中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組于2015年10月頒布《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南2015》）[1]。該指南旨在基于對(duì)疾病研究現(xiàn)況和現(xiàn)時(shí)認(rèn)識(shí)，提供基本臨床處理規(guī)范。本文僅就《指南2015》進(jìn)行解讀，以便于更好地理解和運(yùn)用中國(guó)的指南。

　　1 如何看指南

　　妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy）是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重影響母兒健康的疾病。近年有國(guó)家和學(xué)術(shù)組織陸續(xù)更新了相關(guān)指南，雖然歷經(jīng)幾十年的研究探討，在妊娠期高血壓疾病分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理方面有了某些共識(shí)和一致性，但仍存不同之處。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組，是在國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，組織有關(guān)專(zhuān)家在“妊娠期高血壓疾病診治指南2012”版基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論修改，參考國(guó)外不同指南，最終形成《指南2015》版。

　　關(guān)于運(yùn)用《指南2015》指導(dǎo)臨床需要了解：“指南”具有變動(dòng)性而非指定性，尤其具有持續(xù)變動(dòng)性；實(shí)踐中，指南大多僅適用于存在普遍性、一般性的共性問(wèn)題，代替不了在復(fù)雜臨床情形下，醫(yī)生對(duì)具體情況的綜合分析和判斷；對(duì)于不同地域、不同人群和不同醫(yī)療條件，更需要因地制宜；要注意到“指南”的時(shí)代局限性和區(qū)域條件特定性，伴隨對(duì)疾病研究進(jìn)展和認(rèn)識(shí)的深入，指南會(huì)繼續(xù)不斷更新[2-4]。

　　2 如何看妊娠期高血壓疾病

　　《指南2015》引導(dǎo)臨床醫(yī)生從發(fā)病多因素和異質(zhì)性角度理解妊娠期高血壓疾病以及子癇前期-子癇（preeclampsia-eclampsia）：妊娠期高血壓疾病涵蓋了各種因素導(dǎo)致的孕、產(chǎn)婦表現(xiàn)出的高血壓病理狀況，包括已經(jīng)存在的高血壓或存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況受妊娠及環(huán)境因素影響誘發(fā)和促發(fā)高血壓；子癇前期-子癇也存在多因素發(fā)病和多機(jī)制及多通路致病[4-5]；妊娠期高血壓疾病存在進(jìn)展性變化，發(fā)病者存在的不同發(fā)病背景，也影響病情輕重緩急，受累及器官和系統(tǒng)損害存在不平行性[6]；除了解痙和抗高血壓之外，還需要針對(duì)性地抓住對(duì)重要靶器官保護(hù)時(shí)機(jī)和提高對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的處理能力；在孕前、孕早期，在任何首診產(chǎn)前檢查時(shí)都需要主動(dòng)排查和及早發(fā)現(xiàn)個(gè)體特質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　3 如何看診斷分類(lèi)變化

　　《指南2015》在妊娠期高血壓中列出重度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；在子癇前期診斷基礎(chǔ)上列出重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷子癇前期是在高血壓基礎(chǔ)上并發(fā)存在任何一種器官或系統(tǒng)受累及表現(xiàn)，蛋白尿不是限定指標(biāo)。

　　3.1 關(guān)于妊娠期高血壓 妊娠期高血（gestationalhypertension）是指妊娠20周后首次出現(xiàn)的不伴有蛋白尿的單純高血壓，因存在妊娠20周后才就醫(yī)者，所以要注意在妊娠期做出診斷的這類(lèi)患者中，即有發(fā)展到子癇前期可能，高血壓是其首發(fā)癥狀，也可能是存在不同成因的慢性高血壓者包括原發(fā)或繼發(fā)高血壓[7]；目前，國(guó)際上對(duì)于產(chǎn)后確定診斷時(shí)限有6周和12周不等，《指南2015》仍取產(chǎn)后12周時(shí)限，但是強(qiáng)調(diào)，當(dāng)產(chǎn)后持續(xù)嚴(yán)重高血壓或產(chǎn)后6周仍持續(xù)高血壓時(shí)，要注意排查母體有無(wú)引發(fā)慢性高血壓（包括原發(fā)高血壓和繼發(fā)高血壓）疾病的原因，及時(shí)鑒別診斷和內(nèi)科處理；當(dāng)收縮 壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張 壓≥110 mmHg為重度高血壓，無(wú)論是急性高血壓還是慢性高血壓，都需要降壓處理[8]。

　　3.2 子癇前期診斷范圍是擴(kuò)展而不是縮緊 子癇前期是指在基本診斷條件——高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生了器官系統(tǒng)的累及和損害。蛋白尿不是子癇前期診斷限定指標(biāo)。曾經(jīng)將高血壓、蛋白尿和水腫作為子癇前期三大主癥，隨后蛋白尿是繼去除水腫后保留下來(lái)的與高血壓同等重要的子癇前期診斷指標(biāo)之一，但基于現(xiàn)有認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)，子癇前期是以高血壓為基本表現(xiàn)的疾病，在妊娠20周后孕婦出現(xiàn)高血壓并存在任何一種器官或系統(tǒng)受累及，包括心、肺、肝、腎等重要器官，包括血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，包括胎盤(pán)-胎兒受到累及等，都可以診斷為子癇前期。有蛋白尿可以做出診斷，沒(méi)有蛋白尿，只要有高血壓，并有其他器官系統(tǒng)累及都可以診斷子癇前期。從子癇前期多因素發(fā)病方面認(rèn)識(shí)，可以理解這是對(duì)診斷范疇的擴(kuò)展而不是縮緊。由于不同發(fā)病背景和個(gè)體異質(zhì)性影響，表現(xiàn)的各系統(tǒng)和器官受累及可以不平行，多以單器官受累，也可以多器官受累[6]。

　　3.3 關(guān)于蛋白尿的定位 《指南2015》提醒臨床醫(yī)生，蛋白尿的存在仍然是不可忽視的客觀指標(biāo)，與其他系統(tǒng)受累及的臨床指標(biāo)一樣，都是子癇前期重要診斷指標(biāo)之一，但不應(yīng)是子癇前期的限定診斷條件。伴隨對(duì)子癇前期多因素發(fā)病多系統(tǒng)受累及的認(rèn)識(shí)提升，蛋白尿是腎臟受累及的表現(xiàn)之一，與存在腎臟系統(tǒng)的受累和孕婦存在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)[4]。蛋白尿可以是子癇前期的首發(fā)臨床表現(xiàn)，也可以在子癇后出現(xiàn)，也可以見(jiàn)到無(wú)蛋白尿的子癇前期和子癇[9]。

　　3.4 慢性高血壓并發(fā)子癇前期雖診斷范圍擴(kuò)展但蛋白尿仍是判定標(biāo)準(zhǔn)之一 在慢性高血壓并發(fā)子癇前期標(biāo)準(zhǔn)中，蛋白尿不是不重要，仍可作為判定有無(wú)子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)：孕20周前無(wú)蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)，尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白量大于等于1個(gè) ；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白量明顯增加考慮慢性高血壓并發(fā)子癇前期。此外，無(wú)蛋白尿，但出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高以及重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)表現(xiàn)也要考慮慢性高血壓并發(fā)了子癇前期。

　　3.5 關(guān)于子癇前期病情輕與重的問(wèn)題 《指南2015》給出了重度子癇前期（severe preeclampsia）臨床表現(xiàn)，指出當(dāng)子癇前期孕婦出現(xiàn)任何一種重度臨床表現(xiàn)時(shí)就可診斷為重度子癇前期。指出病情和病程的遞進(jìn)性，避免將“輕”與“重”分“型”。在以往國(guó)內(nèi)外的診斷分類(lèi)中，都將子癇前期劃分出“輕度”與“重度”。無(wú)論從2008年的澳洲和加拿大指南，到2013年的美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）指南還是2014年的澳洲和加拿大指南，一致主張用“非重度”取代“輕度”，考慮點(diǎn)是唯恐采用了“輕度”稱(chēng)謂會(huì)使臨床醫(yī)師掉以輕心，忽視了其向重度發(fā)展的可能[10-14]。其實(shí)，無(wú)論何種類(lèi)型的妊娠期高血壓疾病，在妊娠期都有發(fā)展變化的可能性，單純的妊娠期高血壓可以發(fā)展到子癇前期，慢性高血壓可以伴發(fā)子癇前期。目前，對(duì)于子癇前期有不同的亞“型”概念，從發(fā)病時(shí)間講，有早發(fā)與晚發(fā)及產(chǎn)后遲發(fā)子癇前期；而與臨床更相關(guān)則是早發(fā)重度與晚發(fā)重度者；從病情程度講有輕度與重度者；從臨床表現(xiàn)講，又有“典型”與“不典型”的子癇前期；從研究發(fā)病機(jī)制講，有胎盤(pán)源性和母源性 [15]。但無(wú)論是何種稱(chēng)謂，都是或早或晚達(dá)到了基本診斷標(biāo)準(zhǔn)而最終確定為子癇前期。關(guān)于子癇前期的診斷，目前還是基于臨床表現(xiàn)，關(guān)鍵是本就不該將“輕度”與“重度”進(jìn)行割裂的看待成不同疾病，應(yīng)從病情發(fā)展的不同階段來(lái)理解更適合。從子癇前期發(fā)病多因素和發(fā)病機(jī)制多通路角度，理解和認(rèn)識(shí)子癇前期-子癇發(fā)病的異質(zhì)性以及臨床表現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，不忽視疾病的進(jìn)展性和變化性，需要注意觀察病情和病程的動(dòng)態(tài)變化和發(fā)展[4]。

　　3.6 關(guān)于子癇前期及重度子癇前期診斷術(shù)語(yǔ) 基于臨床表現(xiàn)，《指南2015》列出了子癇前期最基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者即可做出子癇前期的診斷；列出了重度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，子癇前期患者有或發(fā)展到重度的臨床表現(xiàn)就診斷為重度子癇前期，恰如“產(chǎn)后出血”與“嚴(yán)重產(chǎn)后出血”的病情進(jìn)階，不設(shè)定“輕度”，也不別稱(chēng)“非重度”。從診斷標(biāo)準(zhǔn)就可知，子癇前期是高血壓附加上各種器官系統(tǒng)受到累及和損害表現(xiàn)，診斷一旦成立，就有變化和進(jìn)展可能，就不可以輕視。尤其需要注意實(shí)質(zhì)上的亞臨床階段的重度患者、注意沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷的重度患者，對(duì)于近乎達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)的患者，更不能忽視監(jiān)測(cè)和干預(yù)，這也是《指南2015》中強(qiáng)調(diào)的依據(jù)個(gè)案酌情監(jiān)控和干預(yù)的重點(diǎn)所在之一。

　　3.7 關(guān)于蛋白尿在重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)中的選擇 對(duì)于重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，最好是一方面能反映出疾病的嚴(yán)重程度和趨于惡化態(tài)勢(shì)，另一方面涉及到制定進(jìn)一步處理決策，但診斷標(biāo)準(zhǔn)在世界各國(guó)頒布的指南中存在較大差異。2013版ACOG指南中僅概括性列出血壓、血小板計(jì)數(shù)減少、肝功能損害、進(jìn)展性腎功能衰竭、肺水腫和新發(fā)腦病或視覺(jué)異常6種狀況，而在2014版新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)（SOMANZ）和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）指南中，并沒(méi)有采用這種簡(jiǎn)單的6種重度子癇前期分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。SOGC 的2014年指南中，子癇前期是妊娠期高血壓伴發(fā)蛋白尿或伴發(fā)任何≥1項(xiàng)器官功能不良或嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，屬于重度子癇前期。SOGC 指南中的重度子癇前期需考慮盡早終止妊娠，而在2013版ACOG指南中重度子癇前期的處理還涵蓋著不同的臨床選擇和處理原則。

　　在《指南2015》中，重點(diǎn)考慮我國(guó)地域遼闊，醫(yī)療條件和水準(zhǔn)差異較大，對(duì)于重度標(biāo)準(zhǔn)制定不能盲目跟從國(guó)外指南，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)當(dāng)血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤(pán)-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。雖然蛋白尿在其他國(guó)家指南中不作為重度子癇前期判定指標(biāo)，但鑒于國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師對(duì)這個(gè)問(wèn)題認(rèn)識(shí)和處理過(guò)程參差不齊，參與《指南2015》討論的專(zhuān)家近乎一致認(rèn)為在我國(guó)重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)中仍然需要保留這項(xiàng)指標(biāo)，并以≥2g/24h為重度標(biāo)準(zhǔn)，旨在避免臨床醫(yī)生把這項(xiàng)重要指標(biāo)誤解成為不重要。在各級(jí)醫(yī)生還不能充分認(rèn)識(shí)有關(guān)蛋白尿的發(fā)生和進(jìn)展及其如何監(jiān)管和掌控時(shí)，提醒大家不能忽視蛋白尿的重要意義。

　　3.8 關(guān)于尿蛋白定量 值得注意的是，臨床中有幾個(gè)主要數(shù)字與尿蛋白定量有關(guān)，24h尿蛋白 量≥0.3g為病理狀況，≥2g/24h和5g/24h曾經(jīng)分別是重度子癇前期的不同定量標(biāo)準(zhǔn)，還有學(xué)者把＜5g/24h稱(chēng)為輕度蛋白尿，＞10g/24h定義為大量蛋白 尿[16]?！吨改?015》仍將尿蛋白量≥2g/24h列在重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)中，但既不是單純作為終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，也不是早發(fā)子癇前期期待治療的禁忌標(biāo)準(zhǔn)，而是腎臟受累及的表現(xiàn)之一。

　　早有研究報(bào)道，蛋白尿與子癇前期發(fā)病類(lèi)型，尤其早發(fā)子癇前期有關(guān)。也有研究顯示，大量蛋白尿并不影響圍產(chǎn)結(jié)局。在早發(fā)重度子癇前期的期待治療中，約90%孕婦尿蛋白量增加；其中36%孕婦增加量＞2g/24h； 30%孕婦尿蛋白增加到＞5g/24h；認(rèn)為尿蛋白量對(duì)母兒并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，大量蛋白尿或尿蛋白量的增加均不應(yīng)單獨(dú)作為終止妊娠的指征[16-17]。蛋白尿，尤其大量蛋白尿多與腎臟受累和腎臟疾病以及自身免疫疾病有關(guān)。既不要單純以尿蛋白定量作為決定期待治療還是終止妊娠的惟一指征，又要注意排查孕婦其他基礎(chǔ)疾病，包括腎臟和自身免疫性疾病，還要注意將尿蛋白量的變化與孕婦-胎盤(pán)-胎兒情況進(jìn)行綜合分析。對(duì)于新發(fā)大量蛋白尿和持續(xù)快速增長(zhǎng)的尿蛋白量尤其存在少尿的孕婦，要考慮存在腎臟受累或損害，不失時(shí)機(jī)的終止妊娠。

　　3.9 胎盤(pán)-胎兒受累及是子癇前期重要臨床指標(biāo) 胎盤(pán)-胎兒受累及是子癇前期重度表現(xiàn)之一，無(wú)論是臍血流的變化還是胎兒生長(zhǎng)受限，都提示著胎盤(pán)-胎兒受累及。雖然胎兒生長(zhǎng)受限不是早發(fā)子癇前期期待治療的禁忌證，但是，期待治療可以因胎盤(pán)不良因素或胎兒危險(xiǎn)時(shí)而被迫終止。在期待治療中，對(duì)胎盤(pán)-胎兒的監(jiān)測(cè)如同監(jiān)測(cè)孕婦其他重要器官指標(biāo)一樣重要，要清楚期待治療的目的是讓胎兒獲益，離開(kāi)這一點(diǎn)就失去早發(fā)重度子癇前期的期待治療價(jià)值。

　　3.10 關(guān)于子癇前期重度標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理 通過(guò)上述問(wèn)題的思考和理解，《指南2015》重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)即不同ACOG 2013也有別于SCOG 2014，包括血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；腎功能受損：尿蛋白＞2.0g/24h；少尿（24h尿 量＜400mL或每小時(shí)尿量＜17mL）或血肌酐＞106μmol/L；低蛋白血癥伴腹腔積液、胸腔積液或心包積液；血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；心功能衰竭；肺水腫；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝等。

　　提示產(chǎn)科醫(yī)生：警惕病情有迅速發(fā)展和演變可能，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和病因查找，積極干預(yù)做好器官保護(hù)，積極預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，做好終止妊娠的評(píng)估和準(zhǔn)備等。既不能在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后才考慮為重度，也不能對(duì)存在不同標(biāo)準(zhǔn)的重度采取終止妊娠“一刀切”的態(tài)度。對(duì)于臨床可見(jiàn)的所謂“突發(fā)型”重度病例，在給予臨床對(duì)應(yīng)性處理同時(shí)，要認(rèn)真查找病程迅速演變的緣由，是與風(fēng)險(xiǎn)因素排查不到位有關(guān)，還是與未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)起病和未能及時(shí)干預(yù)有關(guān)，還是與器官保護(hù)和嚴(yán)重并發(fā)癥治療遲滯有關(guān)。及時(shí)總結(jié)臨床問(wèn)題，獲取經(jīng)驗(yàn)。

　　4 關(guān)于診斷的注意要點(diǎn)

　　無(wú)論是何種類(lèi)型的妊娠高期血壓疾病，還是其中的子癇前期，都可能存在復(fù)雜的多因素發(fā)病背景，了解各種“病史”非常重要。要注意有許多孕婦在孕前并未看過(guò)醫(yī)生，即便有各種基礎(chǔ)疾病，未必能獲得病史，這就需要通過(guò)警覺(jué)性去發(fā)現(xiàn)這些隱匿疾病的存在，例如對(duì)于肥胖者注意有無(wú)糖脂代謝問(wèn)題；對(duì)于不良妊娠包括流產(chǎn)史、胎死宮內(nèi)史、早發(fā)或重度子癇前期史、不明原因羊水過(guò)少史和早產(chǎn)史，以及早孕期胎盤(pán)后出血等，注意有無(wú)自身免疫性疾病或高凝等血液系統(tǒng)疾??；對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的孕婦，盡量獲得所有的檢查記錄，從中查找是否存在預(yù)警信息，包括體重、水腫、宮高、血壓、蛋白尿及血小板等化驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；注意妊娠后的飲食環(huán)境等不良狀況，從而判斷發(fā)病誘因和病程時(shí)限，酌情擴(kuò)展相關(guān)檢查。

　　當(dāng)發(fā)現(xiàn)單純高血壓時(shí)，尤其對(duì)于孕20周后才開(kāi)始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，必要時(shí)進(jìn)行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等項(xiàng)目檢查，以便及時(shí)了解到孕婦是否存在基礎(chǔ)疾病或慢性高血壓等問(wèn)題。無(wú)論是孕前還是孕早期，或是任何孕期的首診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在蛋白尿時(shí)，排除尿液污染可能性，應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及注意排查蛋白尿與腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。對(duì)于發(fā)現(xiàn)高血壓后的輔助檢查，依據(jù)孕婦個(gè)體情況選擇。本著不僅有益于對(duì)子癇前期發(fā)生發(fā)展的預(yù)防和監(jiān)控，也有益于及盡早發(fā)現(xiàn)孕婦存在的其他病理狀況的原則，盡量避免遲至產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。

　　5 對(duì)于發(fā)病者如何處理

　　5.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)及排查其他疾病至關(guān)重要 《指南2015》極力強(qiáng)調(diào)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，評(píng)估和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后。除基本檢查外，根據(jù)病情和診斷中可能獲得的發(fā)病背景信息，靈活決定特殊檢查的項(xiàng)目和頻度，以便于了解影響發(fā)病的因素和掌握病情變化；對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和評(píng)估，做好母體器官功能和胎盤(pán)-胎兒狀況監(jiān)測(cè)和保護(hù)，了解病情輕重和進(jìn)展情況。尤其提出，有條件單位建議檢查自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)，可以及時(shí)獲得診斷并給予相應(yīng)治療措施，避免在產(chǎn)后病情不能緩解時(shí)再考慮鑒別診斷則為時(shí)晚矣。指南一般是給出基本的對(duì)癥治療方法，而對(duì)因性治療依賴(lài)于對(duì)發(fā)病背景和臨床表現(xiàn)的分析和發(fā)現(xiàn)，是及時(shí)干預(yù)，早防早治，降低損害的關(guān)鍵。

　　5.2 理解指南基本處理措施和深度擴(kuò)展 關(guān)于處理，各國(guó)指南都是基于臨床表現(xiàn)給出基本治療：休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。其中抗痙與抗高血壓是對(duì)癥治療；密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠，是基于疾病的動(dòng)態(tài)變化和多系統(tǒng)受累及程度，需要給予全面靈活的監(jiān)測(cè)手段和不失時(shí)機(jī)的適時(shí)終止妊娠。

　　各類(lèi)型妊娠期高血壓疾病的衍變性不容忽視：?jiǎn)渭內(nèi)焉锲诟哐獕嚎砂l(fā)展為子癇前期，子癇前期可發(fā)生子癇或其他器官?lài)?yán)重并發(fā)癥，慢性高血壓可以并發(fā)子癇前期，重度高血壓可以發(fā)生高血壓危象和心腦并發(fā)癥等。伴隨器官受累及和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，處理措施也應(yīng)基于對(duì)癥性予以相應(yīng)的深度擴(kuò)展，做好器官保護(hù)。例如，對(duì)于存在原發(fā)或繼發(fā)高血壓者，適當(dāng)平衡液體入量有利于控制血壓，而對(duì)于存在自身免疫性疾病的子癇前期，適當(dāng)增加液體攝入量以提高循環(huán)血容量更有益于胎盤(pán)灌注；對(duì)于存在高凝或易栓傾向的需要抗凝，發(fā)生心肺功能改變的給予相應(yīng)強(qiáng)心利尿；對(duì)有自身免疫性疾病的子癇前期尤其重度者，可能需要及時(shí)的激素類(lèi)治療而非單一抗凝；及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的母體基礎(chǔ)疾病，專(zhuān)科會(huì)診，對(duì)應(yīng)治療。

　　5.3 有高鹽飲食習(xí)慣的群體適度限鹽 對(duì)于鹽的攝入要考慮發(fā)病群體的不同。雖然國(guó)外指南不限鹽，但對(duì)于我國(guó)某些有喜咸高鹽飲食習(xí)慣的群體，要注意限制食鹽攝入，同時(shí)要保證攝入充足的蛋白質(zhì)。

　　5.4 抗高血壓基本治療

　　5.4.1 控壓指征選擇 抗高血壓是對(duì)發(fā)病者的主要對(duì)癥治療，治療目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。 2013版ACOG指南提出血壓＜ 160 /110 mmHg不推薦給予降壓藥。ACOG在2015年發(fā)布的關(guān)于妊娠期、 產(chǎn)后急性和嚴(yán)重高血壓的緊急處理意見(jiàn)指出需要緊急降壓[8]， 而急性、 嚴(yán)重高血壓的標(biāo)準(zhǔn)就是收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。這時(shí)腦血管自我調(diào)節(jié)能力受到影響，需要緊急降壓預(yù)防腦出血和高血壓腦病的發(fā)生。無(wú)論何種類(lèi)型的妊娠期高血壓疾病都是以高血壓為基本表現(xiàn)，那么是在達(dá)緊急和重度的界值時(shí)被動(dòng)降壓，還是提早降壓避免走到嚴(yán)重高血壓值得思考。關(guān)于輕中度高血壓是否抗高血壓治療各指南并不一致，不主張者主要認(rèn)為影響胎盤(pán)灌注和胎兒生長(zhǎng)。但有研究顯示輕中度高血壓降壓治療可以減少重度高血壓及其并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)延長(zhǎng)妊娠有利?！吨改?015》和加拿大、英國(guó)的指南，對(duì)于輕中度高血壓和子癇前期都可應(yīng)用降壓藥，關(guān)鍵是要靈活掌控血壓水平，避免過(guò)度。

　　《指南2015》明確列出降壓指征和控制血壓靶目標(biāo)，對(duì)收縮壓 ≥ 140 mmHg 和（或） 舒張壓 ≥ 90 mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥，以避免發(fā)生母胎嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)孕周。但要注意副反應(yīng)和劑量調(diào)整，降壓過(guò)程力求平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，血壓不低于130/80 mmHg，保證子宮胎盤(pán)血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%～25%為宜，24～48 h達(dá)到穩(wěn)定。

　　5.4.2 控壓藥物選擇 《指南2015》較詳細(xì)列出國(guó)內(nèi)常用降壓藥供臨床選擇。鑒于國(guó)內(nèi)常用的幾種藥物，并未做一線(xiàn)抑或二線(xiàn)之分，但選擇用藥原則是：對(duì)腎臟和胎盤(pán)-胎兒?jiǎn)挝挥绊懶?，平穩(wěn)降壓;首選口服降壓次選靜脈降壓藥；可以聯(lián)合用藥。

　　拉貝洛爾、硝苯地平或緩釋片是可供選擇的口服藥，可以考慮聯(lián)合用藥。即使對(duì)于急性重度高血壓也可選擇硝苯地平、拉貝洛爾口服降壓，無(wú)效時(shí)選擇靜脈給藥[1，8]。口服藥物控制血壓不理想可使用靜脈用藥，常用有拉貝洛爾、酚妥拉明等。另外注意經(jīng)濟(jì)有效，降低醫(yī)療消費(fèi)。硫酸鎂不作為降壓藥使用。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

　　5.5 硫酸鎂應(yīng)用注意點(diǎn) 關(guān)于子癇前期的硫酸鎂應(yīng)用在世界各國(guó)不盡相同。《指南2015》推薦硫酸鎂主要用于重度子癇前期孕婦驚厥的預(yù)防和子癇驚厥及復(fù)發(fā)的控制。控制子癇抽搐，靜脈用藥負(fù)荷劑量為4.0～6.0g，以保證達(dá)到一定的血藥濃度；對(duì)于重度子癇前期和子癇發(fā)作后的預(yù)防子癇發(fā)作，負(fù)荷劑量可以2.5～5.0 g，依據(jù)孕婦個(gè)體和病情而定；維持劑量為靜脈滴注1～2 g/h；24 h硫酸鎂總量25～30 g。強(qiáng)調(diào)用藥期間每天評(píng)估病情變化，為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響，及時(shí)評(píng)估病情，病情穩(wěn)定者在使用5～7d后停用。用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作、以及在重度子癇前期尤其早發(fā)重度子癇前期的期待治療中，依據(jù)具體病情，必要時(shí)可以間歇性啟用。引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，但剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意母體心功能。對(duì)于產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)的高血壓合并頭痛或視力模糊，建議使用硫酸鎂。一般情況下，產(chǎn)后繼續(xù)使用24～48h，但是對(duì)于無(wú)規(guī)律產(chǎn)前檢查的重癥病例，對(duì)于早發(fā)重度子癇前期經(jīng)歷期待治療的病例，最好依據(jù)產(chǎn)后各項(xiàng)變化指標(biāo)的恢復(fù)情況，具體評(píng)估，酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間，預(yù)防產(chǎn)后遲發(fā)子癇前期-子癇。

　　《指南2015》提出對(duì)于非重度子癇前期患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂，關(guān)鍵是要對(duì)病例進(jìn)行詳細(xì)分析：對(duì)于無(wú)規(guī)律產(chǎn)前檢查的發(fā)病者、尤其早發(fā)子癇前期、對(duì)于病情變化迅速者、尤其病情接近重度標(biāo)準(zhǔn)的非重度者，有必要酌情給予硫酸鎂，同時(shí)監(jiān)測(cè)病情，若無(wú)抽搐可能，可酌情3～7d內(nèi)停用，發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展可隨時(shí)再啟用。

　　5.6 關(guān)于低蛋白血癥臨床問(wèn)題 低蛋白血癥是多種因素導(dǎo)致的臨床癥狀，引發(fā)機(jī)制可以從攝入到合成，從代謝到功能，涵蓋復(fù)雜因素。子癇前期的多因素和異質(zhì)性發(fā)病，使低蛋白血癥發(fā)生背景復(fù)雜，也使臨床表現(xiàn)復(fù)雜。在某些子癇前期，可能是首發(fā)的臨床表現(xiàn)[9，18]，也可能在重度子癇前期迅速降低，是子癇前期嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[19]；伴或不伴隨大量蛋白尿，伴或不伴母體嚴(yán)重水腫；也可能伴有不同母體基礎(chǔ)疾病背景，有些自身免疫性疾病者可以嚴(yán)重低蛋白血癥但不一定伴水腫，某些存在腎病同時(shí)有嚴(yán)重水腫和大量蛋白尿等。有報(bào)道在某些重度子癇前期嚴(yán)重低蛋白血癥（血漿白蛋白水平低于20g/L）的母體幾乎都存在其他不良狀況[20]。對(duì)于低蛋白血癥一方面要查找原因，一方面是對(duì)癥處理。嚴(yán)重低蛋白血癥伴有腹腔積液、胸腔積液或心包積液者，應(yīng)考慮補(bǔ)充白蛋白或血漿，并注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化；同時(shí)注意評(píng)估孕婦低蛋白血癥與胸、腹腔積液嚴(yán)重程度及心肺功能，注意評(píng)估伴存的基礎(chǔ)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟疾病等，從多方位評(píng)估以確定終止妊娠時(shí)機(jī)。

　　5.7 如何掌握分娩時(shí)機(jī)和方式 把握終止妊娠時(shí)機(jī)主要有兩方面重點(diǎn)需要綜合考慮，即孕齡與母體-胎盤(pán)-胎兒的病情。

　　5.7.1 孕齡僅是一方面判斷標(biāo)準(zhǔn) 在各國(guó)指南中，從孕齡角度考慮重度子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)都不難判斷，但孕齡不是惟一標(biāo)準(zhǔn)?！吨改?015》重度標(biāo)準(zhǔn)涵蓋疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)，關(guān)于終止妊娠，除了考慮孕周，同時(shí)列出病情程度，需要綜合評(píng)估。

　　胎兒有無(wú)存活能力是早發(fā)重度子癇前期終止妊娠的孕齡下線(xiàn)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，妊娠不足26周，經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。但對(duì)于某些再次妊娠無(wú)望的病例，而且孕婦和家屬愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠者，屬于特殊臨床情形，但在期待治療中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)果斷適時(shí)停止，避免母體嚴(yán)重事件的發(fā)生。孕26周至不滿(mǎn)28周的重度子癇前期極早期早產(chǎn)兒近遠(yuǎn)期疾病率高，醫(yī)療救治力度和花費(fèi)高，是否可以行期待治療要從母胎情況、家庭情況及當(dāng)?shù)卦\治能力綜合考慮；孕28～34周者，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠，如病情穩(wěn)定，可以期待治療，尤其對(duì)于孕周＜32周病人建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于孕周＞34周孕婦，不能忽視晚期早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期影響，仍然需要結(jié)合病情綜合考慮。妊娠期高血壓、病情未達(dá)重度子癇前期孕婦可期待至孕37周以后。

　　5.7.2 病情程度評(píng)估和個(gè)案分析是把握分娩時(shí)機(jī)重點(diǎn)之一 進(jìn)行母體-胎盤(pán)-胎兒病情程度分析和個(gè)案評(píng)估是臨床難點(diǎn)，有的需要24h內(nèi)終止妊娠，有的可以48h內(nèi)終止妊娠，可獲得促胎肺成熟的機(jī)會(huì)，有的可以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)短時(shí)間期待治療。

　　在臨床上存在幾種不同程度的重度子癇前期表現(xiàn)形式。大體有3種：一種是單純的血壓或蛋白尿達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，伴或不伴胎兒生長(zhǎng)受限；另一種是存在高血壓或蛋白尿以外其他系統(tǒng)或重要器官受到累及；還有一種是子癇前期伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。如果是晚發(fā)子癇前期孕婦出現(xiàn)上述3種情形，做出適時(shí)終止妊娠的決策都不難。但對(duì)于早發(fā)子癇前期孕婦，第一種情形是期待治療可供選擇的病例，第二種情形有必要短時(shí)間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行促胎肺成熟后終止妊娠，而面臨出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的第三種情形的孕婦則需要在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)盡快終止妊娠[4]。存在重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、胎盤(pán)早剝這些嚴(yán)重并發(fā)癥，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)終止妊娠。如果血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L、肝酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過(guò)少、臍血流反向、胎兒生長(zhǎng)受限等，評(píng)定母體器官系統(tǒng)累及程度、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危情況，綜合考慮終止妊娠時(shí)機(jī)，在穩(wěn)定病情和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下盡量爭(zhēng)取給予促胎肺成熟后終止妊娠。

　　每個(gè)重度子癇前期發(fā)病個(gè)體都很復(fù)雜，母體因素和胎盤(pán)-胎兒因素的整體評(píng)估是終止妊娠的決定性因素，綜合分析很關(guān)鍵。例如對(duì)于重度子癇前期發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可以盡量穩(wěn)定病情，創(chuàng)造引產(chǎn)機(jī)會(huì)，盡可能避免剖宮取胎。在某些自身免疫性疾病合并子癇前期病例，雖然血小板＜100×109/L甚至＜50×109/L，這與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如果血壓可以控制，也無(wú)其他器官損害表現(xiàn)，也能夠在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療下繼續(xù)妊娠。有些病例雖然血小板浮動(dòng)在100×109/L，但有其他器官?lài)?yán)重?fù)p害和受累表現(xiàn)，也可能需要及時(shí)終止妊娠。蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評(píng)估的重要因素之一。

　　5.7.3 終止妊娠的方式 終止妊娠的方式要考慮母體病情、胎齡以及宮頸條件3方面。如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)，但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，宜放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　5.8 預(yù)防子癇和嚴(yán)重并發(fā)癥 子癇前期一經(jīng)診斷，就要注意預(yù)防子癇和嚴(yán)重并發(fā)癥。硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。腦血管意外是子癇患者死亡的最常見(jiàn)原因，也是急性、重度高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160 mmHg，舒張壓≥110 mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥[8]；同時(shí)注意宮縮頻度，注意臍血流和胎盤(pán)厚度及回聲等影像學(xué)改變，關(guān)注胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥早期征兆。

　　5.9 產(chǎn)后需要繼續(xù)監(jiān)管 產(chǎn)后硫酸鎂和降壓藥使用更需靈活掌握并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，防止產(chǎn)后遲發(fā)或復(fù)發(fā)子癇前期-子癇，必要時(shí)還需再啟用硫酸鎂。產(chǎn)后血壓升高≥150/100 mmHg就應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。產(chǎn)后血壓持續(xù)升高要注意再次評(píng)估和排查孕婦其他系統(tǒng)疾病的存在；產(chǎn)后6周持續(xù)高血壓也要注意排查其他系統(tǒng)疾病和高血壓原因，及時(shí)內(nèi)科就診；產(chǎn)后12周要進(jìn)行復(fù)查。

　　6 重癥管理是減少母兒損害和不良結(jié)局的關(guān)鍵之一

　　在我國(guó)大部分地區(qū)更需要重視管理問(wèn)題，重度子癇前期尤其早發(fā)重度子癇前期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療助產(chǎn)機(jī)構(gòu)治療，包括應(yīng)有的新生兒救治醫(yī)療條件。

　　7 預(yù)防是避免走向子癇前期或重度的環(huán)節(jié)之一

　　《指南2015》將預(yù)防作為重點(diǎn)提出。首先注意識(shí)別子癇前期風(fēng)險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)在孕前、孕早期、在任何時(shí)期的首診（無(wú)規(guī)律產(chǎn)前檢查孕婦在我國(guó)是較大的群體）進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)因素篩查、評(píng)估和預(yù)防。子癇前期風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡≥40歲、體重指數(shù)（BMI）≥28、子癇前期家族史（母親或姐妹）、既往子癇前期病史尤其是早發(fā)或重度子癇前期史以及存在的內(nèi)科病史或隱匿存在的疾?。òǜ哐獕?、腎臟疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時(shí)間≥10年、此次妊娠收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80 mmHg（孕早期或首次產(chǎn)前檢查時(shí)）、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或持續(xù)存在（隨機(jī)尿蛋白 量≥2個(gè) )、多胎妊娠等也是子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。復(fù)雜多樣的風(fēng)險(xiǎn)因素再次提醒大家子癇前期發(fā)病因素多，發(fā)病機(jī)制和通路也是多因素，無(wú)單一理論可以解釋所有子癇前期的發(fā)病，單一預(yù)測(cè)指標(biāo)也存在明顯的局限性（2015 ACOG基本也有相同意見(jiàn)[21]），整齊劃一的預(yù)防手段更不會(huì)獲得高效的防范結(jié)果。發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素并不是作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，而是要對(duì)每個(gè)個(gè)體特質(zhì)因素辨因施治，進(jìn)行矯正、關(guān)注和干預(yù)：對(duì)于低鈣攝入人群，推薦口服鈣補(bǔ)充量至少為1 g/d。對(duì)于存在糖脂代謝紊亂者給予飲食和環(huán)境因素調(diào)整，對(duì)于各種基礎(chǔ)病理狀況和疾病給予對(duì)應(yīng)干預(yù)等。

　　國(guó)外相關(guān)指南大多提出小劑量阿司匹林用于子癇前期的預(yù)防，也指出對(duì)低危人群的預(yù)防作用有限。實(shí)際上，報(bào)道的高危人群中的預(yù)防效益也不高。2013版ACOG指南提出，對(duì)曾發(fā)生早發(fā)子癇前期并在孕34周前分娩或有2次以上子癇前期病史者，在孕期應(yīng)給予60～80 mg阿司匹林以預(yù)防子癇前期。早發(fā)子癇前期和有2次以上子癇前期病史者的發(fā)病因素很復(fù)雜，仍須注意對(duì)孕婦基礎(chǔ)疾病和前次子癇前期發(fā)病因素進(jìn)行排查?！吨改?015》推薦對(duì)存在子癇前期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇前期史、尤其是較早發(fā)生子癇前期史或重度子癇前期史的孕婦，有胎盤(pán)疾病史如胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝病史，對(duì)存在腎臟疾病及高凝狀況等子癇前期高危因素者，可以在早中孕期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林。但要注意，對(duì)于存在自身免疫性疾病者，單純小劑量阿司匹林的應(yīng)用，既不能起到預(yù)防子癇前期的作用，也不能起到對(duì)自身免疫性疾病的治療作用，此時(shí)需要更精準(zhǔn)的對(duì)癥藥物干預(yù)；對(duì)于存在心血管病因素和代謝風(fēng)險(xiǎn)因素以及飲食環(huán)境因素致病者，更重要的是孕期的對(duì)癥管理而不是依賴(lài)小劑量阿司匹林預(yù)防；針對(duì)孕婦高凝和易栓因素對(duì)胎盤(pán)-胎兒的影響可能還需低分子肝素等抗凝藥物；建議對(duì)排查出的基礎(chǔ)疾病在孕前或盡早行專(zhuān)科評(píng)估，以便獲得針對(duì)性藥物的及早治療和子癇前期預(yù)防的雙重目的。

　　8 關(guān)于HELLP綜合征診斷處理注意事項(xiàng)

　　HELLP綜合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可以發(fā)生在無(wú)血壓升高或血壓升高不明顯或沒(méi)有蛋白尿的情況下，可以發(fā)生在子癇前期臨床癥狀出現(xiàn)之前。多數(shù)在產(chǎn)前，也可以發(fā)生在產(chǎn)后。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L是目前較普遍采用的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；但要注意孕期血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)，對(duì)存在血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)且＜150×109/L的孕婦進(jìn)行嚴(yán)密隨訪(fǎng)。

　　血小板下降程度分為3類(lèi)狀況，≤50×109/L為重度減少，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～60%；＞50×109/L～≤100×109/L為中度減少，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20%～40%；＞100×109/L～≤150×109/L為輕度減少，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約20%。注意分析面對(duì)的病情和病程的不同程度，有利于評(píng)估孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；注意進(jìn)展性變化，有利于對(duì)疾病嚴(yán)重程度分層和給予積極的監(jiān)管及處理，避免向嚴(yán)重發(fā)展。

　　對(duì)于重度子癇前期和部分性HELLP綜合征，注意動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)非常重要。HELLP綜合征的孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥與重度子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥有重疊，必須住院治療，在做出診斷的同時(shí)注意評(píng)估有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在按照重度子癇前期對(duì)重要器官監(jiān)測(cè)和保護(hù)及治療的基礎(chǔ)上，其他治療措施包括有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素，孕婦狀況整體評(píng)估，適時(shí)終止妊娠。

　　在做出HELLP綜合征診斷的同時(shí)，還應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和專(zhuān)科會(huì)診。注意HELLP綜合征伴有抗磷脂綜合征時(shí)，易發(fā)展到災(zāi)難性的抗磷脂綜合征，需要多學(xué)科管理和積極的抗凝治療。在針對(duì) HELLP 綜合征的處理和終止妊娠后仍無(wú)明顯臨床效果時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意再次仔細(xì)排查上述疾病。上述幾種疾病發(fā)病因素和機(jī)制有交叉和重疊，臨床鑒別診斷有時(shí)很難，但都需要給予合理的對(duì)癥治療和多學(xué)科管理，必要時(shí)需進(jìn)行血漿置換或血液透析。

參考文獻(xiàn)略。

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