2012 年 ADA-EASD 立場(chǎng)聲明中表示，降糖藥物選擇，需要從效果、低血糖、體重、副作用及費(fèi)用方面進(jìn)行綜合評(píng)估。

2013 年 AACE 則強(qiáng)調(diào)降糖、減重與安全并重，推薦根據(jù) HbA1c 的不同水平選擇單藥、聯(lián)合或多重用藥。

2015 ADA 的血糖控制方案主要是新增了 SGLT-2 抑制劑的使用，使得與二甲雙胍聯(lián)合使用的二線(xiàn)治療藥物由原來(lái)的 5 種變?yōu)?6 種。

降糖藥的作用機(jī)制主要包括促進(jìn)胰島素分泌、改善胰島素抵抗、降低葡萄糖攝取、延緩葡萄糖吸收等，而各類(lèi)降糖藥對(duì)空腹血糖和餐后血糖的作用也不同。各降糖藥的作用靶點(diǎn)見(jiàn)下表。

（備注：± 作用弱）

下面我們將對(duì)各類(lèi)藥物的特點(diǎn)一一解讀。

磺脲類(lèi)藥物

是一種經(jīng)濟(jì)、經(jīng)典的胰島素促泌劑。副作用包括體重增加和低血糖，尤其是對(duì)于老年患者和肝腎功能不全者，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高。其中，格列喹酮由于主要通過(guò)肝膽系統(tǒng)排泄，在輕度腎功能不全患者中也可以使用。但隨著新降糖藥的不斷出現(xiàn)，該類(lèi)藥在臨床中的應(yīng)用正逐漸減少。

胰島素促泌劑由于降糖作用強(qiáng)，在中度高血糖患者中應(yīng)用廣泛，但需要注意及時(shí)減量。在輕度高血糖病人中，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用；如果使用，應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。有肝腎功能損害者，除格列喹酮外不應(yīng)使用。使用中均需警惕低血糖的發(fā)生。

格列奈類(lèi)

屬于非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，可單獨(dú)使用或與雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)合使用，以降低餐后血糖為主要靶點(diǎn)。由于糖苷酶抑制劑也是以降低餐后血糖為主，在與該類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)要注意評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)。另外需強(qiáng)調(diào)，該類(lèi)藥物需每次進(jìn)餐時(shí)服用，并非中長(zhǎng)效制劑。

二甲雙胍

各國(guó)指南推薦的一線(xiàn)首選藥物。可增加機(jī)體胰島素敏感性，減少肝糖輸出，減少腸道對(duì)糖的吸收。二甲雙胍單用時(shí)可有效降低空腹和餐后血糖，對(duì) HbA1c 也有明顯改善，可使 HbA1c 下降 1.5%-2%。

二甲雙胍的療效與劑量相關(guān)，在 1500-2000 mg/d 時(shí)效果最佳，使用 500 mg/d 的劑量則效果不明顯。除降低血糖外，二甲雙胍還可以降低 LDL-膽固醇和甘油三酯水平。雙胍類(lèi)藥物不導(dǎo)致低血糖和體重增加，可以減少超重和肥胖導(dǎo)致的心血管事件和死亡率，在沒(méi)有禁忌癥時(shí)需全程用藥。

但二甲雙胍可引起胃腸道不適；另外，在應(yīng)用中約有 5%-20% 的患者會(huì)發(fā)生原發(fā)性失效的現(xiàn)象，這與糖尿病發(fā)病機(jī)制、用藥方式和生活方式等有關(guān)。

α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑可使 HbA1c 降低約 1%。不增加甚至可降低患者體重，但胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn)，如早期腸道排氣、脹氣等；若從小劑量開(kāi)始，后期這些不良反應(yīng)會(huì)消失。研究顯示，在新診斷 2 型糖尿病患者中，阿卡波糖 100 mg 與二甲雙胍療效相當(dāng)。

糖苷酶抑制劑可延緩葡萄糖吸收、減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，在某種程度上可說(shuō)是不依賴(lài)于胰島素而起降糖作用。對(duì)單純餐后高血糖的 2 型糖尿病患者治療效果較好，且用于輕中度高血糖患者不發(fā)生低血糖；另外，已被批準(zhǔn)用于 IGT 患者。

噻唑烷二酮類(lèi)

可顯著改善胰島素抵抗發(fā)揮降糖作用。此類(lèi)藥物對(duì)空腹血糖降低明顯，本身不誘發(fā)低血糖；但 HbA1c 降低速度較慢，且可導(dǎo)致部分患者體重增加。后期由于發(fā)現(xiàn)其存在心血管副反應(yīng)、骨折、水鈉儲(chǔ)留等風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中的應(yīng)用地位逐漸下降。

GLP-1 相關(guān)類(lèi)

在進(jìn)餐后，食物可刺激腸道細(xì)胞分泌 GLP-1 和 GIP。兩者作為腸道激素，可以通過(guò)增加胰島素敏感性、促進(jìn)胰島素分泌等作用影響糖代謝。最早研究表明，輸注 GLP-1 持續(xù) 6 周可使 HbA1c 降低 1.3% 左右，胰島素敏感性增加約 77%。

但 GLP-1 可被 DPP-4 酶降解失活，因此，新降糖藥 DPP-4 抑制劑和 GLP-1 類(lèi)似物應(yīng)運(yùn)而生。兩類(lèi)藥物的詳細(xì)比較見(jiàn)姬秋和教授的精彩視頻講解（點(diǎn)擊左下角「閱讀原文」查看）。

SGLT-2 抑制劑

SGLT-2 承擔(dān)了腎臟 90% 的葡萄糖重吸收，選擇性抑制 SGLT-2 便可通過(guò)增加尿糖、減少能量攝入而降低血糖水平。而增加尿糖尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)患者有致病表現(xiàn)，此類(lèi)藥物由此而出現(xiàn)。

2 型糖尿病治療經(jīng)驗(yàn)

單一用藥時(shí)治療效果往往隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低。早期聯(lián)合治療可能對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭非常重要。

歐美國(guó)家往往根據(jù) HbA1c 水平劃分為四個(gè)階段進(jìn)行不同干預(yù)。HbA1c＜6.5% 為糖尿病前期，可通過(guò)生活方式干預(yù)進(jìn)行預(yù)防；

HbA1c 在 6.5%-7.5% 時(shí)可以單一用藥，同時(shí)應(yīng)注意根據(jù)作用機(jī)制區(qū)分藥物作用強(qiáng)弱，以及對(duì)餐后和空腹血糖的作用靶點(diǎn)來(lái)選擇藥物；

HbA1c 在 7.5%-9.0% 時(shí)需雙聯(lián)用藥，聯(lián)合用藥需機(jī)制互補(bǔ)并注意減少副作用的發(fā)生，詳細(xì)互補(bǔ)原則和注意事項(xiàng)見(jiàn)視頻講解（點(diǎn)擊文末左下角「閱讀原文」查看）；

HbA1c＞9.0% 時(shí)則應(yīng)啟用多藥物聯(lián)合或胰島素治療。控制目標(biāo)方面，對(duì)于不同人群可以有不同的降糖目標(biāo)。

當(dāng)然，對(duì)于降糖藥物的選擇，需要考慮的因素較多，如糖尿病分型、體重指數(shù)、病程長(zhǎng)短、血糖水平、合并癥和并發(fā)癥情況、年齡、餐后和空腹高血糖類(lèi)型、生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)狀況等。綜合以上情況方能為患者選擇最合適的個(gè)體化降糖治療方案。

更多詳情點(diǎn)擊文末左下角「閱讀原文」查看姬秋和教授精彩視頻講解完整版！

責(zé)任編輯：張開(kāi)平