《類方講傷寒》

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2015-11-06

桂枝類方： --------高珊珊老師主講：

大家好。我們繼續(xù)學(xué)習(xí)。

上一課講了萬方之祖－桂枝湯，這是制方的“規(guī)矩”。而今天我們要講的呢，是如何用“圓規(guī)和直尺”量體裁衣，加減化裁出“合體”的處方。

我們來看一個醫(yī)案：

汪某，女，30歲，2015年9月14日初診。
主訴：咳嗽3天。

現(xiàn)病史：懷孕8個月，著涼感冒后咳嗽咳痰，因處孕期，未服任何中西藥物來診。
刻診：惡風(fēng)寒，時發(fā)熱汗出，咽癢，咳嗽頻繁，痰及鼻涕色白清稀量不多。大便3-4日一行，小便正常。乏力。

脈象：浮弦
舌象：舌淡尖紅，苔薄白齒痕

分析一下。這位患者首先具備了太陽病中風(fēng)證，上節(jié)課講過，典型癥狀是：惡風(fēng)寒，發(fā)熱汗出，這可以考慮用桂枝湯治療。同時又有一個最不適的主訴：咳嗽頻繁，這就需要我們對桂枝湯進(jìn)行化裁?！秱摗返?9條說：喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。喘，就是急促的呼吸，是氣上逆的一個典型癥狀。氣上逆的表現(xiàn)，包括咳嗽，咳喘，鼻鳴干嘔，氣上沖等。正對本證。因此本案，就采用桂枝加厚樸杏子湯治療。

我們分析一下這個方子：

君：桂枝（辛溫）
臣：生姜（辛溫）厚樸（辛苦溫）杏仁（辛苦溫）
佐：甘草（甘滋）大棗（甘滋）
使：赤芍（酸涼）

這個方子，溫藥多，涼藥少，治療太陽病中風(fēng)證合并太陰病水氣上逆，表證不解，還出現(xiàn)了水氣上逆作咳。加杏仁和厚樸，是為了降上逆的水氣，這位患者咳嗽咳痰，舌邊齒痕，正是氣上逆夾帶水飲的征象。厚樸，性溫，辛苦，能解表，更能入太陰而降逆除水飲。杏子，就是杏仁，有人說，是杏的整個果實，那是錯誤的。杏的果實，沒有治療咳逆上氣的效果。方中的使藥赤芍，可以清里熱，“利膀胱大小腸”，解決患者大便3-4日一行的問題。方證相應(yīng)的很恰當(dāng)。

處方如下：

桂枝45g 赤芍45g 生姜45g
大棗12枚 甘草30g 厚樸30g
杏仁30g 黃芪45g 當(dāng)歸30g
三付，一付吃兩天，日三服

方中加了黃芪和當(dāng)歸，益氣安胎，補(bǔ)虛勞，暗合黃芪傷多方之義，全方解表降逆而不傷正，孕婦服用更加穩(wěn)妥。6天后患者反饋：咳嗽及外感均已痊愈，囑常服當(dāng)歸散保胎助產(chǎn)，現(xiàn)已臨預(yù)產(chǎn)期。

我們再看桂枝加桂湯：

君：桂枝5兩（辛溫）
臣：生姜3兩（辛溫）
佐：甘草2兩（甘滋）大棗12枚（甘滋）
使：赤芍3兩（酸涼）

這是桂枝湯，更加桂2兩。桂枝加量，是增加了解表，降沖逆和補(bǔ)津液的作用。那么反推，使用桂枝加桂湯的指征，就是桂枝湯證，氣逆上沖和津液不足較重者。這種情況是什么樣子呢？

仲景為我們描述了其中的一種：（發(fā)汗后），燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。

這一條是說，發(fā)汗后，津液本來就不足了，再用溫泄的火針來發(fā)汗，且沒有遵守?zé)o菌操作規(guī)程，針眼處感染了，那么津液和正氣就更虛，此時，機(jī)體就要調(diào)動正氣涌到肌表去祛邪，中焦下焦的水飲也要隨之上沖，然而，表還有點(diǎn)微微的滯證，表證未解，水氣不得發(fā)越，就會上逆沖心，形成奔豚。

加大桂枝的用量，散表通氣而降逆，主要是發(fā)越法。生姜，主胸滿咳逆上氣，協(xié)助桂枝解表和降沖逆，大量生姜水煎服，治水氣上逆的眩暈效果很好。甘草、大棗養(yǎng)中焦胃氣津液，也降逆。芍藥本身也有去水的作用，配合甘草，還緩急止痛。

桂枝加桂湯主治的，是太陽表邪引起的上焦津液虛，下氣乘機(jī)上逆，并不是下焦寒飲太盛，而是上下之氣不均衡了。所以，這個方子沒加用溫陽化飲的藥。補(bǔ)一補(bǔ)津液，散一散外邪，釋放一下上沖的壓力就行了。有很多西醫(yī)的“高血壓”病，都是這個原理，一發(fā)汗，血壓就降下來了。所謂“氣不旁流”。堅持中藥治療，是可以擺脫降壓藥的。

最近有一位慢性腎衰的患者，秋涼之際，出現(xiàn)了較嚴(yán)重的腎性高血壓，頭暈，惡心嘔吐，口干，汗出，非常難受，服降壓藥無效。因為人在外地，不能即刻面診，電話囑加用桂枝90g入湯劑煎服，取桂枝加桂湯降逆益津之義。服后血壓下降，人感覺舒適，水氣上逆暫時緩解。后來面診，脈證合參，予大真武湯合同屬桂枝湯類的黃芪湯加減，溫陽化飲，降逆益津為治。

今天的最后一個方子：當(dāng)歸四逆湯。

君：桂枝（辛溫）

臣：當(dāng)歸（辛溫）細(xì)辛（辛溫）

佐：甘草（甘滋）大棗（甘滋）

使：赤芍（酸涼）木通（辛苦涼）

當(dāng)歸四逆湯，是桂枝湯去生姜，加當(dāng)歸細(xì)辛為臣，木通為使。當(dāng)歸的性味類似桂枝，可增強(qiáng)君藥桂枝解表補(bǔ)虛的力量，同時入血分，養(yǎng)津血。細(xì)辛比生姜溫通的力度更大，能夠通百節(jié)，利九竅，除四逆，因此本方以細(xì)辛代生姜。木通性涼，主治煩證，“通利九竅血脈關(guān)節(jié)”，協(xié)助治療四逆。因此可知，這個方子在治療桂枝湯證的基礎(chǔ)上，還能溫通四肢百骸的血脈，能夠解決條文中說的“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”的問題。我們也不能小瞧了這個方子，除了治療手足厥逆，還要學(xué)會這個方子的廣用。

來看一個醫(yī)案：

廖某，女，23歲，2015年7月26日初診
主訴：肛裂痔瘡3-4個月

現(xiàn)病史：肛裂痔瘡出血疼痛3-4個月，至醫(yī)院就診診為肛乳頭瘤，建議手術(shù)切除。現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療來診。
刻診：偶頭痛眩暈，腰酸痛，乏力，困倦，冬天手腳涼，出汗不多。大便日一行，成形略干，干則肛裂痔瘡出血疼痛。現(xiàn)帶經(jīng)第二天，痛經(jīng)，無血塊，量色尚可。納眠可，小便調(diào)。

脈象：左脈弦細(xì)，右脈沉細(xì)
舌象：舌尖紅，苔薄白

辨證：五證：陰痞證
六綱：太陰少陰陽明合病屬厥陰
處方：當(dāng)歸四逆湯去木通＋槐角地榆 黃芪（一兩合10g）
方藥：桂枝30g 當(dāng)歸30g 細(xì)辛30g
甘草20g 大棗25個 赤芍30g
地榆30g 槐角30g 黃芪50g
七劑，日一劑，日三服

這位患者，經(jīng)六綱五證辨證，證屬厥陰病，陰痞證，那么選方的方向就確定了，為寒熱并用，溫藥多，涼藥少的桂枝湯類方。
桂枝湯類方，有很多。到底哪個方子對證呢？這就要首先查對一下方劑的主治。我們查到了當(dāng)歸四逆湯。當(dāng)歸四逆湯，所主治的證是：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之（宋351）。 本患者冬天手腳涼，脈細(xì)，符合方劑的主治。

再看看具體的癥狀與體征分析：

漢傳經(jīng)方辨治的要求為“方證相應(yīng)，藥癥相對”，方劑的六綱五證屬性與患者刻診的六綱五證屬性相應(yīng)之后，還要追求逐個癥狀 體征與藥癥均相對。上圖中，同一顏色的癥狀與藥癥為相應(yīng)。金創(chuàng)，指的是肌表創(chuàng)傷。由上圖可知，患者的不適癥狀，這個加減之后的方子都能夠很全面的照顧到。

特別是主訴痔瘡肛裂，槐角對治“五痔火瘡”，黃芪治療“五痔鼠瘺”，當(dāng)歸治療“諸惡瘡瘍，金創(chuàng)”，地榆“止痛除惡肉”，對治肛乳頭瘤，諸藥合用，治療主癥療效滿意。至于舌尖紅，大便偏干這些微微的陽明熱證，赤芍槐角和地榆三個使藥性涼清熱，都能夠解決。服藥一周后，患者電話來告：痔瘡肛裂已經(jīng)消失，手術(shù)也就不去做了。囑患者再來復(fù)診鞏固療效。

從以上醫(yī)案可以知曉，中醫(yī)不是概念模糊，講不清楚的；也不是“醫(yī)者臆也”，忽視客觀實據(jù)的；更不是“慢郎中”，服藥如石沉大海，毫無療效的。

漢傳中醫(yī)治病，可以切實做到“方證相應(yīng)，藥癥相對”，臨床驗證，效如桴鼓。漢傳的方證標(biāo)準(zhǔn)，首先是六綱和五證的準(zhǔn)確定位。這就好比確定了經(jīng)緯度，臨證找方就可以按圖索驥，精確定位了。再進(jìn)一步分析藥癥和病患的具體癥狀，選擇高度相應(yīng)的方子和藥癥，那么療效就會像古人所說“病者自非壽命應(yīng)終，毒害已傷生氣，五勞七傷已竭氣血者，病無不愈也”。如果不分析六綱五證，只是依照《傷寒論》的條文套方，那叫做“刻舟求劍”“守株待兔”，實際臨床中，能完美契合條文的患者幾乎沒有。而若是機(jī)械的對藥癥和堆藥，那就是“廢醫(yī)存藥”，失去了中醫(yī)學(xué)辨證論治的靈魂。

如果并不想搞的太清楚，只是愛好中醫(yī)，想要“備身防急”的同學(xué)，那么學(xué)會我們所講的這些臨床常用方和使用指征，也就足夠用了。因為大家沒有系統(tǒng)的學(xué)過漢傳的六綱五證辨治框架，所以我們的方證歸納呢，只能是從癥狀條文來講，六綱五證定位不了解內(nèi)涵，我講了大家也很難理解，不會應(yīng)用。

恩師曾言：“學(xué)經(jīng)方?jīng)]有捷徑，要說捷徑，那就是守住正確的，系統(tǒng)的辨證法則”。 任何一門學(xué)問，都必須先學(xué)法則，再學(xué)運(yùn)用；正如同沒有規(guī)矩，就畫不成方圓。六綱為矩，五證為規(guī)，方證相應(yīng)，藥癥相對，這就是漢傳中醫(yī)的辨證論治法則。六綱為矩，五證為規(guī)，方證相應(yīng)，藥癥相對，這就是漢傳中醫(yī)的辨證論治法則。
以上就是今天的全部學(xué)習(xí)內(nèi)容，感謝大家的參與。

主講老師簡介：

高珊珊，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。師承于漢傳中醫(yī)劉志杰醫(yī)生，為劉志杰老師嫡傳弟子。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，獲針灸推拿學(xué)學(xué)士、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士學(xué)位，完成北京市三年中醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。現(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級講師?，F(xiàn)供職于漢傳中醫(yī)上海澄元堂。幼承家學(xué)，擅于治療中風(fēng)、頭痛、眩暈、頸椎病、失眠等神經(jīng)內(nèi)科疾病以及高血壓、冠心病等心腦血管疾病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕等骨關(guān)節(jié)病及各類呼吸、消化、免疫、內(nèi)分泌、泌尿系統(tǒng)疾??；對于月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、更年期綜合征等各類婦科疾病也有較好療效。