黃元蘭 中國人民解放軍第455醫(yī)院

【案例經(jīng)過】

早上上班在醫(yī)院門口，遇見了血液科劉醫(yī)生。一看見我，劉醫(yī)生就抱怨說：“胡醫(yī)生，我發(fā)現(xiàn)你們科血糖查得很不準(zhǔn)，我管的好多患者，血糖都偏低，但是也沒有什么癥狀，低血糖的發(fā)生率實在高得令人難以置信……”。說實話，在檢驗科工作，最討厭的就是別人說我們的結(jié)果不準(zhǔn)，好像臨床醫(yī)師最討厭患者主動要求更換主管醫(yī)生一樣。血液科低血糖的事情早先我也有所察覺，但是每次我對這些標(biāo)本都是復(fù)查兩遍，結(jié)果差異不大，才敢發(fā)報告，怎么會不準(zhǔn)呢？面對劉醫(yī)生的質(zhì)疑，我既苦惱，又費解，一時實在不知道該怎么回答，只是吱吱唔唔地說：“我上班后看看……”

早上剛一上班，我就從住院患者數(shù)據(jù)庫中調(diào)出了劉醫(yī)生經(jīng)管過的所有患者的實驗室檢查結(jié)果。情況與劉醫(yī)生所講的完全吻合，低血糖的發(fā)生率確實太高，大約50％的患者在入院時存在低血糖，血糖最低的是1.30 mmol/L左右，且這些患者經(jīng)過一段時間的治療后，血糖逐漸增高，恢復(fù)至正常水平?？磥韯⑨t(yī)生的質(zhì)疑也不無道理。

那是什么原因造成了血液科群體性低血糖呢？我也百思不得其解。每次碰見血液科低血糖病例，我都將標(biāo)本復(fù)查一遍，兩次結(jié)果相差不大才發(fā)報告，且生化室的室內(nèi)和室間質(zhì)控一直很好，檢測過程應(yīng)該不存在問題。那問題會出在哪里呢？

直到后來有一天，我在丁香園醫(yī)學(xué)論壇上看見有網(wǎng)友討論了這個問題：其實這些患者血糖的真實值都不低，之所以檢測結(jié)果低，是因為標(biāo)本在進(jìn)行分析前沒有有效地抑制糖酵解，導(dǎo)致血糖大量被白細(xì)胞(WBC)消耗所致。

從標(biāo)本的采集到實驗室分析，往往需要經(jīng)歷4個小時左右。在這期間，WBC會不斷消耗血液標(biāo)本中的葡糖糖，導(dǎo)致最終檢測結(jié)果較實際值偏低。通常情況下，患者WBC較低，標(biāo)本運送過程中WBC對葡糖糖的消耗相對較少，對血糖結(jié)果的檢測影響有限，不易察覺。但是血液科大部分患者都是白血病，其WBC計數(shù)通常較參考范圍上限高出好幾倍，標(biāo)本運送過程中，WBC消耗了大量的葡糖糖，因此造成了血糖偏低。

受此啟發(fā)，我再次把血液科低血糖患者的所有實驗室檢查結(jié)果全部調(diào)出來分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：低血糖的患者幾乎無一例外的是白血病首診患者，其WBC計數(shù)往往高出參考范圍上線數(shù)倍。而經(jīng)過一段時間的化療后，患者WBC計數(shù)降低，血糖幾乎都恢復(fù)了正常。由此可以初步確定血液科患者的低血糖主要是由異常增高的WBC引起的。但由于我科生化室和臨檢室不在一個地方，我和生化室的同事平時在審核報告的時候往往只是參照了患者以往的生化檢查結(jié)果以及當(dāng)天的室內(nèi)質(zhì)控，而很少去關(guān)注患者的血常規(guī)結(jié)果。雖然生化室的高年資的同事此前也知道WBC消耗血糖一事，但是由于未充分關(guān)注患者的血常規(guī)檢查，忽略了標(biāo)本因素對檢驗結(jié)果的影響，這是造成本次血液科群體性低血糖事件的主要原因。

我把這個事情的原委告訴了劉醫(yī)生，并向科室領(lǐng)導(dǎo)作了匯報。幾周后，科里采購了一批含氟化鈉的采血管，專門用于血液科高WBC計數(shù)患者的血糖檢查。同時，我們也和其它科室進(jìn)行了溝通，希望他們采血檢測血糖的時候盡快送檢，尤其是WBC計數(shù)增高的患者。

至此，血液科低血糖的問題得到了解決，此后每次和劉醫(yī)生談及此事，我們都感嘆檢驗與臨床一定要加強溝通。

【分析與心得】

1. 本案例中，檢驗醫(yī)師與臨床醫(yī)師均發(fā)現(xiàn)血糖檢測結(jié)果明顯異常，但都未能及時與對方進(jìn)行溝通。臨床醫(yī)師對錯誤的檢驗結(jié)果采取了置之不理的態(tài)度，而檢驗醫(yī)師則采用重復(fù)檢測的方法試圖證明檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。二者對待錯誤檢測結(jié)果消極的溝通態(tài)度險些釀成醫(yī)療事故。

2. 血糖的檢測受時間、WBC計數(shù)等的影響較大。據(jù)報道，一般情況下，血液中標(biāo)本血糖降解率約為5％~7％/h。嚴(yán)格來講，為避免大量WBC對標(biāo)本內(nèi)葡糖糖的消耗，應(yīng)將血液標(biāo)本放置于含有氟化鈉的試管內(nèi)送檢。但要注意兩點：第一，氟化鈉對生化項目如Na+、尿素濃度等有影響，因此請不要將混有氟化鈉的血液標(biāo)本用于其它項目的檢測；其二，氟化鈉也不是萬能的，其起效相對緩慢，在最初的1~2 h內(nèi)可能無效。在臨床工作中，由于種種原因，多數(shù)醫(yī)院沒有使用專門的血糖采集試管（內(nèi)含氟化鈉），因此采集好的血液標(biāo)本一定要盡快送到實驗室檢測，尤其是WBC計數(shù)異常增高的標(biāo)本。

3. 本案例以血糖為例，說明了WBC計數(shù)增高對血糖檢測有影響。實際上，異常增高的WBC計數(shù)不僅僅影響血糖，還可以影響血氣（主要是pH值）等檢測，在臨床工作中，應(yīng)引起重視。

4. 在檢驗工作中，采用重復(fù)檢測標(biāo)本、觀察實驗誤差的方法只能反映儀器的精確性（即重復(fù)性），而不能反映檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性（即與真實值的差異）。要保證檢驗結(jié)果質(zhì)量，更多的時候需要從分析前、分析中和分析后質(zhì)控環(huán)節(jié)著手考慮。一名優(yōu)秀的檢驗醫(yī)師，應(yīng)該學(xué)會結(jié)合所有的實驗室檢查資料，結(jié)合其它臨床表現(xiàn)分析患者的病理生理，并分析各個實驗室數(shù)據(jù)中可能存在的相互影響檢測的因素。在本案例中，只有跳出生化檢測的范疇，站在整個檢驗以及臨床的高度，去思考患者發(fā)生低血糖的原因，才能避免此事發(fā)生。判斷實驗室數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，是否有臨床意義，一定要建立在結(jié)合影像學(xué)檢查、病史、體征、實驗室檢查、器械檢查等基礎(chǔ)上綜合判斷。同時，臨床醫(yī)師及時的信息反饋對于改進(jìn)實驗室服務(wù)質(zhì)量，提高業(yè)務(wù)能力也是必不可少的。

【李萍教授點評】

首先要排除非病理性的低血糖，其中常見原因是人為因素，要首先考慮；另外，細(xì)胞內(nèi)糖酵解酶會分解標(biāo)本中糖，也使血糖濃度假性降低的常見原因。通過檢驗人員查找原因，及與臨床的溝通，不但使問題得到滿意的解決，并且通過選取合適的采血管及與重點病房的溝通，從根本上杜絕了這類問題的再次發(fā)生。該案例提示，實驗室人員提高認(rèn)知各種因素對檢驗結(jié)果的影響，特別是分析前因素對檢驗結(jié)果影響的能力是進(jìn)行良好的臨床與實驗室溝通的前提；并且，實驗室人員不但要善于發(fā)現(xiàn)問題，更要有追蹤問題的根原因、發(fā)現(xiàn)解決問題的方法、并付諸于臨床實踐的鉆研和執(zhí)著精神。

本文已被《檢驗與臨床的溝通-案例分析200例》收錄，主編：顧兵 鄭明華 陳興國，人民衛(wèi)生出版社。

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