作者/肖相如

編輯/王超 ⊙ 校對/榛子、王勤莉、黨衛(wèi)閣

I編者導(dǎo)讀：肖相如老師是北京中醫(yī)藥大學(xué)的教授，他熱愛經(jīng)典、善于思考。中醫(yī)書友會從今天開始開設(shè)“相如課堂”專欄，聽肖老師講講教材中和大家認(rèn)識中存在的誤區(qū)。本文是肖老師反駁何紹奇的觀點(diǎn)，你有沒有興趣呢？(學(xué)術(shù)探討，與具體人物沒有關(guān)系哈~)

I作者導(dǎo)讀：何紹奇的《辛涼解表面面觀》（點(diǎn)擊標(biāo)題可讀）發(fā)表后，閱讀人數(shù)很高，說明大家對何紹奇的關(guān)注度很高，同時對“辛涼解表”的關(guān)注度也很高。

我和何紹奇先生曾經(jīng)同事，早年我們共同執(zhí)教于中國中醫(yī)研究院研究生部，經(jīng)常探討學(xué)術(shù)，是我們公認(rèn)的才子。不過，他對“辛涼解表”的認(rèn)識并不正確，也并不深刻，也只是羅列了歷代有關(guān)的認(rèn)識，而這些認(rèn)識也不是所謂的“辛涼解表”，只能叫解表清里并用，和《傷寒論》論中的大青龍湯類似，但卻混淆了概念。如劉氏的防風(fēng)通圣散，只是解表藥和清里藥并用，卻謂可通治一切疾病，現(xiàn)在甚至流行“有病沒病，防風(fēng)通圣”，可見劉河間及醫(yī)界糊涂到了什么地步，試想，防風(fēng)通圣散能包治百病嗎？能包治所有外感病嗎？即使是所列舉的何廉臣在銀翹散中加麻黃、蒲輔周在銀翹散中加蔥白，治法還是不出解表清里，也并不能將其稱為“辛涼解表”。至于何紹奇先生自己的驗(yàn)方，其實(shí)和柴葛解肌湯沒有本質(zhì)區(qū)別，就是《傷寒論》中的三陽合病的意思，其中取小柴胡湯之柴芩，針對的是少陽??；竹葉、石膏，類同于白虎湯的主藥，只再加上了清熱解毒的銀花、連翹，本質(zhì)沒變，這算是陽明病的藥；荊、防，和麻、桂相類，只是辛溫之性弱一點(diǎn)而已，算是太陽病的用藥，三陽合病，從治法而言，還是解表清里并用。更何況，這個組方肯定是不能通治外感病的，很簡單，一個典型的太陽傷寒，這個方不能勝任；外感熱邪初期，顯然又藥過病所了。從而也說明了何紹奇先生對外感病初期的認(rèn)識是混亂的，當(dāng)然，對外感病初期認(rèn)識混亂的是絕大多數(shù)的人，并不僅僅是何先生。當(dāng)然，這也并不影響何紹奇先生的學(xué)術(shù)成就，只是聰明一世，糊涂一時而已，或者說，只是智者千慮，必有一失而已。

為了讓大家對所謂的“風(fēng)熱表證”和“辛涼解表”有所了解，附上我曾經(jīng)發(fā)表的一篇文章，供大家參考。

溫病初期不是表證

一、表證的定義

表證是寒邪襲表，束縛衛(wèi)氣所產(chǎn)生的證候。其特征性的表現(xiàn)是“惡寒”。所以中醫(yī)認(rèn)為“有一分惡寒，必有一分表證”。判斷是不是表證的關(guān)鍵是“惡寒”的有無?！秱摗分械奶柌∈堑湫偷谋碜C。太陽病的提綱條文是“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。雖然脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等也常見于表證，但不屬于表證的特異性表現(xiàn)，也就是說，雖然這些表現(xiàn)常見于表證，但不是僅見于表證。

二、溫病初期不是表證

因?yàn)闇夭〉牟∫蚴菬嵝埃瑹嵝皼]有收引、凝滯之性，不會束縛衛(wèi)氣，不會導(dǎo)致“惡寒”，所以不會導(dǎo)致表證。同時其感邪途徑是從口鼻而入的，不經(jīng)過肌表，所以無表證的可能。葉天士說“溫邪上受，首先犯肺”?！稖夭l辨》上焦篇第2條“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。說明溫病初起，病位在肺，是熱邪犯肺，不是表證，這與《傷寒論》第6條“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”相符。

1.《溫?zé)嵴摗分械摹靶l(wèi)”不是表證

溫病的衛(wèi)、氣、營、血，實(shí)為氣分和血分兩個層次，其中衛(wèi)為氣分的初期輕證，營為血分的初期輕證。衛(wèi)，并不是表證。

如《溫?zé)嵴摗分杏小胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”，“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”所謂衛(wèi)分證和表證，其實(shí)是肺熱證。因?yàn)榉斡兄鞅?、外合皮毛的功能，所以也可以稱為表證。表證，即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑，現(xiàn)在一般認(rèn)為辛涼輕劑指的是桑菊飲，從組方來看，桑菊飲實(shí)為清熱宣肺之劑。

葉天士接著又說“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥?！泵鞔_指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”，而不是解表藥。這一點(diǎn)從后面還可找到證據(jù)。在辨舌時葉天士又說“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也?！奔热弧皻夥帧敝拔幢M，治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢？足見在葉天士的心目中，“衛(wèi)”和“氣”是一個概念，而這個概念的實(shí)質(zhì)是我們現(xiàn)在所說的“氣分證”的概念。我們現(xiàn)在把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來，把“衛(wèi)分證”定義為“表證”不符合葉天士的本意。

2.常見溫病的初期沒有表證

再從現(xiàn)在的《溫病學(xué)》（孟澍江主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1985年3月出版）教材中的幾種溫病來分析，也不難看出溫病初期不是表證，下面我們分述之。

風(fēng)溫：邪襲肺衛(wèi)證。癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，宣肺泄熱。方藥：銀翹散，桑菊飲（第43頁）。如果根據(jù)《溫病條辨》上焦篇第4條“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”，去掉癥狀中的“微惡風(fēng)寒”，則更加通順，然后相應(yīng)去掉方中的解表藥荊芥、豆豉，那么銀翹散證就是邪熱在肺的輕證。比銀翹散證再輕一點(diǎn)就是桑菊飲證，比銀翹散重的就是白虎湯證。所以風(fēng)溫初期的證候應(yīng)該是邪熱在肺證，不是表證，不是我們現(xiàn)在所說的“衛(wèi)分證”。

春溫：屬于伏氣溫病，為里熱外發(fā)，所以更無表證可言，春溫沒有解表的道理。有些病人可感受風(fēng)寒之邪而引發(fā)伏熱，可以有表證，但這種表證不春溫的表證，而是兼挾的表證。

暑溫：葉天士說“夏暑發(fā)自陽明”。暑溫初起即見陽明氣分熱盛證，沒有表證。

濕溫：濕重于熱之邪遏衛(wèi)氣證。癥狀：惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，午后熱象較顯，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。治法：芳香辛散，宣化表里濕邪。方藥：藿樸夏苓湯，三仁湯（第78頁）。濕溫初期可以有 “惡寒”，但“惡寒”是濕不是溫，因?yàn)闈裥灾貪嵴硿?，可以束縛衛(wèi)氣，導(dǎo)致“惡寒”，而深層次的理論根據(jù)是“濕性類水，水性本寒”。所以治濕的方藥和治寒類同，可用藿樸夏苓湯，因?yàn)楸痉叫翜胤枷慊瘽?，寒濕并治?/p>

伏暑：屬于伏氣溫病，本身不會有表證。出現(xiàn)惡寒是兼有表證。

秋燥：邪在肺衛(wèi)證治。癥狀：發(fā)熱，微惡寒風(fēng)，頭痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌紅，右脈數(shù)大。治法：辛涼甘潤，輕透肺衛(wèi)。方藥：桑杏湯（第96頁）。因?yàn)樵镄暗奶匦允歉稍铮o收引、凝滯之性，不會束縛衛(wèi)氣，所以不會導(dǎo)致“惡寒”，應(yīng)該去掉癥狀中的“微惡寒風(fēng)”。則是肺熱津傷證，治療用清宣肺熱，養(yǎng)陰潤燥即可，方如桑菊飲加沙參、麥冬、花粉、梨皮之類。出現(xiàn)惡寒是兼有表證，可加荊芥、豆豉兼以解表；或用桑杏湯加荊芥。

大頭瘟、爛喉痧更加不會有表證。

三、溫病初起的治法不是解表

如上所述，因?yàn)闇夭〕跗鸩皇潜碜C，而是邪熱犯肺證，所以溫病初起的治法不是解表，而是清解肺熱，方用銀翹散、桑菊飲。趙紹琴教授認(rèn)為，溫病初起治法不可言辛涼解表，只能是辛涼清解?！稖夭l辨》上焦篇第2條“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。第4條“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。這2條關(guān)于溫病初起的病位在肺是正確的，但“初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”，顯然就不是溫病了。銀翹散所主沒有惡寒，應(yīng)去荊芥、豆豉。這樣也更符合桑菊飲、銀翹散、白虎湯三方為辛涼輕劑、平劑、重劑的程度的區(qū)分。

在孟澍江教授主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社1985年3月出版的《溫病學(xué)》教材中我們也可以找到有關(guān)證據(jù)。

在“風(fēng)溫”病的“肺熱發(fā)疹”時，治法是“宣肺泄熱，涼營透疹”，方是銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方。后面的方解說“本證邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺熱及營發(fā)紅疹，故加生地、丹皮、大青葉、玄參等涼營泄熱解毒，以共奏宣肺泄熱、涼營透疹之效。臨床運(yùn)用時若無表郁見證，荊芥亦可去之”（見第45頁）。可見銀翹散本來是清泄肺熱的方劑，吳鞠通也認(rèn)為其主證是“但惡熱、不惡寒而渴”。因其不惡寒，方中的荊芥、豆豉應(yīng)該去掉。如果兼有“惡寒”，是兼有表證，可加荊芥、豆豉兼以解表。

在“暑溫”的“暑傷肺絡(luò)”證，治法是“涼血解毒，清絡(luò)宣肺”，方是犀角地黃湯合銀翹散。方解說“合以銀翹散乃取其清解肺絡(luò)之熱，且以宣降肺氣。因無表證，故方中荊芥、豆豉、薄荷等透表之品應(yīng)予減去”（見第68頁）。

在“爛喉痧”的涼營清氣湯的方解中說“方用梔子、薄荷、連翹殼、川連、生石膏清透氣分邪熱”（見第109頁）?？梢娢覀儸F(xiàn)在最常用的“辛涼解表藥”薄荷、連翹其功效也是以清解氣分熱邪為主