張秀明，中山大學(xué)附屬中山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心主任

糖化血紅蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）是評(píng)價(jià)糖尿病血糖控制水平的首選指標(biāo)，并且與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。近年來，許多國(guó)家糖尿病學(xué)會(huì)和WHO推薦將其作為糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)，拓寬了HbA1c的應(yīng)用范圍。然而在某些特定的情況下，尤其是當(dāng)病人有血紅蛋白變異體存在時(shí)常導(dǎo)致HbA1c測(cè)定結(jié)果的極度異常或與血糖水平不一致，甚至誤導(dǎo)臨床；而且多種因素可致HbA1c出現(xiàn)假性升高或降低，不能準(zhǔn)確反映糖尿病病人血糖控制狀況，影響臨床診斷和治療。本文簡(jiǎn)要討論糖化血紅蛋白的生物化學(xué)特性，重點(diǎn)介紹糖化血紅蛋白的測(cè)定方法、血紅蛋白變異體對(duì)HbA1c測(cè)定的干擾，以及引起HbA1c假性升高或降低的因素，并提出實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)注意事項(xiàng)。

一、HbA1c的生物化學(xué)

成人血紅蛋白（hemoglobin，Hb）通常由HbA（97％）、HbA2（2.5%）和HbF（0.5%）組成。在健康人，幾乎94%的HbA是非糖化的血紅蛋白即HbA0，而6%的是糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin,GHb）即HbA1。HbA1又包括HbA1a、HbA1b 和HbA1c，前二者含量較少約占GHb的1%，HbA1c是主要的糖化血紅蛋白，約占GHb的5%。HbA1a又由HbA1a1和HbA1a2組成，兩者分別是血紅蛋白β鏈N-末端與1，6-二磷酸果糖和6-磷酸葡萄糖發(fā)生糖基化作用的產(chǎn)物，HbA1b是血紅蛋白β鏈N-末端與丙酮酸的結(jié)合物，HbA1c由葡萄糖與血紅蛋白β鏈N-末端的纈氨酸殘基縮合而成。

HbA1c的形成主要依賴血糖濃度和紅細(xì)胞壽命。全部過程經(jīng)歷兩個(gè)非酶促反應(yīng)：第一步是快速反應(yīng)期，葡萄糖粘附在血紅蛋白N-末端的纈氨酸殘基上，形成一個(gè)不穩(wěn)定的醛亞胺中間產(chǎn)物即Schiffs堿；第二步是Schiffs堿經(jīng)歷漫長(zhǎng)的葡糖胺（Amadori）重排反應(yīng)形成穩(wěn)定的酮胺化合物即HbA1c；或逆向轉(zhuǎn)變成葡萄糖和血紅蛋白。由此可以看出，HbA1c與血液中葡萄糖濃度密切相關(guān)，因紅細(xì)胞的平均壽命是120d，理論上HbA1c可反映過去120d血糖的平均水平，但在紅細(xì)胞120d壽命中，近期血糖水平對(duì)HbA1c的檢測(cè)值貢獻(xiàn)更大，標(biāo)本采集前30d的影響達(dá)50%，而采前集第31～90d的影響為40%，而91～120d的影響僅為10%，因此，HbA1c檢測(cè)主要反映過去2～3月的平均血糖水平。

紅細(xì)胞壽命受基因?qū)W、血液學(xué)和相關(guān)疾病等因素的影響，當(dāng)解釋臨床結(jié)果時(shí)必須考慮這些因素，特別是能改變紅細(xì)胞生成和紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)的因素，臨床醫(yī)生應(yīng)知曉這些因素可能導(dǎo)致HbA1c假性升高或降低。

二、HbA1c的測(cè)定方法

目前，市場(chǎng)上供實(shí)驗(yàn)室選用的測(cè)定HbA1c 的方法至少有3 0 余種，主要分為兩大類：一類是基于糖化與非糖化血紅蛋白所帶電荷不同，目前常用的有離子交換層析法（high performance liquid chromatography，HPLC）和毛細(xì)管電泳法（capillary electrophoresis，CE）；另一類是基于糖化與非糖化血紅蛋白的結(jié)構(gòu)差異，這一類包括免疫測(cè)定法（immunoassays，IA）、酶法（Enzymatic assays，EA）和親和層析法（affinitychromatography，AC）。不同方法采用的原理不同，所測(cè)組分不同，但均可以按照國(guó)際臨床化學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）的參考測(cè)量程序進(jìn)行標(biāo)化。

（一）基于電荷差異的測(cè)定方法

1.陽(yáng)離子交換HPLC法：是國(guó)內(nèi)外最常用的分析方法，以Bio-Rad和TOSOH等廠商生產(chǎn)的糖化血紅蛋白分析系統(tǒng)為代表。其基本原理是：糖化與非糖化血紅蛋白所帶電荷不同，對(duì)陽(yáng)離子交換樹脂（帶負(fù)電荷）的吸附能力不同，選擇洗脫緩沖液的離子強(qiáng)度與pH，不同組分的血紅蛋白HbA1a、HbA1b、HbF、HbA1c、HbA0和HbA2依次被洗脫，得到血紅蛋白各組分的層析圖譜。樣本中HbA1c的濃度可用下式計(jì)算：GHb（HbA1c）% =GHb（HbA1c）/ΣHbA，ΣHbA包括糖化的和未糖化的HbA各組分。HPLC法最突出的優(yōu)點(diǎn)是具有優(yōu)良的精密度，而主要缺點(diǎn)是易受血紅蛋白變異體的干擾導(dǎo)致HbA1c假性升高或降低。

2.CE法：這是近年來發(fā)展起來的一種新技術(shù)，以法國(guó)Sebia公司的CAPILLARY 2 FP毛細(xì)管電泳儀為代表，其基本原理是：不同蛋白質(zhì)分子在特定pH值緩沖液中所帶電荷不同，通過高電壓，在電滲流和電場(chǎng)力作用下的泳動(dòng)速率也不同，從而使糖化和非糖化血紅蛋白得以完全分離，從陰極到陽(yáng)極依次為HbA2/HbC、HbES/HbD、HbF、HbA0、其他血紅蛋白（包括少量HbA2）和HbA1c，按下式計(jì)算出HbA1c含量：HbA1c（%）=HbA1c/（HbA1c+HbA0）。該法具有良好的精密度和正確度，不受常見血紅蛋白變異體的干擾，而且可以用毛細(xì)血管血進(jìn)行測(cè)定。

（二）基于結(jié)構(gòu)差異的測(cè)定方法

1.IA法：包括免疫比濁法和膠乳凝集抑制法。該法利用抗原抗體的特異性結(jié)合反應(yīng)測(cè)定GHb，以Hbβ鏈糖基末端最初的3～5個(gè)氨基酸殘基作為抗體識(shí)別位點(diǎn)，制備相應(yīng)的單克隆抗體。免疫測(cè)定法的優(yōu)勢(shì)是可在普通的 生化分析儀上完成，快速簡(jiǎn)便，易于批量檢測(cè)，臨床應(yīng)用廣泛。其主要缺點(diǎn)是不精密度相對(duì)較大，常見血紅蛋白變異體可影響檢測(cè)結(jié)果。

2.EA法：樣本溶血后在蛋白酶的作用下釋放出糖化纈氨酸，同時(shí)通過測(cè)定Hb的吸光度，求出血紅蛋白濃度。糖化纈氨酸在果糖纈氨酸氧化酶的作用下生成過氧化氫，后者在辣根過氧化物酶催化下與色素原反應(yīng)產(chǎn)生顏色變化，顏色的深淺與HbA1c濃度成正比。此法適用于各種自動(dòng)化分析儀。2014年，雅培公司使用果糖基二肽氧化酶在Architect生化分析儀上建立了一種新的HbA1c酶測(cè)定法，該法批內(nèi)和日間CV均小于1.2%，線性范圍達(dá)19mmol/mol(3.9%)～163mmol/mol(17.1%)，與HPLC法有很好的相關(guān)性，結(jié)果與IFCC法一致，氨基甲酰血紅蛋白、甘油三酯和膽紅素等不干擾測(cè)定。

3.AC法：該方法測(cè)定的是總GHb，包括HbA1c和酮胺結(jié)構(gòu)。凝膠柱中的瓊脂糖被羰基二咪唑激活后與間氨基苯硼酸相連，而硼酸可與整合在Hb上的順位二醇作可逆性結(jié)合，因此GHb與親和樹脂結(jié)合，再用反式多元醇配體-山梨醇洗脫，通過檢測(cè)415nm波長(zhǎng)處的吸光度值來量化糖化和非糖化成分。該法不受血紅蛋白變異體、HbF和氨基甲酰血紅蛋白的干擾，對(duì)于血紅蛋白變異體攜帶者長(zhǎng)期以來一直被當(dāng)作參考方法。John等對(duì)基于HPLC硼酸鹽親和層析原理的Trinity Biotech Premier Hb9210糖化血紅蛋白分析儀的分析性能進(jìn)行了多中心評(píng)價(jià)，參加的實(shí)驗(yàn)室多數(shù)為IFCC和NGSP參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)成員，以SI單位表示時(shí)，HbA1c低、中、高值的變異系數(shù)CV分別為2.71%、2.32% 和2.14%，若以NGSP單位表示則分別為1.62%、1.59% 和1.68%，均明顯低于IFCC推薦的上限3%和NGSP的上限2%，具有較寬的分析測(cè)量范圍，與目前常用的HbA1c測(cè)定方法以及IFCC參考方法之間均具有很好的相關(guān)性，常見的血紅蛋白變異體HbC、HbS、HbE和HbD不干擾測(cè)定。

（三）POCT測(cè)定法

在過去的幾年中廣泛使用POCT的方法測(cè)定HbA1c，POCT法主要基于親和層析分離或免疫測(cè)定法的原理。POCT的優(yōu)點(diǎn)在于可在操作者辦公室手指采血并且能夠給病人和操作者迅速反饋結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，主要缺點(diǎn)是重復(fù)性差，與參考方法的偏差較大，不同批號(hào)的結(jié)果一致性差，而且基于免疫學(xué)原理的POCT法受血紅蛋白變異體的干擾。總之，POCT 的質(zhì)量目前尚難保證，其檢測(cè)性能不足以滿足臨床需求。使用POCT的操作者應(yīng)確保其檢測(cè)結(jié)果與NGSP認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室有可比性。

（四）測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化

HbA1c 檢測(cè)方法眾多，結(jié)果差異較大。為了解決HbA1c 檢測(cè)結(jié)果的溯源性和可比性，美國(guó)（National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP）于1996年開始致力于GHb的標(biāo)準(zhǔn)化研究工作，要求全美臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果均應(yīng)溯源至美國(guó)糖尿病控制和并發(fā)癥臨床試驗(yàn)（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）和英國(guó)糖尿病前瞻性研究（the United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）的研究結(jié)果上，指定在DCCT和UKPDS研究中所使用的Bio-Rex 70樹脂HPLC法為參考方法。通過NGSP認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室，HbA1c水平至少有0.5%的變化被認(rèn)為是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義。目前，美國(guó)絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果均可溯源至DCCT，實(shí)現(xiàn)了HbA1c檢測(cè)結(jié)果具有可比性的目標(biāo)。

與此同時(shí)，1995年，IFCC成立了一個(gè)工作組致力于糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化的研究工作，首先完成了HbA1c的定義，然后基于新的定義研制了校準(zhǔn)品，并建立了參考方法，這種新方法已經(jīng)被包括歐洲、美國(guó)、日本、中國(guó)在內(nèi)的10余家IFCC國(guó)際參考實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證。NGSP的HbA1c測(cè)定結(jié)果以百分?jǐn)?shù)報(bào)告，而IFCC結(jié)果使用國(guó)際單位（International System of Units，SI）報(bào)告，即以mmol A1c/molHbA來表示。NGSP和IFCC的值呈線性關(guān)系，使用主回歸方程兩個(gè)系統(tǒng)的值可以相互轉(zhuǎn)換。ADA、歐洲糖尿病研究會(huì)（EASD）和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）等發(fā)表了一致性聲明，要求同時(shí)使用NGSP（%）和IFCC（SI）單位報(bào)告結(jié)果。

IFCC的新定義是：人體血液中的葡萄糖與血紅蛋白β鏈N-末端纈氨酸殘基以共價(jià)鍵結(jié)合的穩(wěn)定的已糖化合物，全稱為血紅蛋白β鏈-N-1-脫氧果糖-血紅蛋白。新的定義排除了葡萄糖與血紅蛋白β鏈賴氨酸殘基以及與血紅蛋白α鏈任一氨基酸的結(jié)合物。而通常所說的GHb是指一個(gè)或更多個(gè)糖分子不可逆地結(jié)合在血紅蛋白任一蛋白鏈的任一氨基酸上，包括HbA1c。IFCC參考方法包括與內(nèi)蛋白酶Glu-C共孵育、清除β鏈氮端的六肽、用質(zhì)譜法或毛細(xì)管電泳法分離、定量糖基化以及非糖基化的六肽。參考物質(zhì)為人血液中提取的純化HbA1c和 HbA0混合物。

三、血紅蛋白變異體對(duì)HbA1c測(cè)定的干擾

（一）常見的血紅蛋白變異體

迄今發(fā)現(xiàn)最為常見的血紅蛋白變異體是HbS、HbE、HbC和HbD，全球范圍的分布規(guī)律為HbS＞HbE＞HbC＞HbD，這四種變異體均由血紅蛋白β鏈一個(gè)氨基酸被替換而生成。HbS即鐮形紅細(xì)胞血紅蛋白，β鏈第6位的谷氨酸突變?yōu)槔i氨酸，純合子攜帶者表現(xiàn)為嚴(yán)重的鐮形紅細(xì)胞貧血。HbE是位于β鏈第26位的谷氨酸突變?yōu)橘嚢彼幔兒献訑y帶者通常無貧血癥狀。HbC系位于β鏈第6位的谷氨酸突變?yōu)橘嚢彼幔患兒献訑y帶者通常血紅蛋白含量正?；蛴休p度貧血，HbSC攜帶者常有輕至中度的慢性溶血性貧血。HbD是位于β鏈第121位的谷氨酸突變?yōu)楣劝滨０?，其攜帶者常有輕度溶血性貧血。大部分血紅蛋白變異體的雜合子通常無癥狀，紅細(xì)胞生存率正常，如果糖尿病患者同時(shí)攜帶血紅蛋白變異體基因，不易引起臨床醫(yī)生的注意。

（二）血紅蛋白變異體對(duì)HbA1c測(cè)定的干擾

1. 陽(yáng)離子交換HPLC法：通常HPLC法最易受血紅蛋白變異體的干擾，這種干擾可能引起HbA1c的極度異?；騂bA1c測(cè)定值與血糖濃度不一致。在使用HPLC法時(shí)，由于血紅蛋白變異體與HbA1c共洗脫可導(dǎo)致HbA1c假性升高產(chǎn)生極度異常結(jié)果，例如：HbI變異體與HbA1c共洗脫可致HbA1c升高至25%以上，HbK Woolwich、Hb Hope、Hb Camden等變異體與HbA1c共洗脫可致HbA1c升高至45%以上。很多變異體的形成是α或β鏈的一個(gè)中性氨基酸被一個(gè)帶正電荷的基團(tuán)取代，這種改變降低了非糖化血紅蛋白變異體的洗脫時(shí)間，使其與HbA1c一起洗脫，導(dǎo)致HbA1c的檢測(cè)值假性升高，甚至高達(dá)54%，如Hb Raleigh、Hb Graz、Hb Sherwood Forest、Hb South Florida等。若血紅蛋白變異體的突變發(fā)生在氨基端則使得乙?；t蛋白在體內(nèi)更容易形成，乙?；疕bA在某些方法中與HbA1c一起洗脫，使用這些方法檢測(cè)時(shí)也會(huì)導(dǎo)致HbA1c假性偏高。在某些情況下，血紅蛋白變異體與HbA共洗脫，但糖化的變異體與HbA1c完全分離，從而導(dǎo)致HbA1c假性降低，如HbD、Hb G philadelphia、Hb J Baltimore、Hb Opadove等。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)對(duì)HPLC法干擾的血紅蛋白變異體至少有27種。而最常見的血紅蛋白變異體對(duì)大多數(shù)方法不產(chǎn)生干擾，NGSP網(wǎng)頁(yè)含有更新血紅蛋白變異體對(duì)不同方法干擾的信息，臨床和實(shí)驗(yàn)室人員可隨時(shí)查閱。

通常Hb變異體與HbA1c一起洗脫或是分離取決于使用的方法。這些不一致的結(jié)果的產(chǎn)生是因?yàn)槭褂昧瞬煌娜芤骸⒎治鲋?、溫度、壓力、流速、洗脫時(shí)間。因此同一變異體使用不同方法得出的HbA1c結(jié)果可能存在很大差異。

2. IA法：由于HbS和HbC的突變位點(diǎn)靠近β鏈的氨基末端，一些基于免疫學(xué)原理的分析方法如雅培Architect/Aeroset系統(tǒng)、貝克曼AU系統(tǒng)、西門子Advia系統(tǒng)等會(huì)受這兩種變異體干擾，而HbE和HbD的突變位點(diǎn)距β鏈氨基端較遠(yuǎn)，不影響免疫學(xué)方法。當(dāng)有HbK Woolwich、Hb Hope、Hb Camden等變異體存在時(shí)，免疫測(cè)定法受這些變異體的干擾使HbA1c測(cè)定值低于4%，與血糖濃度不一致，其原因可能是變異血紅蛋白干擾變異體β鏈與抗體的結(jié)合。其它變異體如Hb Graz、Hb Raleigh、Hb Raleigh也可使免疫法的結(jié)果假性降低。免疫測(cè)定法易于受HbF的干擾，其原因是定量測(cè)定HbA1c的大多數(shù)抗體識(shí)別的是血紅蛋白β鏈N-末端第5或6位糖化氨基酸，而HbF在這些位點(diǎn)的氨基酸組成發(fā)生了改變，因此抗體不能識(shí)別糖化的HbF，而定量總血紅蛋白的試劑能同時(shí)測(cè)定HbA和HbF，故導(dǎo)致HbA1c假性降低。

3.AC法：由于硼酸鹽親和層析法可將糖基化血紅蛋白與非糖基化血紅蛋白分離，與血紅蛋白的種類無關(guān)，通常不受血紅蛋白變異體及其衍生物的干擾，因此在評(píng)價(jià)血紅蛋白變異體對(duì)某一方法的干擾時(shí)常作為參比方法。有研究報(bào)道使用Abbott IMX系統(tǒng)測(cè)定HbAC樣本時(shí)HbA1c有正向偏倚，該系統(tǒng)使用的是硼酸鹽/陽(yáng)離子捕獲法，推測(cè)導(dǎo)致該偏倚的原因可能系聚陰離子捕獲試劑與非糖化HbC分子6號(hào)位的賴氨酸替換發(fā)生反應(yīng)所致。

4.CE法：迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)Schiffs堿，氨基甲酰血紅蛋白，常見的血紅蛋白變異體如HbS、HbD、HbC、HbE，升高的HbA2和HbF對(duì)HbA1c測(cè)定有干擾。Dessi等對(duì)6例HbAS雜合子的HbA1c檢測(cè)結(jié)果顯示，毛細(xì)管電泳法與Variant ⅡHPLC法結(jié)果一致，但G8 HPLC法明顯降低；此外，1例HbD變異體患者VariantⅡ法HbA1c測(cè)定值為681mmol/mol（97.3%），使用相同的分析儀器但校準(zhǔn)品、質(zhì)控品、運(yùn)行時(shí)間和分析軟件不同，測(cè)定結(jié)果為76mmol/mol（10.8%），而毛細(xì)管電泳法和G8法分別為75mmol/mol（10.7%）和48mmol/mol（6.8%）。結(jié)果提示，當(dāng)有血紅蛋白變異體存在毛細(xì)管電泳法的結(jié)果更可靠。

四、引起HbA1c假性升高或降低的其他因素

（一）HbA1c假性升高

任何延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命或減少紅細(xì)胞在高糖環(huán)境中暴露時(shí)間的因素均可引起HbA1c水平增高，缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是最常見的引起HbA1c增高的因素。研究證明，與OGTT相比，HbA1c對(duì)IDA伴有糖尿病的病人診斷特異度明顯降低。先前的研究顯示，伴有和不伴有糖尿病的貧血病人經(jīng)治療后HbA1c明顯降低，但最近的研究表明，伴有DM的IDA病人經(jīng)治療后HbA1c明顯升高，其確切的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。其他引起HbA1c假性升高的情況還包括維生素B12和葉酸缺乏性貧血、無脾癥等。

嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（濃度＞1750mg/dL）、嚴(yán)重的高膽紅素血癥（濃度＞20mg/dL）和尿毒癥均可引起HbA1c假性升高。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室的組合中有其中一項(xiàng)并包括HbA1c測(cè)定時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮作出標(biāo)記標(biāo)明HbA1c測(cè)定結(jié)果不可靠，以避免將來參考此結(jié)果時(shí)引起誤導(dǎo)。

數(shù)種治療藥物和化學(xué)物質(zhì)可引起HbA1c假性升高，包括鉛中毒、長(zhǎng)期飲酒、服用水楊酸鹽和阿片類藥物。當(dāng)用電泳法測(cè)定HbA1c時(shí)，服用維生素C可引起HbA1c假性升高，而使用色譜法時(shí)則引起HbA1c假性降低，此可能是通過競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制抑制了糖基化作用所致。盡管在每天攝入維生素C 1g，持續(xù)3個(gè)月時(shí)可以看到這種影響，這也是多數(shù)病人的常規(guī)劑量，但其研究對(duì)象為非糖尿病病人，因此臨床關(guān)聯(lián)性還不清楚。

（二）HbA1c假性降低

任何能縮短紅細(xì)胞壽命或減少紅細(xì)胞在高糖環(huán)境中的暴露時(shí)間，增加紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)的因素均可造成HbA1c水平降低，這些因素如急性或慢性失血、溶血性貧血、脾臟腫大等均可造成HbA1c結(jié)果假性降低。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷可導(dǎo)致糖化血紅蛋白降低，也有研究報(bào)道，G-6-PD缺陷是2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

通常，慢性腎病的病人HbA1c結(jié)果假性降低。這最初是由于隨著紅細(xì)胞生存的減少引起的慢性貧血有關(guān)，然而，包括促紅細(xì)胞生成素治療和高尿素血癥的存在等多種因素的相互作用產(chǎn)生不同的效果進(jìn)一步影響HbA1c。總之，在終末期腎病的病人，傾向于低估病人的平均血糖濃度，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮使用血糖控制的替代指標(biāo)。在妊娠初期，HbA1c不能真實(shí)地反映血糖水平，因?yàn)榧t細(xì)胞壽命由約120d減少到90d左右，同時(shí)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生增加。HbA1c值在孕12-16周進(jìn)一步降低，直到孕20-24周停止。HbA1c水平在妊娠9個(gè)月又重新開始升高。因?yàn)樵谌焉锲陂gHbA1c水平通常假性降低，故不能用于診斷妊娠糖尿病。反而，OGTT試驗(yàn)可以用來篩查和診斷，在妊娠期間的血糖管理應(yīng)首先確定使用自我血糖監(jiān)測(cè)。影響HbA1c假性降低的補(bǔ)充品和治療藥物包括維生素E、病毒唑和α-干擾素。維生素E每天劑量達(dá)到600-1200mg即可減少蛋白質(zhì)的糖化作用，而病毒唑和α-干擾素能夠引起可逆的溶血性貧血。

五、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)注意事項(xiàng)

1.選擇合適的測(cè)定方法。糖化血紅蛋白測(cè)定方法眾多，不同方法，原理不同，其影響因素也不相同。檢驗(yàn)人員應(yīng)了解檢測(cè)方法對(duì)于各種變異體檢測(cè)的局限性以及引起HbA1c假性升高或降低的因素，并在報(bào)告中為醫(yī)生作出提示。在我國(guó)南方為地中海貧血和血紅蛋白病的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)盡量避免選擇基于電荷差異的離子交換HPLC法，若已經(jīng)使用了此法，在發(fā)出報(bào)告前須仔細(xì)檢查色譜圖確認(rèn)可能存在的血紅蛋白變異體，以避免發(fā)出不準(zhǔn)確的結(jié)果誤導(dǎo)臨床。在大多數(shù)情況下，檢驗(yàn)人員如仔細(xì)閱讀廠商提供的使用說明書可避免發(fā)出不準(zhǔn)確的結(jié)果。為避免因血紅蛋白變異體引起的差錯(cuò)，需要人工或通過計(jì)算機(jī)程序逐個(gè)檢查有無異常色譜圖，這就要求檢驗(yàn)人員有特定的操作儀器的技能和具備判斷圖譜的能力。

2.關(guān)注HbA1c的極度異常值以及HbA1c與血糖不一致的結(jié)果。在各種情況下，包括病人的自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果與HbA1c結(jié)果不一致、HbA1c＞15%、當(dāng)改變了檢測(cè)方法HbA1c結(jié)果與上次的結(jié)果出現(xiàn)明顯差異、尿毒癥病人全血細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)異常紅細(xì)胞參數(shù)等均應(yīng)懷疑有血紅蛋白變異體的存在。若由于存在血紅蛋白變異體干擾發(fā)出檢驗(yàn)結(jié)果偏低的報(bào)告，會(huì)影響高血糖的監(jiān)測(cè)和治療，從而增大并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。若由于存在血紅蛋白變異體的干擾發(fā)出檢驗(yàn)結(jié)果偏高的報(bào)告，會(huì)導(dǎo)致過度治療，從而增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)（NACB）要求當(dāng)HbA1c＞15%或低于參考區(qū)間下限時(shí)應(yīng)重復(fù)測(cè)定一次（最好用不同原理的方法），以確定是否有血紅蛋白變異體的存在。

3.合理解釋特定病人的HbA1c檢測(cè)結(jié)果。臨床醫(yī)生應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到某些藥物會(huì)造成HbA1c假性升高或降低，其中部分藥物在臨床上使用十分廣泛，對(duì)特定病人HbA1c結(jié)果解釋也應(yīng)該更加小心，這樣才能避免潛在嚴(yán)重錯(cuò)誤的發(fā)生。當(dāng)用HbA1c評(píng)估鐵、維生素B12或葉酸缺乏引起的貧血的糖尿病病人的血糖控制情況時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)充分考慮HbA1c結(jié)果可能存在假性升高，不能真實(shí)反映病人的平均血糖水平，在做出任何醫(yī)療改變前臨床醫(yī)生應(yīng)要求病人在餐前和餐后2小時(shí)連續(xù)檢測(cè)毛細(xì)血管血糖數(shù)天，評(píng)估血糖自我監(jiān)測(cè)結(jié)果是否與期望的HbA1c水平一致，以避免潛在的不適當(dāng)?shù)闹委熀徒档偷吞茄Y的風(fēng)險(xiǎn)。

4.必要時(shí)選擇替代指標(biāo)。在HbA1c不能準(zhǔn)確反映血糖控制的情況下，使用替代指標(biāo)是合適的選擇。這些指標(biāo)包括果糖胺、糖化白蛋白、1,5-脫水葡糖醇（1,5-AG）和連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）。盡管果糖胺、糖化白蛋白、1,5-AG和CGM檢測(cè)與平均血糖水平相關(guān)，重要的是要記住只有HbA1c是通過驗(yàn)證證明可作為評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制和并發(fā)癥形成風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量指標(biāo)，因此HbA1c仍是測(cè)量血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，這些替代方法只能用于HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確或誤導(dǎo)的情況，或?qū)bA1c進(jìn)行補(bǔ)充。

六、結(jié) 語(yǔ)

HbA1c仍是糖尿病病人血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)使用。由于測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化，臨床醫(yī)生可用HbA1c成功地診斷絕大多數(shù)的糖尿病病人、監(jiān)測(cè)血糖控制和并發(fā)癥形成的風(fēng)險(xiǎn)。然而，血紅蛋白變異體對(duì)離子交換HPLC法的干擾不容忽視，對(duì)于血紅蛋白變異體普遍存在的地區(qū)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇離子交換HPLC法測(cè)定HbA1c的檢測(cè)系統(tǒng)，檢驗(yàn)人員在發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告前應(yīng)認(rèn)真檢查色譜圖，發(fā)現(xiàn)Hb變異體導(dǎo)致的異常結(jié)果或HbA1c與血糖濃度不一致時(shí)應(yīng)用不同的方法重新測(cè)定。臨床醫(yī)生要牢記多數(shù)臨床因素和藥物可以造成HbA1c結(jié)果的假性升高或降低，在這種情況下，使用血糖控制的替代指標(biāo)如果糖胺、糖化白蛋白、1,5-脫葡糖醇和CGM也許是更好的選擇，但這些替代方法只能用于HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確或誤導(dǎo)的情況，或?qū)bA1c進(jìn)行補(bǔ)充。