案3.急性下肢深靜脈血栓形成

趙××，女，78歲。 診號(hào)：574892

初診：1997年3月8日。

主訴：左下肢突感腫脹3天，伴灼熱、腫痛，步行不利

無明顯外傷史，溲少，大便干結(jié)，日行一次，無發(fā)熱。既往有高血壓、心臟病、膽囊炎史。

體檢：左下肢明顯腫脹，周徑：股中處較健側(cè)增粗3cm、膝上處較健側(cè)增粗6cm、脛中處較健側(cè)增粗4.5cm、足踝處較健側(cè)增粗2cm、足背處較健側(cè)增粗2cm，患肢張力較高，皮溫升高，屈曲不利，皮色稍暗，左下腹及腹股溝處可見淺靜脈擴(kuò)張；舌紅苔薄、脈細(xì)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：PVL示：“左腘靜脈回流欠通暢，左股靜脈回流尚通暢，左下肢深靜脈瓣膜功能不全”。

證屬：血熱壅盛，脈絡(luò)瘀滯。

診斷：（中醫(yī)）脈痹

（西醫(yī)）左下肢血栓性深靜脈炎 急性期。

治擬：清營(yíng)涼血、瀉瘀通絡(luò)。

方藥：1.生石膏100g（先煎） 益母草60g 紫草30g 河白草15g 赤芍15g 丹皮15g 水蛭15g 生草10g 玄明粉10g(沖服) 生大黃6g（后下）。

2.局部外敷將軍散加等量面粉稀醋調(diào)糊外敷，同時(shí)囑臥床休息，平放患肢，待癥狀好轉(zhuǎn)后才逐漸下床活動(dòng)，以防血栓脫落而致肺栓塞。

復(fù)診1：1997年3月15日

藥進(jìn)7劑家屬代診時(shí),述服藥后左下肢張力明顯減輕,但大便日行7次，質(zhì)稀薄。故前藥生效，原方去河白草、生石膏、生大黃、玄明粉，加馬鞭草、水牛角片各30g,三七粉2g(分吞),再進(jìn)10劑。

復(fù)診2：1997年3月25日

時(shí)見局部灼熱、腫痛已解,左膝關(guān)節(jié)已能屈曲行走,但腫脹尚未明顯消退，舌紅、苔薄、脈細(xì)。

證屬：余邪未凈、瘀熱阻絡(luò)。擬清營(yíng)化瘀、消腫解毒。

方藥：益母草50g 紫草3g 馬鞭草30g 茯苓皮30g 河白草15g 虎杖15g 桃仁10g 地鱉蟲10g 炙甘草5g 三七粉15g(分吞) 共7帖。

復(fù)診3：1997年4月2日

左下肢腫脹已明顯消減，自述大便不暢，二日一行。

體檢：兩大腿左右對(duì)稱，小腿脛中處左比右粗1cm，踝部左比右粗0.5cm，伴大隱靜脈條索壓痛，舌尖紅、苔薄白、脈細(xì)濡。

證屬：病近一月，邪氣已去。

治擬：當(dāng)扶正善后，佐以通便。

方藥：1.黃芪15g 白術(shù)15g 赤芍15g 丹皮15g 茯苓皮30g 益母草30g 馬鞭草30g 水蛭10g 甘草10g，計(jì)14帖。

2.番瀉葉、玄明粉各6g，等分少量泡服。使大便保持一日2～3次。

1月后隨訪，諸癥均消，患者及家屬甚為感激。

按：奚氏通過數(shù)10年的臨床觀察認(rèn)為，靜脈血栓在急性發(fā)作期的72小時(shí)內(nèi)采用西藥抗凝、溶栓、祛聚，藥物療效較理想；若發(fā)病超過一周，此時(shí)血栓已開始機(jī)化，而機(jī)化的血栓再用抗凝、溶栓法療效明顯下降甚至無效。這說明西藥藥理作用雖快，但其時(shí)限性很強(qiáng)，逾期難起作用。而這時(shí)運(yùn)用中醫(yī)中藥辨證治療血栓性深靜脈炎，雖顯效時(shí)間較慢，但副作用少，使用安全、方便，一般經(jīng)1-3個(gè)月治療效果顯著。血栓性深靜脈炎急性發(fā)作期忌用活血擴(kuò)張藥物，因血栓性深靜脈炎急性期側(cè)支循環(huán)尚未完全建立，若采用活血擴(kuò)脈法，則事與愿違，反而加重病情。故選用紫草、丹皮、赤芍以清營(yíng)涼血；益母草以利尿消腫解毒；生大黃、玄明粉以瀉瘀通腑、消腫解毒；生石膏以增強(qiáng)清熱瀉火解毒之力；遇有大便秘結(jié)者，上方可加量頻頻頓服，使大便一日保持2～4次，這是因?yàn)樽枞Y狀明顯者必逐之而后方通，而壅滯之瘀隨瀉隨消，故不必畏其藥峻。同時(shí)再外敷將軍散以清熱消腫、化瘀散結(jié)、通絡(luò)止痛。而當(dāng)邪去正損時(shí)，則應(yīng)治病求本、扶正善后，采用益氣化濕、通脈消腫法，以黃芪、白術(shù)益氣利水；茯苓皮、馬鞭草、化濕通絡(luò)消腫；益母草、三七活血祛瘀、止痛消腫；水蛭、地鱉蟲破血逐瘀、通脈止痛。采用上法的意義在于：一則促進(jìn)機(jī)化以杜絕其病繼續(xù)蔓延發(fā)展，二則可以通過益氣以調(diào)暢經(jīng)脈，恢復(fù)其自身的功能，扶正以達(dá)祛邪并能防止復(fù)發(fā)。臨床實(shí)踐證明，此方堅(jiān)持服用3～6月，閉塞脈絡(luò)的血栓仍能再通，腫痛癥狀多可緩解或減輕，復(fù)發(fā)率明顯下降。這是辨病施治與分期論治的相互統(tǒng)一，能達(dá)到祛瘀生新、事半功倍的效果。