主講：張少林

我今天于大家共同學(xué)習(xí)條文413條------417條，共五條，這在宋版?zhèn)撝兄饕遣豢珊共豢赏碌钠轮畠?nèi)的內(nèi)容。我們來看一下條文。
413：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷、脈緊急、直視不能眴，不得眠?！保ㄋ?6）, }+ k' H; t/ D; t2 {$ d
衄家，就是指有衄血證候的患者，鼻子出血，牙齦出血都是可以叫“衄”的。
衄血的患者，大致有這樣幾種情況，一是熱盛，里熱盛或者上焦熱盛等等，熱盛，迫血妄行，導(dǎo)致衄血發(fā)生；二是津液不足。津液不足，濡潤(rùn)脈管不充分，干皴燥裂，自然也導(dǎo)致血管破潰而出血，也就是衄血了；三一種情況是虛寒，不能固攝血脈，導(dǎo)致血運(yùn)不走正道，于是發(fā)生衄血證候。關(guān)于虛寒不能固攝血脈這一點(diǎn)，這可是漢傳中醫(yī)的絕妙上乘理念，也只有漢傳這個(gè)正確理念，才能合情合理的解釋開了干姜的止血原理。
就衄血的三大原因來說，顯然是不能用汗法的。這里的發(fā)汗，實(shí)際是指用藥物或者用其它的物理手段迫使患者出汗的方法，也稱之為汗法。使用的藥物多是溫?zé)岬乃幬?，手法也是帶有火攻的形式，例如火針，厚覆被捂汗，飲用熱湯等等，這些都與“熱”相聯(lián)系的，所以對(duì)因熱盛而導(dǎo)致的衄血患者來說，你再使用汗法發(fā)汗，那就是“以熱益熱”了，豈不是更加催促迫血妄行，加深患者的疾病了。1 w# z* C& i) R
如果是津液不足導(dǎo)致的衄血的情況，你再去發(fā)汗，就會(huì)使得津液更加減少而虧空了，這又怎么去濡潤(rùn)脈管呢？豈不是使得脈管更加干皴燥裂？這個(gè)也是極易造成出血不止的?。?/span>
虛寒之證，需要的是溫陽，也不是發(fā)汗，在應(yīng)當(dāng)溫陽的時(shí)候，你去發(fā)汗，振奮肌腠，只能使本已不足的陽氣迅速逸出，從而導(dǎo)致脫陽的危險(xiǎn)情況的發(fā)生。至于“汗出必額上陷、脈緊急、直視不能眴，不得眠?！钡那闆r，也正是我們前邊所講的上邊的三種情況的根源所導(dǎo)致的。7 c: P0 h6 U% e+ u. N0 b
“額上陷”正是津液損不能正常溫分肉充肌腠，不能上營(yíng)面額的情況。
“脈緊急”也是津液大虧，無以濡潤(rùn)脈管，致使脈管輕度痙攣的情況表現(xiàn)。0 L9 [5 r. u* Q( b& e, z
至于“直視不能眴”，就有了脫陽的危險(xiǎn)兆侯了，這個(gè)應(yīng)該是有點(diǎn)失精了，再進(jìn)一步的話，就要身體搖晃，不能自持，甚至?xí)炑２荒苷玖?，以至于抽搐痙攣，弓角反張都是有可能出現(xiàn)的。這個(gè)情況是比較嚴(yán)重的。
“不得眠”也是因發(fā)汗過度，導(dǎo)致的虛煩，熱擾亂清陽，迫陽不安的情況。& c1 u! |: N3 K$ d' k
以上情況的發(fā)生都于發(fā)汗過度有關(guān)系，因此，條文告誡我們，在有衄血的存在的情況下是不能發(fā)汗的。造成了疾病的變證出現(xiàn)，書中針對(duì)這個(gè)情況提出了對(duì)治的方劑。
《千金方》“治虛勞崩中吐血，下血，上氣短氣欲絕、面黑如漆方?！?/span>: x! T3 | z) I7 v5 h1 C
黃芪 芍藥 川芎 甘草（各四兩） 生姜一斤7 q3 e5 p$ q4 x4 _
上五味，以酒五升浸一宿。明旦更以水五升，煮取四升，分四服，日三夜一。凡夏月不得宿浸藥。酒客勞熱發(fā)痔下血谷道熱者，去生姜用生地黃代之。（《千金要方》）
就這個(gè)方子后邊的藥物加減，我們也能得出，有熱不得輕意用熱藥啊！' k' _+ |3 |3 O/ c
414條：“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振?！保ㄋ?7）
衄家，是指出著血的或者是經(jīng)常容易出血的情況。而亡血家則是指大出血之后的情況，也就是失血之后的情況，應(yīng)該是特指出血過多的情況。出血過多，傷及了血分。人會(huì)乏力面淡，虛弱神怯，這是虛弱之陽難以維系的情況了，這個(gè)時(shí)候呢再去強(qiáng)迫發(fā)汗，震動(dòng)搖搖即將隔離的弱陽，這就要使得矛盾轉(zhuǎn)化走向極端了。本來血虧，津液自然也就虧損的，肌腠原就缺少津液濡養(yǎng)的，你再發(fā)汗過度消耗，豈不要造成津液亡失的情況發(fā)生？“寒栗而振”的情況，就是有點(diǎn)亡陽的危險(xiǎn)征兆了。血不養(yǎng)肌腠就要振，振振搖的意思，陽氣不足就要寒栗，也有寒戰(zhàn)的意味。也有顫抖的意思。重了就要陰陽俱虛，再嚴(yán)重就要脫氣亡陽了。針對(duì)失血的情況，書中給出了“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，而且特別強(qiáng)調(diào)，黃芪和當(dāng)歸的比例是5:1，不能改變，否則影響療效。這里我們應(yīng)該理解到，我們治病，只是治那個(gè)還有康復(fù)能力的那個(gè)患者，因?yàn)樗械乃幬锶肟?，必須借助“胃氣”的，沒有了恢復(fù)能力，也就是沒有胃氣，這個(gè)是神仙也不好辦了。五倍于當(dāng)歸的黃芪，在西醫(yī)的藥理分析當(dāng)中認(rèn)為黃芪能增加紅細(xì)胞數(shù)，體現(xiàn)了其補(bǔ)血作用。這些是能提供給我們參考的。: M! p: A- d; j G
415條：“太陽病吐之，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。”（121） S) M2 g4 B- R3 }' e9 b; j
這一條是講太陽病不能用吐法的情況。
太陽病是表證，針對(duì)表證，要么是用解表之法，這個(gè)有發(fā)汗的方法，也有開表的方法。太陽病表證，有“中風(fēng)”有“傷寒”，這個(gè)都不能用吐法的。使用了吐法，容易導(dǎo)致邪陷于里，疾病不但沒有好，反而轉(zhuǎn)變成了里熱津虧的情況。病入里了，有了內(nèi)煩（熱）了，這個(gè)就得用白虎加人參湯了，也許就是一劑桂枝湯或者一劑麻黃湯就能解決好的問題，經(jīng)過吐之，病人受了痛苦不說，還得要再使用人參，這個(gè)虧可是吃大了，這樣的錯(cuò)誤是不能犯的。
416條：“太陽病，當(dāng)惡寒、發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。”（宋120）
這一條于上一條是指同一個(gè)禁忌，太陽病不能用吐法。而這一條又有解釋上一條的意思，闡述了太陽病用吐法之后會(huì)造成什么情況。當(dāng)然，我們學(xué)習(xí)這一條條文，我們也應(yīng)該思路打開，這一條是講了太陽病用吐法之后出現(xiàn)一些情況，這里也是舉例罷了，在疾病誤治之后，到底會(huì)出現(xiàn)多少情況，這個(gè)是不能用幾個(gè)情況就概括的了的，我們要掌握的就是不要犯錯(cuò)誤，不能誤治，這是首要的。誤治而出現(xiàn)問題了，再進(jìn)行必要的補(bǔ)救，實(shí)在是下策了。
“一二日吐之者，腹中饑，口不能食；”這是指太陽病用吐法的時(shí)間比較短，胃氣傷的不重，只是“腹中饑，口不能食”，有想吃東西的感覺，還吃不下去，口中厭食了，這個(gè)是胃氣傷的不太重，而如果反復(fù)再用吐法，胃氣就要傷的厲害了邪氣陷里而生客熱，客熱可是不消食的。因?yàn)閮?nèi)有客熱，不喜歡粘膩的東西而喜涼爽啊，這就是“欲食冷食”啊，但是，吃上東西，因?yàn)椴荒芟?，就要“朝食暮吐”。我們一定要注意這個(gè)“朝食暮吐”，這說明進(jìn)入到胃中的飲食，不能消化，客熱不能消食啊，在胃中造成了負(fù)擔(dān)，人身體自我調(diào)節(jié)，是要將這些不消化的東西排出體外的，于是從口中吐出，走近道啊。到了飲食入胃而不能消化的程度，這顯然是胃氣損傷比較嚴(yán)重了。在這里師父提出用生姜瀉心湯加小半夏加茯苓湯來對(duì)治。我們?cè)谶@個(gè)地方要多多留意了。生姜瀉心湯加小半夏加茯苓湯，其實(shí)就是生姜瀉心湯加大了半夏和生姜的用量，然后加一個(gè)茯苓的藥癥就是了。我們?yōu)槭裁丛谶@里強(qiáng)調(diào)大家留意一下呢？因?yàn)?，生姜瀉心湯加大半夏和生姜的用量，再加一個(gè)茯苓的藥癥，就能夠?qū)χ挝笟馓潛p、虛寒嚴(yán)重的“喜冷食，朝食暮吐”的情況。請(qǐng)大家想一想，“朝食暮吐”這可是反胃的表現(xiàn)，怎么對(duì)治？師父豈不是在這里為我們打開了一個(gè)對(duì)治的大門？因此，我認(rèn)為我們應(yīng)該多加留意才對(duì)。
417條：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也?！保ㄋ?22）8 t4 V H- `4 R g- D
這一條，書中在講解的時(shí)候，對(duì)語序進(jìn)行了調(diào)整：“病患脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食。數(shù)為客熱，脈乃數(shù)也，不能消谷；而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，以胃中虛冷，故吐也。”8 i( o* I8 E- C2 J
我們所要掌握的要點(diǎn)是，客熱不能消谷，也就是不能消化飲食。我們?cè)谂R床當(dāng)中，也經(jīng)常見到有舌苔薄黃，脈偏數(shù)的患者，其納食反倒差或者是不思飲食，這是客熱在里，客熱不消谷的，針對(duì)這個(gè)當(dāng)然是要用到清熱的藥物的。在這里，這一條也為我們的判斷客熱提供了有力的認(rèn)識(shí)支撐。還有，脈數(shù)也不一定就有內(nèi)熱，臨床當(dāng)中也經(jīng)常見到脈數(shù)不但不能食，而且還有嘔吐的情況。條文上說是因不應(yīng)發(fā)汗而反用了發(fā)汗的原因，或者是過度發(fā)汗的原因。究之于臨床，也有夏日里貪涼多吃了涼東西，特別是一些女孩子，正逢例假來臨，過食生冷，導(dǎo)致出現(xiàn)嘔吐厭食的情況，這個(gè)時(shí)候往往脈數(shù)，還伴有隱隱腹痛。這種時(shí)候的脈數(shù)往往偏細(xì)而緊一點(diǎn)，算是弦脈吧。對(duì)治這種情況顯然又不能按熱證處理，更不能用清熱的藥物了。對(duì)時(shí)逢例假來臨，過食生冷導(dǎo)致腹痛嘔吐厭食的情況，是可以是具體情況在當(dāng)歸四逆湯或者當(dāng)歸芍藥散的底方基礎(chǔ)上加用小半夏湯就可以的，重一點(diǎn)，雜亂一點(diǎn)的，也是可以考慮在生姜瀉心湯的基礎(chǔ)上對(duì)證治療的。& `1 j& I e' W: c' I