五、腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出是臨床上常見疾病,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,占整個(gè)下腰痛10～12.5%。在中醫(yī)屬于腰腿痛證。《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》載有:“身體兩側(cè)空處,有肋骨脾骨之間者,統(tǒng)稱為腰,以其屈伸之關(guān)要,故名。”指明身后兩側(cè)空處,肋骨以下,股骨頭以上(中醫(yī)稱股骨為脾骨,關(guān)節(jié)為脾樞)這一部位統(tǒng)稱為腰,發(fā)生疼痛為腰痛。如上面超出肋骨為腰背痛,下面超過股骨頭為腰腿痛。腰椎間盤突出主要癥狀為腰腿痛,故應(yīng)屬腰腿痛范疇。

在中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于腰腿痛、腰胯痛、腰腳痛、腰痛連腿的病因很多,例如:《巢氏病源》講: “勞傷則腎虛,虛則受于風(fēng)冷,風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng),故腰腳痛。”《脈因證治》論腰胯重痛云: “風(fēng)寒濕留注經(jīng)絡(luò),結(jié)凝骨節(jié),氣血不和而痛。”這里既指出證據(jù),又述及其發(fā)病原因。

腰椎間盤突出癥,根據(jù)髓核突出的部位,一般可分為三種類型;單側(cè)型,多數(shù)病例開始時(shí)多為一側(cè);雙側(cè)型,病情加重,一側(cè)可向?qū)?cè)發(fā)展,髓核向后縱韌帶雙側(cè)突出,可引起兩側(cè)腰腿痛,有時(shí)兩側(cè)交替發(fā)作,此型比較少見;中央型,亦稱中心型突出,兩側(cè)腰腿疼痛較重,嚴(yán)重者要影響馬尾神經(jīng),則發(fā)生鞍區(qū)麻木,大小便功能障礙,此型亦屬少見。

(一)病因病機(jī)與臨床表現(xiàn)

腰椎相鄰的椎體之間,腰椎5與骶椎1之間依靠椎間盤相互連接,魏氏傷科稱之為“墊膜”,它既有穩(wěn)定脊椎的作用,又調(diào)節(jié)平衡脊椎活動(dòng)的功能。發(fā)生突出的原因約有以下四種因素:1.腎氣不足和衰退,氣血失養(yǎng),椎間盤水分減少,勞倦過度,纖維環(huán)后部破裂而突出;2.舉重、搬重腰部扭傷,或其它損傷腰部挫傷而造成;3.長(zhǎng)時(shí)間彎腰勞動(dòng)后突然直腰,或腰部處于不正常體位時(shí)咳嗽或打嚏時(shí)腰部軟組織劇裂收縮發(fā)生突出;風(fēng)寒濕邪留注經(jīng)絡(luò),影響氣血循行,內(nèi)外平衡失調(diào),通過其它誘因而發(fā)病。

發(fā)病后,開始為腰痛,以后出現(xiàn)放射痛。輕者放射至臀部,重者放射至大腿、小腿、足背與足趾,除疼痛外常伴有酸脹和麻木。并可誘發(fā)下肢疼痛加重,在平臥及休息后,疼痛可得到減輕。如強(qiáng)行勞動(dòng)不注意休息,或治療不當(dāng),可出現(xiàn)劇烈疼痛,活動(dòng)困難或臥床不起。

腰部為督脈與足太陽膀胱經(jīng)循行通路,經(jīng)絡(luò)氣血阻滯,不通則痛?！秲?nèi)經(jīng)·靈樞經(jīng)筋篇》云:“故陽病者,腰反折不能免?！北景Y在臨床上前俯多有明顯限制。腰椎間盤正常位置偏移后,擠壓或刺激神經(jīng)根,因而造成坐骨神經(jīng)痛。腰部前屈后伸、側(cè)屈活動(dòng)有不同程度限制,嚴(yán)重的不能彎腰拾物。單側(cè)型者,腰部會(huì)出現(xiàn)側(cè)彎畸形,臀部?jī)蓚?cè)也呈現(xiàn)高低,嚴(yán)重病例不能徒手站立,需用拐杖或在別人扶持下才能行走。雙側(cè)型者,有時(shí)兩則交替發(fā)作或同時(shí)發(fā)作,腰部僵硬板直。中央型者,疼痛較重,腰部,骶尾部疼痛,大小便功能異常。

(二)檢查辨證

腰椎間盤突出的部多為S4～5及S5～L1之間,S3～4之間比較少見。人體下腰部活動(dòng)最多,站立時(shí)負(fù)重力線通過腰椎4-5間盤,因此這個(gè)部位椎間盤突出最為多見。

1.站立位檢查:腰椎弧度有否改變?由于疼痛,腰部肌肉保護(hù)性痙攣,一個(gè)較大的髓核突出,可引起腰椎后突,患者后伸活動(dòng)變限。如果髓核突出較小,腰椎生理弧度增加,為此向前推擠髓核,并使纖維環(huán)松弛,有利于自然修復(fù),此類病人前屈活動(dòng)受限明顯;脊柱側(cè)彎情況:單側(cè)型者,為緩解神經(jīng)根的緊張產(chǎn)生代償性腰椎側(cè)彎,側(cè)彎可向健側(cè),也可向患側(cè),由髓核影響神經(jīng)根部而定。例如,突出位于神經(jīng)腋部,軀干向?qū)?cè)(健側(cè))傾斜,使神經(jīng)根避開突出的髓核。反之,如果髓核突出于神經(jīng)根外側(cè)軀干則向患側(cè)傾斜;腰部活動(dòng):大部分患者腰部活動(dòng)存在著不同程度的限制,單側(cè)型者向患側(cè)側(cè)屈限制明顯,前屈活動(dòng)亦受限。雙側(cè)型者,后伸活動(dòng)困難。一般應(yīng)作前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)檢查并紀(jì)錄活動(dòng)幅度,可觀察病情之進(jìn)退。

2.仰臥位檢查:直腿抬高試驗(yàn),膝關(guān)節(jié)保持伸直位向上抬高,單側(cè)型者患側(cè)受限,雙側(cè)型或中央型者雙側(cè)受限,嚴(yán)重患者僅能抬起20～30度左右。但直腿抬高受限不是椎間盤突出獨(dú)有癥狀。急性腰部扭傷,骶髂關(guān)節(jié)炎或骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位等均可有直腿抬高受限。為排除上述疾病,須作拉氏試驗(yàn),即是將患肢抬高到疼痛幅度時(shí),再將患肢降低5度左右,同時(shí)做足背背屈動(dòng)作,誘發(fā)出坐骨神經(jīng)痛者,即為拉氏試驗(yàn)陽性,也證明為腰椎間盤突出癥;下肢的放射痛與麻木感,疼痛由腰臀部開始,向下延伸至大腿,小腿的后側(cè)或外側(cè)。如腰椎4-5椎間盤突出則影響第5腰神經(jīng)根,大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、拇趾等疼痛。如果腰椎5-骶椎1椎間盤突出,則影響第1骶神經(jīng)根,疼痛沿大腿、小腿的后側(cè)到足跟。然后到足背外側(cè)緣及小趾。相應(yīng)部位有麻木感,感覺改變。雙側(cè)型或中央型,左右交替或兩下肢發(fā)生疼痛。S3～4椎間盤突出比較少見,其疼痛部位為大腿和膝前方,小腿內(nèi)側(cè)有麻木感;肌力與腱反射,腰椎4～5椎間盤后突,可發(fā)生脛前肌,伸拇肌力減退,或股四頭肌無力,跟膝反射可呈正常。S5～L1椎間盤后突,常有腓骨長(zhǎng)短肌及腓腸肌,屈趾肌力減退,跟腱反射遲鈍或消失。腰椎3～4椎間盤后突,肌四頭肌力減退,膝反射減弱或消失。

3.俯臥位檢查:壓痛程度及部位,病變節(jié)段旁側(cè)有壓痛,坐骨神經(jīng)分布的區(qū)域可有明顯的壓痛,點(diǎn)壓居髎穴則有非常敏感疼痛點(diǎn),并會(huì)出現(xiàn)向下肢放射性疼痛;臀部的肌肉兩側(cè)是對(duì)稱,為病程較長(zhǎng),患側(cè)臀部肌肉可能呈現(xiàn)萎弱;疑有中央型者應(yīng)查會(huì)陰部感覺有無改變。

臥床休息,疼痛不減,日輕夜重,須防其它疾病。X線攝片,GT掃描,核磁共振檢查,可以進(jìn)一步明確診斷。

(三)治療

本癥可分為腰椎間盤突出,在扭傷、打噴嚏,或劇咳后突發(fā)本病,或素有慢性癥狀,勞累后癥狀加重,而出現(xiàn)腰部劇痛,行動(dòng)困難,轉(zhuǎn)側(cè)不利,或臥床不起者,此種在急性發(fā)作其期間,應(yīng)偏重藥物,結(jié)合手法治療,病情較輕,病程較長(zhǎng)者,應(yīng)偏重手法,結(jié)合藥物治療。

手法治療,在臨床上一般采用下列兩種體位:

俯臥位手法:

1.點(diǎn)揉腰背部:用布單1條兜住患者背部和腋部(腋部須襯棉墊)。助手2人,1人從患者頭前拉住布單(無布單時(shí)亦可拉住患者腋下或握住其腕部,手臂伸直),1人拉住雙足,兩人作對(duì)抗?fàn)恳?持續(xù)用力不可放松,以使患者腰椎間隙能夠增寬。在牽引下,醫(yī)者用兩手拇指沿脊柱自上而下點(diǎn)揉棘突兩側(cè),當(dāng)點(diǎn)揉到所患部位和疼痛點(diǎn)時(shí),點(diǎn)揉的指力要適當(dāng)加重,并向左右擺動(dòng)軀體,以使骨節(jié)松弛;

2.提拉腰部:在提拉時(shí)助手二人仍須將患者一側(cè)保持對(duì)抗?fàn)恳闹本€體位,并囑患者肌肉放松,醫(yī)者盡量用力將患肢上提到極度過伸位置,然后用力一松一緊地作提拉活動(dòng)10次左右。提拉時(shí)不一定要求在腰部拉出響聲(但大多患者在第一次提拉時(shí)有“格答”響聲),但要盡量能將腰部活動(dòng)松開。根據(jù)情況如中央型突出者則二腿均須提拉,力量要輕而柔和。

3.點(diǎn)、按、揉居髎穴:須由助手一人,將患側(cè)下肢持續(xù)牽引,勿使下肢屈縮。醫(yī)者雙手拇指并齊點(diǎn)揉居髎穴疼痛點(diǎn),由輕而重。當(dāng)患者感到酸痛不能忍受時(shí),就不能再加重量,這時(shí)向前向后點(diǎn)揉拔動(dòng)痛點(diǎn)約10次左右,此時(shí)除局部有酸痛外,并有向下放射痛。臀部的肌肉往往會(huì)顫動(dòng),有利于髓核復(fù)位。點(diǎn)揉之后,再改用掌根按揉。

4.點(diǎn)揉腰部椎間盤突出處疼痛點(diǎn):(部位一般在髂后上棘與脊柱之間),可用尺骨鷹嘴對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)揉。如患者下肢在伸直位置上,點(diǎn)揉時(shí)酸痛不明顯,可由助手一人,將患者膝部屈曲,并握住其踝部盡力上提,使患側(cè)腰髖部過伸,在過伸的位置上點(diǎn)揉。這樣,二種力量配合,患者酸痛就加重。但點(diǎn)揉的重量與過伸的高度,以患者能忍受為原則,這步手法稱“