藥物治療動脈粥樣硬化

    藥物治療是動脈粥樣硬化治療的主要手段。即使成功完成介入手術(shù)和外科手術(shù)治療的患者也仍需堅持服藥?，F(xiàn)將動脈粥樣硬化治療藥物及其使用注意事項介紹如下：

    1.他汀類 臨床應(yīng)用最廣泛，除降血脂以外，還具有修復(fù)受損血管、抑制炎性反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板聚集、擴張血管并能有效抗氧化損傷等作用。該類藥物總體安全性很高，常見的不良反應(yīng)有轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉癥狀、肌酶譜升高、消化道癥狀等。因此使用該類藥物時應(yīng)定期到醫(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的疾病。用藥期間如果出現(xiàn)不明原因的肌肉疼痛、觸痛、乏力、疲勞、關(guān)節(jié)痛或者伴有發(fā)熱、排尿困難、尿液呈醬油色或尿量減少，應(yīng)及時告知醫(yī)師，請醫(yī)師判斷并處理。

    2.貝特類 貝特類藥物除降脂作用外，還具有抗炎、降低纖維蛋白原、改善內(nèi)皮功能、改善胰島素敏感性等抗動脈粥樣硬化的作用。本類藥物常見不良反應(yīng)為消化不良，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。嚴重腎病和嚴重肝病者禁用。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，應(yīng)用貝特類藥物時也須監(jiān)測肝酶與肌酶。

    3.膽酸螯合劑 屬堿性陰離子交換樹脂，主要降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，目前臨床應(yīng)用不多。常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘等。該類藥物能影響某些藥物的吸收，使用時需相應(yīng)調(diào)整劑量。

    4.膽固醇吸收抑制劑 目前臨床應(yīng)用較多的為依折麥布，該藥除改善動脈粥樣硬化外，也有一定的抗血小板聚集作用。通常用于他汀類藥物不能耐受患者的調(diào)脂治療。依折麥布最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心?？紒硐┌房墒勾怂幍淖饔迷鰪姡蕛烧卟灰送瑫r服用，必須合用時，須在服考來烯胺前2小時或后4小時服此藥。環(huán)孢素也可增強此藥的作用。

    5.抗血小板藥物 抗血小板藥物主要通過抗血小板黏附和聚集，從而防止血栓形成，用于預(yù)防動脈栓塞。這類藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿昔單抗、替羅非班、前列環(huán)素等，其中最常用者為阿司匹林。服用阿司匹林最常見的不良反應(yīng)是胃腸道的刺激癥狀，有些患者會出現(xiàn)胃腸道不適，罕見的情況也可能出現(xiàn)胃腸道出血和穿孔，因此服用期間應(yīng)留意大便的顏色，如果大便顏色呈柏油樣改變，則需高度警惕，告知醫(yī)師或至醫(yī)院就診。此外如果要接受手術(shù)，需告訴醫(yī)師近期在服用阿司匹林，因為阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)情況決定術(shù)前是否停用阿司匹林。

    6.鈣離子通道阻滯劑 鈣離子通道阻滯劑除了可以降血壓外還具有抗動脈粥樣硬化的作用。長期用藥能改善動脈的順應(yīng)性，減緩動脈粥樣硬化進程。這些藥物包括氨氯地平、拉西地平、伊拉地平和維拉帕米。這類藥物常見的不良反應(yīng)有體位性低血壓、心動過速、頭痛、顏面潮紅、多尿、便秘、脛前踝部水腫等，使用此類藥物時應(yīng)注意變換體位時速度應(yīng)慢，必要時降低藥物劑量，遇到不良反應(yīng)時應(yīng)減量、停藥或換用其他藥物，另外使用此類藥物時注意避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，對存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑，對伴有心力衰竭患者，不推薦使用鈣拮抗劑。

    7.溶栓和抗凝藥物 抗凝藥物通過影響凝血過程中的凝血因子組織凝血過程，對動脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致官腔狹窄或阻塞者有一定作用，如華法林。此類藥物不推薦常規(guī)治療。

動脈粥樣硬化的手術(shù)治療

    動脈粥樣硬化的手術(shù)治療包括對狹窄或閉塞血管，特別是冠狀動脈、主動脈、腎動脈和四肢動脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術(shù)，也可用帶氣囊心導(dǎo)管進行的經(jīng)腔血管改形術(shù)、經(jīng)腔激光再通、經(jīng)腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨、經(jīng)腔血管改形術(shù)后放置支架等介入性治療。

    外周血管疾病的手術(shù)治療

    （1）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：單個或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺插入球囊導(dǎo)管至動脈狹窄段，以適當(dāng)壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復(fù)血流。如能結(jié)合血管內(nèi)支架的應(yīng)用，可以提高遠期通暢率。

    （2）內(nèi)膜剝脫術(shù)：主要適用于短段的主-髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要置入人工血管且無感染危險。

    （3）旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：采用自體靜脈或人造血管，于閉塞段近、遠端之間做搭橋轉(zhuǎn)流。主-髂動脈閉塞，可采用主-髂或股動脈旁路術(shù)。對全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術(shù)，如腋-股動脈旁路術(shù)。

    狹窄或閉塞血管的手術(shù)治療

    對狹窄或閉塞的血管比較適合介入性治療。介入治療就是在不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經(jīng)人體原有的管道，在影像設(shè)備（血管造影機、透視機、CT、MR、B超）的引導(dǎo)下，對病灶局部進行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法。介入治療的特點是創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和明顯縮短住院時間。

    介入治療主要用于晚期病變，包括對狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動脈、腎動脈和四肢動脈施行再通或重建或旁路移植等外科手術(shù)，以恢復(fù)動脈的供血。目前應(yīng)用最多的是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架（STent）包括藥物洗脫支架植入術(shù)。

    本病預(yù)后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。病變涉及心、腦、腎等重要臟器動脈者大多預(yù)后不良。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（1）

    經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。

    從1929年，德國醫(yī)生首次拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河，到1986年第一枚冠脈支架置入人體，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少血管形成術(shù)的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個里程碑。我們將分期為大家介紹介入治療指征、技術(shù)分類、介入路徑、相關(guān)藥物、并發(fā)癥等相關(guān)方面的知識。

    介入治療指征

    1.對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。

    2.不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊?，提倡盡早介入治療。高危患者主要包括：反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時活動耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。

    3.對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險并改善長期預(yù)后。根據(jù)患者就診的時機以及初始治療的不同分為不同的策略：

    （1）直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時內(nèi)行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時、有效和持續(xù)的開通IRA。建議“進門-球囊開通”時間控制在90分鐘內(nèi)。對于12小時內(nèi)（特別是3-12小時內(nèi)），特別是對于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。對于發(fā)病超過12小時，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴重心律失常的患者也建議行直接PCI。

    （2）轉(zhuǎn)運PCI：首診醫(yī)院無行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。

    （3）補救PCI：溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，對于IRA所行的PCI。

    （4）易化PCI：發(fā)病12小時內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通IRA。