作者/黃煌

編輯/王超 ⊙ 校對(duì)/居業(yè)、霜石

I導(dǎo)讀：大家都知道桂枝茯苓丸是一個(gè)好方，可是怎么用？都用在哪些瘀血證里？小編心里確實(shí)是一團(tuán)漿糊。黃煌老師以醫(yī)話的形式講了8個(gè)故事，談了他臨床應(yīng)用桂枝茯苓丸的加味和合方方法并適應(yīng)癥，很有收獲。

老仲身上的紫斑

今天蘇北沭陽的老仲來第三次復(fù)診，病情與去年11月的初診相比已經(jīng)有明顯的好轉(zhuǎn)。

當(dāng)時(shí)，他患腦梗，左半身不遂。過量的喝酒、長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，不科學(xué)的生活方式，使他50歲剛到就有了糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝，血脂高達(dá)6。碩大的腹，暗紅的舌，還有漲紅的臉。記得在按壓其腹部，疼痛、脹滿，他驚恐害怕：是否還有更重的??？他也憂郁，經(jīng)常失眠，第一次感受到失去行動(dòng)自由的他，在醫(yī)生面前流下了悔恨的淚水。

我給他服用的是大柴胡湯合桂枝茯苓丸。

3月份他來復(fù)診，就感覺身體輕快了許多。效不更方，我囑其原方繼續(xù)服用。今天，他的步態(tài)已經(jīng)接近正常，血脂降為4?？崭寡且步咏！Ｉ噘|(zhì)轉(zhuǎn)紅活，面色也白了不少。他笑著告訴我，很多老朋友都不知道他竟然患過那等重病。他還告訴我，他服藥很認(rèn)真，每天三次，每次都是一大碗！

這次，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)特別的現(xiàn)象——滿身的皮下暗斑。他撩起衣服，讓我看他的皮膚上許多淡紫色的暗斑，不是丘疹，不是出血點(diǎn)，也不是皮下紫癜，壓之不褪色，大片的，幾乎在軀干上，不痛不癢。猶如刺青，但顏色更淡些。據(jù)他說，去年冬天就有了，開始是紅色的，后來服用中藥以后就變淡了，變紫了。他問：是否是體內(nèi)的瘀血發(fā)出來的緣故？

我無法肯定地回答。人體有無數(shù)的秘密，病人有許多的疑問，做醫(yī)生真是不容易！

桂枝茯苓丸方證的一角

從小火瓦巷的家到科巷菜場(chǎng)，82歲的L老居然能夠徒步來回，讓全家高興。他10年前肺泡破裂大出血后，反復(fù)肺部感染，經(jīng)常右胸痛，動(dòng)則氣促，便秘，腰痛腿軟，行走困難。當(dāng)時(shí)的肺部攝片提示右下肺團(tuán)塊狀軟組織影，占位可能，右側(cè)胸腔積液。我給他用的方如下：桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、懷牛膝20克、制大黃10克、丹參20克。僅僅服用一周，效果如此明顯，我也感到高興。

近幾年來，我用桂枝茯苓丸加味方治療瘀血肺病屢屢得效。這些肺病，大多是陳年久病，或是咳喘為主的慢性阻塞性肺氣腫，或是不明原因的肺動(dòng)脈高壓，或是糖尿病導(dǎo)致的肺部出血，或者是支氣管哮喘，或者是間質(zhì)性肺病等，或是先天性心臟病等。病雖不同，瘀血?jiǎng)t一。其表現(xiàn)有在上的面色暗紅、唇舌紫暗、動(dòng)則氣喘、胸痛等，在下的便秘、腰痛、下肢浮腫、抽筋、發(fā)冷以及兩腿皮膚甲錯(cuò)發(fā)暗等。

這些案例常常讓學(xué)生大惑不解。因?yàn)閺摹督饏T要略》原文來看，確實(shí)是很難將桂枝茯苓丸與肺病聯(lián)系起來的。桂枝茯苓丸的經(jīng)典方證比較簡(jiǎn)略：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者”。（《金匱要略·第二十篇·二條》）遵循古法，后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消癥瘕、止漏下，范圍大多局限在婦產(chǎn)科臨床。

但是，縱觀當(dāng)今中外臨床，桂枝茯苓丸的應(yīng)用范圍確實(shí)大大拓展了，呼吸科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、男科、皮膚病、外科均有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。其實(shí)，不僅僅是桂枝茯苓丸，許多經(jīng)方均是如此。無數(shù)經(jīng)方現(xiàn)代應(yīng)用的成功事實(shí)向我們提示了一個(gè)十分重要的規(guī)律：經(jīng)方的應(yīng)用要讀經(jīng)典原文，但不能拘泥于經(jīng)典原文。清代醫(yī)家呂震名說的好：“凡讀仲景書，既從有字句處知其定法， 又當(dāng)從無字句處參其活法” 。定法，是既有的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)矩；活法，是尚待發(fā)現(xiàn)的規(guī)律和處理問題的原則。在經(jīng)方家看來，讀經(jīng)典，就是要善于通過經(jīng)典原文對(duì)經(jīng)方方證進(jìn)行整體的復(fù)原，猶如古生物學(xué)家能從一個(gè)恐龍的骨骼化石進(jìn)行全身復(fù)原的一樣。經(jīng)典表述的方證是真實(shí)的，但是不完全的。如果說方證是冰山，那經(jīng)典方證就是那浮出水面的一角。

遲到的桂枝茯苓丸

2010年2月15日，25歲的八一女籃隊(duì)員王凡因肺梗塞去世。

肺梗塞是肺栓塞后因血流阻斷導(dǎo)致的肺組織壞死。引起肺栓塞的常見栓子是深靜脈血栓，還可有脂肪、腫瘤栓子和氣體等。此病起病急，有呼吸困難、胸痛和咯血等，死亡率極高。王凡就在301醫(yī)院昏迷23天未能幸免。此病的急癥是輪不到我們治療的，我曾經(jīng)治療過一例慢性肺栓塞病人。此人為老年男性，一年數(shù)次急診搶救入院，后用桂枝茯苓丸加川芎、丹參，并服大黃?蟲丸等，較好地控制了病情，患者數(shù)年穩(wěn)定。這個(gè)患者形體消瘦、面色青黃、眼圈發(fā)黑如熊貓眼，口唇紫暗，肌膚甲錯(cuò)，一看就是中醫(yī)所說的瘀血體質(zhì)。我上網(wǎng)看了一下王凡生前的照片，發(fā)現(xiàn)她的臉色也偏黃，而且眼圈也發(fā)暗，口唇也不鮮紅，可見她早有瘀血隱患。我想，如果王凡早點(diǎn)服用中藥調(diào)理，自己也注意休息，可能就會(huì)逃過一劫。但為時(shí)已晚，一代女籃驍將，說走就走了！

桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，后世的應(yīng)用范圍非常廣，特別是日本漢方，將桂枝茯苓丸作為活血化瘀的基本方用于各科臨床。我在臨床發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸對(duì)血栓性疾病有效，不僅是肺栓塞，對(duì)心肌梗塞、腦梗塞以及下肢的靜脈血栓也有效果。只是有時(shí)需要合方，或合血府逐瘀湯、或合黃芪桂枝五物湯，或合大柴胡湯，或合柴胡加龍骨牡蠣湯，或合大黃?蟲丸，或合桃核承氣湯，或合本人驗(yàn)方四味健步湯，“病”“人”同調(diào)，效果要更好些。

遲到的建議，桂枝茯苓丸。除了對(duì)王凡去世的哀悼之外，更希望這點(diǎn)小小的經(jīng)驗(yàn)，能引起各位網(wǎng)友對(duì)體質(zhì)調(diào)理的關(guān)注，更希望引起中醫(yī)界對(duì)桂枝茯苓丸這種經(jīng)方應(yīng)用范圍擴(kuò)展的關(guān)注。桂枝茯苓丸不是僅僅是治療子宮肌瘤的成藥，其中蘊(yùn)含的巨大能量需要好好地去利用和開發(fā)。

桂枝茯苓丸治療肺病

人但知桂枝茯苓丸是婦科方，卻不曉其也是內(nèi)科良方，用于肺病頗佳。

前不久在江陰診治一老人，患慢性阻塞性肺氣腫，一月數(shù)發(fā)，必住院輸液吸氧，稍能穩(wěn)定。其人身板硬朗，但面紅如酒后，談話中氣喘吁吁。斷為肺循環(huán)不佳，用桂枝茯苓丸加川芎、丹參。一月后復(fù)診，告訴咳喘大平，未再住院，老人滿心歡喜。

桂枝茯苓丸治療肺病的案例不少。一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗紅已數(shù)月，排除肺占位，面暗紅，舌底靜脈迂曲。用桂枝茯苓丸加懷牛膝大黃，其血不久便止。

一中年男子，右胸刺痛數(shù)月，檢查發(fā)現(xiàn)右肺上有陰影，診斷為右上肺陳舊性肺結(jié)核，右下肺局限性纖維化伴有肺部感染。其人面部灰暗，眼圈發(fā)黑，唇舌暗紅，舌下靜脈瘀紫。有心臟搭橋手術(shù)史。給服桂枝茯苓丸加川芎、丹參、當(dāng)歸，半月后胸痛大減，續(xù)用半月，胸悶痛消失，臉色紅潤。

還有一位慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)的患者，兩目暗黑如熊貓，嘴唇紫暗，心悸，動(dòng)輒氣喘，甚則暈厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎，其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黃?蟲丸。一月后復(fù)診，其臉色由青色轉(zhuǎn)紅潤，精神明顯好轉(zhuǎn)，心慌消失，腹中痞脹減輕。凝血酶原時(shí)間由原來8月22日查的41秒減少為18.2秒（正常為11-14秒）。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡湯治療支氣管哮喘，我已經(jīng)多次提及，在此不再贅述。

根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，桂枝茯苓丸是治療肺病的又一良方，一是平喘。這種喘，不是中醫(yī)人常說的風(fēng)寒束表的肺氣郁閉，也不是腎不納氣的虛喘，而是一種瘀血喘。二是治胸痛。這種痛，非痰熱結(jié)胸，也非寒實(shí)結(jié)胸，也是瘀血在胸膈。所謂瘀血，用現(xiàn)代的話來說，就是肺循環(huán)障礙。這種狀態(tài)的識(shí)別，主要看面色和舌象，其特征是面紅如酒后，紫紅或潮紅，唇舌紫暗，舌底靜脈迂曲充盈顯見。有的患者可以出現(xiàn)眼圈發(fā)黑、面部皮膚毛孔粗大，以及下肢皮膚干燥脫屑，或浮腫，或足冷如冰。這種狀態(tài)，前人常稱之為“戴陽”，大多需要用肉桂以引火歸元。其實(shí)，這就是一種桂枝證，特別是桂枝茯苓丸證。桂枝茯苓丸服用后可以平喘，同時(shí)可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理，就是活血化瘀，改善肺循環(huán)，從而改善心肺功能。

桂枝茯苓丸加大黃牛膝下瘀血如神

桂枝20克、茯苓20克、丹皮15克、赤芍30克、桃仁20克、懷牛膝60克、制大黃10克。這是我給X女士的老父親所開的處方——桂枝茯苓丸加大黃牛膝。

2個(gè)月前，X女士告訴我，他父親胸悶異常，無法行走，恐為時(shí)不久，情緒低落，邀我出診。前往X老居室，見其雖然已經(jīng)是90歲的高齡，但形體依然魁梧，只是臉色黝黑發(fā)紅，端坐在椅子上，無法行走。訴說胸悶腹脹，觀其腹部，碩大如鼓，猶如彌勒佛，按之不痛但也不柔軟。而察其兩下肢，浮腫，按之如泥。大便十分困難，必須依賴開塞露，否則干燥難解。我看是腰腿少腹有瘀血沉積，所以，苦腹脹。當(dāng)用大劑桂枝茯苓丸加大黃牛膝。囑七劑后聯(lián)系。

一周后反饋，藥后感到舒適，囑效不更方，再服一月。昨天，X女士女士在電話中高興地告訴我：他老父親的肚子小了一圈，下肢浮腫也退了，大便順暢。老人能夠每天出來走走，心態(tài)好了許多。

桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛經(jīng)、漏下、閉經(jīng)、不孕者，男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮腫、腳痛等，都可用此方。加大黃、懷牛膝更佳。大黃、桂枝、桃仁，為活血化瘀的經(jīng)典組合，猶如桃園三結(jié)義，能通調(diào)血脈，清除淤積。牛膝利腰膝，能通經(jīng)活血，并治少腹痛。前人說牛膝能引藥下行，是否能如此不好說，但牛膝的作用部位在下肢，倒是明顯的。而且，牛膝能治大肚子。先前治療一中年男子，腹大如懷八月胎兒，外號(hào)大肚子。用大量牛膝后明顯松快縮小。

桂枝茯苓丸加大黃、牛膝，我常用于各種血栓性疾病。X老就是下肢靜脈血栓可能，如不加治療，瘀血沖胸，也會(huì)釀成大禍。

后續(xù)：近治一產(chǎn)婦，順產(chǎn)三周后惡露仍為紅色血性物，B超顯示子宮底有7.8以及8.1毫米的強(qiáng)回聲光條，醫(yī)院建議馬上清宮。病家畏懼，改服經(jīng)方桂枝茯苓丸加大黃牛膝，9月1日服藥，3劑血止，5日復(fù)查宮內(nèi)已經(jīng)很干凈了。

下肢靜脈血栓—— 桂枝茯苓丸加四味健步湯

毛某，男，51歲。2004年11月底因左腿腫痛確診為左下肢靜脈血栓，血栓長(zhǎng)度20cm，曾在當(dāng)?shù)刈≡褐委?。醫(yī)生欲手術(shù)去栓，患者畏懼手術(shù)，但用靜脈抗栓治療無效。希望服用中藥試試。2005年5月21日開始服用如下湯方：桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、懷牛膝30克、丹參12克、石斛20克、紅花10克。服用兩月，復(fù)查B超下肢靜脈血栓已消失。

靜脈血栓絕大多部分發(fā)生在下肢，而且多為左下肢，患肢腫脹、增粗、疼痛，發(fā)病迅速。其并發(fā)癥肺梗塞的發(fā)病率和死亡率高，據(jù)說，美國每年約有50000至200000人死于肺梗塞。靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是下肢靜脈血栓形成的三大要素。長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)后、腎病、靜脈插管、心肌梗死、惡性腫瘤、吸煙、口服避孕藥、粗暴按摩、肥胖、高齡等均可成為誘發(fā)因素。本病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取抬高患肢，自患肢靜脈滴注低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參及小劑量溶栓劑，上述治療持續(xù)3天后癥狀仍不緩解并加重者，可考慮行介入治療。中藥治療一般也使用活血化瘀藥。

從中醫(yī)的角度看，患者的瘀血不僅是指下肢血管的血栓，而有其特有的診斷著眼點(diǎn)。首先，患者是一位體格壯實(shí)的中年男子，面色暗紅，腹部肌肉比較緊張；第二，左下肢腫脹疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇；第三，既往有痔瘡，近日頻發(fā)。痔瘡也是瘀血在下的指征。以上三條，符合瘀血在下的判斷。

本案使用的配方由經(jīng)方桂枝茯苓丸和經(jīng)驗(yàn)方四味健步湯組成。桂枝茯苓丸是經(jīng)典的活血化瘀方，有關(guān)論述可參見前案。

我重點(diǎn)說說本人的經(jīng)驗(yàn)方四味健步湯。該方由芍藥、懷牛膝、丹參、石斛組成。主要用來治療下肢疼痛為特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管為主。許多糖尿病的并發(fā)癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、靜脈血栓形成等經(jīng)常有應(yīng)用的機(jī)會(huì)。

本方中的這些藥物，大多是古代用于治療腰腿痛或步履乏力的藥物。芍藥是經(jīng)方芍藥甘草湯的主要藥物，《傷寒論》用芍藥甘草湯來治療“腳攣急”，說藥后“其腳即伸”。有趣的是，《朱氏集驗(yàn)方》將此方治療不能走路，改方名“去杖湯”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》也說芍藥“除血痹”，血痹，都是有疼痛。懷牛膝，《神農(nóng)本草經(jīng)》說得更清楚，說“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用來治療腰膝酸軟。還有石斛，古代多用來治療腳弱腰痛的病癥。比如《外臺(tái)秘要》記載的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八兩，丹參八兩，生地黃三升，泡酒，用于治療風(fēng)痹腳弱，腰胯疼冷?！侗孀C錄》有一方，名石斛玄參湯，用石斛一兩，玄參二錢，水煎服，治療胃火上沖，心中煩悶，怔忡驚悸，久則成痿，兩足無力，不能步履。

現(xiàn)在看來，這些腳弱腰痛的病癥，大多是糖尿病引起的，也有的是靜脈血栓之類的疾病。經(jīng)過一段時(shí)間臨床驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)此方效果很好，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木、抽筋、浮腫等癥狀的緩解，有些患者居高不下的血壓也能有所下降，有些患者多年困擾的便秘也能解決。方中的芍藥，有赤白芍藥兩種，習(xí)慣認(rèn)為，白芍以養(yǎng)血柔肝為主，用于肌肉痙攣性疾病為主。赤芍以活血化瘀為主，用于舌質(zhì)暗紫，或血液粘稠者較多。我臨床往往赤芍白芍一起用，用量根據(jù)病情調(diào)整。如果疼痛劇烈者，大便干結(jié)者，芍藥的總量可以達(dá)到120g。牛膝，有川牛膝、懷牛膝兩種飲片，根據(jù)習(xí)慣，懷牛膝具有補(bǔ)益肝腎的功效，所以，對(duì)于腰痛腳弱者，用懷牛膝比較好，量可以用至100克。

這個(gè)患者的效果還是比較好的，后來隨訪，在服用中藥三月后，血栓已消，局部遺留血栓囊殼，有腫脹感，痔瘡未發(fā)。余無不適。目前已經(jīng)停藥。

尿毒癥的經(jīng)方透析法

今天，常州那位尿毒癥患者的丈夫來電話，說服藥一周以后效果很好，肌酐已經(jīng)從700多降到600多。而且，服藥后又來了月經(jīng)，患者感到全身非常舒服。那是一位少婦，眼圈發(fā)黑，神情憂郁，因?yàn)椴辉竿肝?，來南京用中藥一試。我用?span style="color: rgb(0, 112, 192);">桂枝茯苓丸加大黃牛膝丹參川芎。我當(dāng)時(shí)勸慰她，我們來想想辦法，先用用“經(jīng)方透析法”治療！

桂枝茯苓丸本是古代下死胎方，也是活血化瘀的祖方，尤其是瘀血在下，此方最佳。不少腎病患者，多有瘀血證。其人或煩躁失眠，或頭痛頭暈，或腰痛腹痛。其客觀指證，一是面部暗紅，或兩目暗黑，舌質(zhì)多暗紫；二是少腹壓痛，或左或右；三是小腿皮膚干燥，或如魚鱗，或暗黑，也有浮腫以及步履疼痛者。當(dāng)然，其舌質(zhì)多暗紫。

桂枝茯苓丸用于腎病，多配大黃、牛膝，如果有頭痛頭暈者，加丹參、川芎，而如果是糖尿病腎病，則還要配上石斛、黃芪。腎病患者越來越多，如何發(fā)揮經(jīng)方的作用，需要探索。

一位癡呆老人服用的有效經(jīng)方

前天從靖江來了好幾個(gè)索方者。靖江與我的家鄉(xiāng)江陰隔江相望，以前要乘輪渡過江，現(xiàn)在有了長(zhǎng)江大橋，兩地也就連在一起了，兩地人也就以老鄉(xiāng)相稱了。來客一早就來排隊(duì)掛號(hào)，到下午才看到，但也毫無怨言，臉上還有笑容。

其中的一位女士是我的老病人了，她患有嚴(yán)重的便秘，檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸冗長(zhǎng)，結(jié)腸袋消失，外科醫(yī)生建議手術(shù)。我給她服用的是柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯，后來居然有了便意，開塞露也可以停用。所以，她介紹了不少消化系統(tǒng)的病人來，而且效果都不錯(cuò)。這次她來的目的，除了自己看以外，還為她的奶奶轉(zhuǎn)方。老人已經(jīng)87歲，消瘦，去年冬天房顫發(fā)作，后又出現(xiàn)腦梗，至今年春天大都臥床不起，經(jīng)常胡言亂語。我當(dāng)時(shí)用的方是柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸與梔子厚樸湯。這位女士告訴我這張方很靈，服用以后，頭腦就會(huì)清醒，失眠、夜尿頻繁、煩躁，說話顛三倒四的現(xiàn)象就減少。但停藥個(gè)把月后，癥狀又會(huì)加重，再服此方，又會(huì)好轉(zhuǎn)。所以，這張配方也就間斷服用的。我沒有更方，慢性病還是要守方。這位女士小心收下處方簽，笑容滿面地走了。

這個(gè)反饋信息對(duì)我很重要。老年性癡呆是難病，柴胡加龍骨牡蠣湯與桂枝茯苓丸梔子厚樸湯合方對(duì)老年性癡呆有效，雖然是近期療效，而且也只是改善部分癥狀，但已經(jīng)是不簡(jiǎn)單了。這個(gè)信息提示我以后可以進(jìn)一步觀察。我的許多經(jīng)驗(yàn)就是從個(gè)案開始摸索的。

柴胡加龍骨牡蠣湯是《傷寒論》方，方證的經(jīng)典表述為：“胸滿，煩、驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。這都是精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的部分常見癥狀，所以，我將此方經(jīng)常用于抑郁癥、恐懼癥、神經(jīng)癥以及腦萎縮、癡呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方，老年人瘀血多，尤其是腦血管梗塞患者，多用此方。梔子厚樸湯只有三味藥，梔子、厚樸、枳實(shí)，經(jīng)典方證是“心煩腹?jié)M，臥起不安”，這正是焦慮癥、抑郁癥患者常見的表現(xiàn)，梔子厚樸湯除脹滿，抗焦慮，效果好。三方相合，作用面更寬，改善睡眠的效果尤其明顯。對(duì)于許多老年性癡呆等老年腦病患者來說，睡眠的改善就是其生活質(zhì)量的提高，不可小視啊。【中醫(yī)書友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】