【新提醒】馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案——小柴胡湯（3）

學中醫(yī)書館 2015-10-09

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4、小柴胡加石膏桔梗合苓桂術甘湯方證：
耳鳴案：
來某，女，61歲，2011年3月24日診。
訴右耳鳴、耳聾3個月，時眩暈，張口時耳中“刷”響一下，天熱時頭亦熱，耳鳴聲大時頭脹，臉麻，晨起口干，后背涼，怕風多年，近日感冒咽痛，身怕冷，睡眠時好時壞，納可、小便可，起夜1—2次，大便日1次不成形，舌淡潤苔白根稍膩，脈沉弱數(shù)，右寸浮。
辯六經(jīng)屬太陽少陽太陰陽明合病挾飲證，辯方證為小柴胡加石膏桔梗合苓桂術甘湯方證。
柴胡12，黃芩10，清半夏15，黨參10，炙甘草6，生石膏45，生姜15，桔梗10，桂枝10，茯苓12，蒼術15，大棗4枚。7劑，水煎服。結果：耳鳴、耳聾減輕，眩暈、咽痛、惡寒已不明顯。
按：耳鳴、耳聾眩暈、咽痛、口干為少陽證小柴胡湯證。遇熱頭熱、耳鳴聲大時頭脹、脈數(shù)為陽明里熱，故加石膏、桔梗清熱利咽。后背涼、怕風多年、感冒后怕冷、眩暈、張口時耳中響聲、大便不成形、舌淡苔白根稍膩脈沉弱數(shù)等為表寒里飲之象，故合苓桂術甘湯解表利水。
關于耳竅病的認識：多從臟腑、經(jīng)絡角度解，“實則瀉肝，虛則補腎”為主要治法。然臨癥所見，多數(shù)耳鳴絕非瀉肝、補腎可以取效。馮老認為，耳竅病多屬于半表半里證，實證多為少陽?！秱摗飞訇柼峋V證“口苦、咽干、目?！?64條提到“兩耳無所聞”、“目赤”等皆屬孔竅病變。故對耳病的治療，馮老多從半表半里之少陽病入手，用小柴胡湯和解之，順應了人體療病的自然功能。
讀后感悟：“耳竅病為半表半里，多從少陽論治，用小柴胡湯和解之”。耳屬體側，為少陽經(jīng)所屬，耳病從少陽治，馮老好思路！
5、小柴胡加石膏桔梗合半夏厚樸湯方證：
咳嗽案：
魏某，女，7歲，2011年3月15日診。
訴咳嗽3日，有痰咳不出，晨起鼻塞，咽稍痛，發(fā)熱，無汗，大便少，舌淡苔薄白，脈弦數(shù)。
辯六經(jīng)屬少陽太陰陽明合病挾痰飲證，辯方證為小柴胡加石膏桔梗合半夏厚樸湯方證。
柴胡20，黃芩10，清半夏15，黨參10，炙甘草6，生石膏45，生姜15，桔梗10，厚樸10，杏仁10，茯苓12，蘇子10，大棗4枚。2劑，水煎服，2日1劑。結果：痊愈。
按：本案表證、陽明里熱均不明顯，咽稍痛、發(fā)熱、脈弦數(shù)為少陽小柴胡加石膏桔梗湯訪證。咳嗽、鼻塞為痰飲所作；有痰咳不出，舌淡苔薄白為太陰里寒半夏厚樸湯方證。馮老常用蘇子代蘇葉，加杏仁止咳，以治寒性咳嗽，有黏痰難咳出者，療效確切。
讀后感悟：發(fā)熱、脈弦數(shù)為少陽小柴胡證，咽痛為少陽、陽明合病，用小柴胡湯加石膏；咳嗽、鼻塞、有痰咳不出為太陰里寒挾飲證，用半夏厚樸湯加杏仁，以蘇子代蘇葉以止咳?！鞍胂暮駱銣魏钥人裕叙ぬ惦y咳出者，療效確切”。
6、柴胡桂枝加石膏湯方證：
甲亢案
楊某，女，53歲，2011年3月3日診。
有甲亢病史20年，術后5年，現(xiàn)左手第五掌指關節(jié)疼痛，早上左手發(fā)脹，心悸，自汗出，怕風，時口苦，時腹脹，眠差，需吃安眠藥，納可、二便可，舌淡苔白膩，脈弦細數(shù)，左寸浮，右尺稍滑。
辯六經(jīng)屬太陽少陽陽明合病證，辯方證為柴胡桂枝加石膏湯方證。
柴胡20，黃芩10，清半夏15，黨參10，桂枝10，白芍10，炙甘草6，生石膏45，生姜15，大棗4枚。7劑，水煎服。結果：藥后疼痛、出汗、腹脹均減，口苦已不明顯，口不干，睡眠可。
按：指關節(jié)痛、自汗、怕風、左寸浮為太陽表證未解；口苦、腹脹、食欲、二便可、眠差、舌淡苔白膩、脈弦細數(shù)為少陽證。《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。馮老指出其辯證要點是“小柴胡湯證與桂枝湯證同時并見者”。故用柴胡桂枝湯和解少陽兼解表；因有甲亢、子宮肌瘤、脈數(shù)，故加石膏清熱解凝。
關于柴胡桂枝湯方證：本方由小柴胡湯和桂枝湯各取半量組合而成，主治太陽表證未解，邪氣又入少陽，即太少合病。對“心下支結”的理解：一般注家認為是心下部支撐結聚脹滿的感覺。胡希恕認為“心下支結，支同‘枝’，即兩側之意，心下兩側即胸脅部，心下支結即‘胸脅苦滿’的另一種說法”。馮老說：“心下支結，支為側之意，即心下兩側有結滯不快感，為胸脅苦滿的輕微者”。
《金匱要略》附方：《外臺》柴胡桂枝湯：“治心腹卒中痛者”。綜合本方證可知，本方證當有心下胸脅腹部脹滿這一癥，與患者癥符。
讀后感悟：本案證屬太陽少陽合病之柴胡桂枝湯證，“因有甲亢、子宮肌瘤、脈數(shù)，故加石膏清熱解凝”。用石膏清熱解凝，治淋巴結腫大，腮腺炎，甲亢，子宮肌瘤等實體病變，是馮老的一大創(chuàng)舉。