鼻 衄
　　(定義)
　　鼻腔出血，稱為鼻衄。它是血證中最常見(jiàn)的一種。
　　“衄。一般均指鼻出血。如《說(shuō)文》說(shuō)。。衄，鼻出血也?！薄吨T病源候論。虛勞鼻衄候》亦說(shuō)；。衄者，鼻出血也。。但也有將衄血泛指五官及肌膚出血者。如《張氏醫(yī)通．諸血門》說(shuō)：“其衄血種種，各有所以，不獨(dú)出于鼻者為衄也?！比缍⒀埕?、齒衄、舌衄、肌衄等即屬此種情況。

　　[歷史沿革]
　　在《內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于鼻衄的記載，如《素問(wèn)．氣厥論》說(shuō)：。脾夢(mèng)熱于旰，則為驚衄?！敝敢驘岫痿?。《靈樞。雜病》則談到以針刺治療鼻衄， 。衄而不止釁血流，取足太陽(yáng)，恤血，取手太陽(yáng)，不已，刺宛骨下，不已，刺胭中出血。。另外， 《內(nèi)經(jīng)》還談到鼻衄而見(jiàn)發(fā)熱、脈大者，為病情較重的表現(xiàn)。如《素問(wèn)．大奇論》說(shuō)：“脈至而搏，血．衄身熱者，死。?！鹅`樞．玉版》說(shuō)?！棒恢梗}大，是三逆也。。
　　《金匱要略．驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇，首先以瀉心湯治療屬熱盛的鼻衄。并指出“衄家不可汗”，血汗同源，發(fā)汗則重傷陰血。
　　《諸病源候論》在虛勞病諸候、傷寒病諸候、時(shí)氣病諸侯、熱病諸候、溫病諸候及婦人雜病諸候里都列有鼻衄候或衄血候，說(shuō)明鼻衄可見(jiàn)于多種疾病中。對(duì)衄血病機(jī)的論述，除虛勞鼻衄屬“勞傷之人，血虛氣逆，故衄。之外，其他均主要由熱盛所致。如
　　 《傷寒衄血候》說(shuō)；“心主于血，肝藏于血，熱邪傷于心肝，故衄血也。?！稛岵◆颉氛f(shuō)?！靶盁崤c血?dú)獠ⅲ属??！?br> 　　《千金要方．卷六．鼻病》及《外臺(tái)秘要．卷二．傷寒衄血方》載有一些清熱涼血的治衄方劑。
　　《太平圣惠方。治鼻衄不止諸方》認(rèn)為鼻衄主要由熱盛所致，“腑臟有熱，熱乘血?dú)?，血性得熱，即流散妄行，發(fā)于鼻者為鼻衄也。。并在《治鼻衄諸方》記載了直至現(xiàn)在仍經(jīng)常使用的，具有良好清熱養(yǎng)陰、涼血止血作用的茜根散。
　　《三因方》將情志因素影響到五臟而發(fā)生的鼻衄，稱為五臟衄，因飲食因素及飲食過(guò)多所致者稱為酒食衄，因外傷所致者稱為折傷衄。
　　《素問(wèn)玄機(jī)原病式。熱類》謂；。衄者，陽(yáng)熱怫郁，干于足陽(yáng)明，而上熱甚，則血妄行為鼻衄也。。強(qiáng)調(diào)陽(yáng)明熱盛是致衄的主要原因。
正因?yàn)楸囚蔁崾⑺抡邽槎?，故《丹溪心法．衄血》提出鼻衄的治療原則說(shuō)；“衄血，涼血行血為主。。
　　《醫(yī)學(xué)正傳。血證》對(duì)陰虛引起的衄血作了補(bǔ)充，謂；“口鼻出血，皆是陽(yáng)盛陰虛，有升無(wú)降，血隨氣上，越出上竅，法當(dāng)補(bǔ)陰抑陽(yáng)，氣降則血?dú)w經(jīng)。。
　　《醫(yī)學(xué)入門．血類．衄血》說(shuō)；。衄血熱溢肺與胃。。指出衄血多由于肺、胃熱盛。
　　 《景岳全書(shū)。血證．衄血論治》亦強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷衄血中，以陰虛為多，治療此類衄血，。當(dāng)專以補(bǔ)陰為主，若有微火者，自當(dāng)兼：而清之，以治其標(biāo)。。并自制了一陰煎，三陰煎、左歸飲等可用于陰虛衄血的方劑。
　　《癥因脈治。衄血論》對(duì)內(nèi)傷衄血的病因作了較好的論述，謂，。內(nèi)傷衄血之因，或房勞傷腎，陰精不足，水中火發(fā)，或惱怒傷肝，肝火易動(dòng)，陰血隨火上升，錯(cuò)經(jīng)妄越，則內(nèi)傷衄血之癥作矣。。并提出了治腎虛、肝火、心火、肺火、胃火引起鼻衄的方劑。
　　 清代的《類證治裁。衄血》對(duì)鼻衄的主要病機(jī)及治則作了符合實(shí)際的概括，。血從清道出于鼻，為衄。癥多火迫為逆，亦有因陽(yáng)虛致衄者?；鹂簞t宜清降，陽(yáng)虛則宜溫?cái)z……暴衄則治須涼瀉，久衄則治須滋養(yǎng)。。
　　綜上可知，《內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于鼻衄及針刺治衄的記載。將鼻衄作為一種病證論述并采用方藥治療，開(kāi)始于《金匱要略》?！吨T病源候論》已深刻認(rèn)識(shí)到鼻衄可見(jiàn)于內(nèi)科、婦科雜病及外感傷寒、溫病等多種病癥。唐宋時(shí)的《千金要方》、《外臺(tái)秘要》、《太平圣惠萬(wàn)》，《圣濟(jì)總錄》等書(shū)，收載了較多的治衄方劑。金元至明清，除繼續(xù)強(qiáng)調(diào)衄血多由肺胃熱盛引起外，．并指出有由陰虛火旺及少數(shù)由氣虛陽(yáng)虛所致者。隨著對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的深入，治療鼻衄的治則及方法亦漸趨完善和豐富。
　　[范圍]
　　鼻衄可因鼻腔局部疾病或全身性疾病而引起。內(nèi)科范圍的鼻衄主要見(jiàn)于某些傳染性，發(fā)熱性疾病、血液病，風(fēng)濕熱、高血壓、維生素缺乏癥、化學(xué)藥品及藥物中毒等出現(xiàn)的鼻衄。至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，不屬本病的范疇。
　　(辨證論治）
　　鼻衄多由火熱亢盛，迫血妄行所致。鼻衄的發(fā)生，與肺、胃，肝三個(gè)臟腑的關(guān)系最為密切。以鼻為肺竅，肺開(kāi)竅于鼻，陽(yáng)明經(jīng)脈交鼻頹(音色，讀如遏，指鼻莖，鼻梁)，挾鼻孔，而足厥陰肝經(jīng)之經(jīng)脈沿喉嚨的后面，向上進(jìn)入鼻咽部，所以當(dāng)肺，胃熱盛，或肝火偏亢，就會(huì)循經(jīng)上炎，迫血妄行，血從鼻竅溢出而導(dǎo)致鼻衄。少數(shù)病人由于正氣虧虛，血失統(tǒng)攝，溢于脈外，而導(dǎo)致鼻衄。此種鼻衄常伴有其他部位的出血。
對(duì)于鼻衄的辨證論治，應(yīng)著重辨明火熱之有無(wú)，證候之虛實(shí)，臟腑之不同，在此基礎(chǔ)上分別采用清熱瀉火、滋陰降火，涼血止血，益氣攝血等治法。辨證要點(diǎn)及治療原則可參考血證概論的有關(guān)內(nèi)容。
　　一、證治分類
　　(一)熱邪犯肺證
　　癥狀及分析。
　　鼻燥衄血一一鼻為肺竅，肺內(nèi)積熱，血熱妄行，上溢清竅，
　　口干咽燥一一熱傷肺津，
　　身熱一一風(fēng)熱上受，表衛(wèi)受遏，
　　咳嗽痰少一一風(fēng)熱犯肺或肺有蘊(yùn)熱，肺氣失于宣降，
　　舌紅，脈數(shù)一一為熱盛之象。
　　治法。清泄肺熱，涼血止血。
　　方藥；桑菊飲合十灰散。
　　(1)方解；桑菊飲具有疏風(fēng)泄熱、宣降肺氣的作用。桑葉、菊花、薄荷、連翹，辛涼輕透，宣散風(fēng)熱，桔梗、杏仁、甘草，宣降肺氣，利咽止咳，蘆根，清熱生津。十灰散具有良好的涼血止血功效，并兼能行血祛瘀，清降氣火，可通用于熱迫血行所致的各種出血，尤宜于上部的血證?？墒褂檬疑⒊伤?，或根據(jù)病情選擇其中的藥物加入其他方劑中煎服。大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、茜草、白茅根，清熱涼血止血，兼能化瘀，棕櫚皮，收澀止血，梔子、丹皮，清熱涼血，清肝瀉火，大黃，導(dǎo)熱下行，涼血祛瘀。
　　(9)加減?？捎蒙＞诊嫼鲜疑?，或桑菊飲加丹皮，小薊、側(cè)柏葉、茅根涼血止血。桔梗不適于出血，宜去之?？凇⒈?，咽干燥顯著者(陰傷較甚)，加玄參、麥冬，生地養(yǎng)陰潤(rùn)肺。
　　變證
　　肺熱盛而無(wú)表證，癥見(jiàn)鼻衄、咳嗽、痰少，或痰黃，難咯出，身熱而不惡寒者，可改用清咽寧肺湯清肺泄熱，利咽化痰，酌加小薊、茅根，側(cè)柏葉涼血止血。
　　(二)胃熱熾盛證

　　癥狀及分析；
　　鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅一一鼻及齒齦均為陽(yáng)明經(jīng)脈所過(guò)之處，胃火上炎、迫血妄行， ’
　　鼻，口干燥，口渴欲飲一一熱傷胃津， 、
　　煩躁一一胃熱擾心，
　　便秘一一胃熱腸燥，
　　舌紅苔黃，脈數(shù)一一為熱勢(shì)較甚之象。
　　治法；清胃瀉火，涼血止血．
　　方藥；玉女煎。
　　(1)方解：本方清胃瀉火，滋陰涼血，并能導(dǎo)熱下行。石膏、知母，清胃瀉火，地黃、麥冬，滋陰涼血，牛膝，導(dǎo)熱下行。 ．
　?、萍訙p：可加茅根、大小薊、藕節(jié)等增強(qiáng)涼血止血的功效。發(fā)熱、煩躁、舌紅，脈數(shù)等癥顯著者(熱勢(shì)亢盛)，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火。大便秘結(jié)(腑熱腸燥)，加生大黃通腑瀉熱?？诳?、舌紅，苔少、脈細(xì)數(shù)(熱傷陰津)，加花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。
　　變證
　　熱勢(shì)亢盛，發(fā)熱、煩躁、口臭、便秘等癥顯著，舌紅、苔黃、脈數(shù)者，亦可改用《太平圣惠方》刺薊散。本方清胃瀉火、涼血止血之功均較玉女煎為強(qiáng)，并有大黃通腑瀉熱，惟滋陰之力不及玉女煎，故適用于熱盛衄血之證。
　　(三)肝火上炎證
　　癥狀及分析?！?br> 　　鼻衄一一火熱迫血妄行，上溢清竅，
　　頭痛、目眩一一肝火上擾清竅， 。
　　目赤口苦，煩躁易怒一一肝火上炎，
　　舌紅、脈弦數(shù)一一為盱經(jīng)實(shí)火之象。
　　治法；清瀉肝火。
　　方藥；龍膽瀉肝湯。
　　(1)方解。木方清旰瀉火、清利濕熱，為清瀉肝經(jīng)實(shí)火及旰膽濕熱的常用方劑。龍膽草、梔子、黃芩，清肝瀉火，柴胡、甘草，疏旰清熱調(diào)中，木通、澤瀉，車前子，清利濕熱，生地，當(dāng)歸，滋陰養(yǎng)血，使瀉中有補(bǔ)，清中有養(yǎng)。
　　(8)加減：可酌加白茅根、蒲黃，大薊、小薊、藕節(jié)等涼血止血。口鼻干燥、舌紅少津、脈象細(xì)數(shù)者(熱盛陰傷)，酌減利水之車前子、澤瀉及辛溫之當(dāng)歸，選加麥冬、玄參、女貞子，旱蓮草養(yǎng)陰清熱。
　　變證
　　肝火上炎，而伴有肝陽(yáng)上亢的鼻衄，表現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、肢麻筋惕、少寐多夢(mèng)、急躁易怒、脈弦者，可改用天麻鉤藤飲以平肝潛陽(yáng)、清熱安神。酌加茜草、大薊、小薊、蒲黃、白茅根等涼血止血。
　　(四)陰虛火旺證
　　癥狀及分析，

　 鼻衄，?；蚣纨X衄，．血色鮮紅或淡紅，病勢(shì)較緩，病程較長(zhǎng)一一肝腎陰虛，虛火上炎，損傷脈絡(luò)，
　　五心煩熱，口干咽燥一一陰虛內(nèi)熱，
　　舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)一一為陰虛火旺之象。
　　治法；滋陰降火，寧絡(luò)止血。
　方藥；茜根散。
　　(1)方解：本方具有涼血止血，滋陰養(yǎng)血的作用，可用于一般陰虛火旺所致的血證。茜根、黃芩、側(cè)柏葉，清熱涼血止血；生地、阿膠，滋陰養(yǎng)血止血，甘草，清熱和中。
　　(2)加減。頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟?陰虛較甚)，加枸杞子，山茱萸、牛膝滋養(yǎng)盱腎。顴紅、潮熱、五心煩熱等癥明顯者(虛火較盛)，加地骨皮、丹皮、知母清退虛熱。．
　　(五)氣血虧虛證
　　癥狀及分析。
　　鼻衄，或兼齒衄，肌衄，病多久延不愈一一氣虛不攝，血液外溢， ’
　　頭暈、耳鳴一一氣血虧虛，腦海失養(yǎng)，
　　神疲乏力、心悸一一氣虛不足，心失所養(yǎng)，
　　面色咣白一一氣血不能上榮于面，
　　舌質(zhì)淡，脈細(xì)一一氣血虧虛之象。
　　治法；益氣攝血。
　　方藥。歸脾湯。
　　鼻衄辨證論治簡(jiǎn)表
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┃ ┃ 癥 狀 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 分 類 ┃ ┃ ┃ 病 機(jī) ┃ 治 法、 ┃ 主 方 ┃
┃ ┃ 主 癥 ┃ 兼 癥 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃熱邪犯肺證 ┃鼻衄，或涕中 ┃鼻燥，口干咽燥 ┃肺內(nèi)積熱，追 ┃清泄肺熱，涼 ┃桑菊飲，十灰 ┃
┃ ┃帶血 ┃身熱，咳嗽，痰 ┃血妄行 ┃血止血 ┃散 ┃
┃ ┃ ┃少， 舌紅， 脈 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃胃熱熾盛證 ┃鼻衄，色紅量 ┃或兼齒衄，鼻口 ┃胃火上炎，追 ┃清胃瀉火，涼 ┃玉女煎 ┃
┃ ┃多 ┃干燥，口渴欲飲， ┃血妄行 ┃血止血 ┃ ┃
┃ ┃ ┃便秘，舌紅苔黃， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃脈數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃肝火上炎證 ┃鼻衄，時(shí)發(fā)時(shí) ┃頭痛，Ig赤，口 ┃肝火上炎，迫 ┃清肝瀉火，涼 ┃龍膽瀉肝湯 ┃
┃ ┃止 ┃苦，煩躁易怒， ┃血妄行 ┃血止血 ┃ ┃
┃ ┃ ┃舌紅，脈弦數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃陰虛火旺證 ． ┃鼻衄， 日久反 ┃或兼齒衄，五心 ┃陰虛火旺，脈 ┃滋陰降火。寧 ┃茜根散 ┃
┃ ┃復(fù)不愈 ┃煩熱， 口干咽 ┃絡(luò)受損 ┃絡(luò)止血 ┃ ┃
┃ ┃ ┃燥，舌紅苔少， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃脈細(xì)數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃氣血虧虛證 ┃鼻衄，血色淡 ┃或兼鹵衄，肌衄， ┃氣虛不攝，血 ┃益氣攝血 ┃歸脾湯 ┃
┃ ┃紅 ┃病程較長(zhǎng)，頭暈 ┃溢脈外 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃耳鳴，心悸乏力， ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃面色跣白，舌質(zhì) ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃淡，脈細(xì) ┃ ┃ ┃ ┃
┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┛

　　(1)方解；本方具有補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾養(yǎng)心及益氣攝血的作用，為血證常用處方之一。黃芪、黨參，益氣攝血，當(dāng)歸、龍眼肉、大棗，補(bǔ)血養(yǎng)血，白術(shù)、木香、甘草、生姜，健脾理氣，和胃調(diào)中，茯神、遠(yuǎn)志、棗仁，養(yǎng)心安神。 ，
　　(2)加減：可酌加仙鶴草、阿膠、茜草、三七等止血藥以增強(qiáng)止血的作用。氣虛甚者，可加用人參，以增強(qiáng)益氣攝血的作用。
　　二、其他治法 ． 、
　　(一)外治方藥。對(duì)以上各種鼻衄，除內(nèi)服藥物治療外，鼻衄當(dāng)時(shí)，均可酌情結(jié)合局部用藥治療，以期及時(shí)止血?？蛇x用．‘
　　l。云南白藥，
　　2。青黛粉，
　　3．塞鼻散(百草霜15克，龍骨15克，枯礬60克，共研極細(xì)末)，
　　4．白芨粉。
　　用棉花蘸取選用的藥粉，塞入鼻腔以止血。
　　(二)內(nèi)服單驗(yàn)方 ．
　　1．小薊30克水煎服。早在《千金要方》即單以小薊汁治鼻衄。
　　2．白茅根、鮮蘆根各30克，水煎服(《常見(jiàn)病驗(yàn)方研究參考資料》)。
　　4．梔子12克，蒲黃工5克，水煎服(同上)。
　　4．青黃散(《雜病源流犀燭》)。青黛9克、蒲黃12克。水煎服。
　　5．沈氏止衄丹(《雜病源流犀燭》)；香附60克．川芎30克、黑山梔及黃芩各15克，
共研細(xì)末。每次服3—6克。
　　以上1－5方均適用于熱證鼻衄。其中4、5兩方更適宜于肝火上炎之鼻衄。
　　6．生地黃主衄方(《千金要方》)；生地黃、黃芩、阿膠、側(cè)柏葉、甘草。
　　7。生地黃、阿膠、蒲黃(《千金要方》)。 ’
　　8．玄參、生地，小薊(《常見(jiàn)病驗(yàn)方研究參考資料》)。
　　以上6---8方適用于陰虛火旺之鼻衄?！?br> 　[預(yù)防與護(hù)理] 　
　　注意氣候變化，避免感受外邪，少吃或不吃煙、酒及辛辣動(dòng)火之物，保持精神愉快，防止氣機(jī)郁滯，勞逸適度，避免過(guò)勞損傷等是預(yù)防和護(hù)理鼻衄的幾個(gè)重要方面。
　　鼻衄當(dāng)時(shí)，冷敷額部及后頸部，結(jié)合鼻腔內(nèi)局部用藥治療，可較快地收到止血效果。不要挖鼻，避免因血痂過(guò)早脫落而引起再次出血。
　　對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)的鼻衄，應(yīng)盡可能解除其引起的原因。