合征等各類婦科疾病也有較好療效。