摘要：提出“上氣道咳嗽綜合征”（咳嗽、咳痰、鼻塞、咽癢、鼻后滴流感、頻繁清嗓、咽后粘液附著）有明顯的病位（鼻、咽喉）特征，認(rèn)為本病雖有鼻源性、咽喉源性不同病因，卻有風(fēng)痰留伏、咽喉不利、肺氣上逆的共性病機(jī)，提出疏風(fēng)宣肺、化痰利咽是其基本治法，介紹了本病依據(jù)鼻、咽喉不同兼證的證治方法。

上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome , UACS）原稱“鼻后滴流綜合癥（PNDs）”，由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否均由鼻后滴流直接刺激或炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器引起的，因此2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS（PNDS）是引起慢性咳嗽最常見病因之一^[1]，它是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。這類患者不易被呼吸內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)，而五官科醫(yī)師尤多側(cè)重治療鼻、咽喉局部病變，故該病癥易于誤診誤治。現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為UCAS除了鼻部疾病外，還常與咽喉、氣管食管的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等，引起咳嗽的機(jī)制是由于上氣道咳嗽反射傳入支受到刺激所至,西醫(yī)多對(duì)因治療，分別予以鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥、減充血?jiǎng)┗蚩咕幬铮委熾m有一定療效，但停藥后易于反復(fù)發(fā)作，而相應(yīng)西藥并不適宜長期運(yùn)用。中醫(yī)根據(jù)“異病同治”、“同病異治”的原則，常能擇簡馭繁，療效確鑿。我們通過多年系統(tǒng)觀察積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，茲不揣淺陋，略述其證治如下，以饗同道。

1        病機(jī)多屬風(fēng)痰留伏、咽喉不利、肺氣上逆

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病有鼻源性、咽（喉）源性等多種疾病引起，但臨床特征除了咳嗽、咳痰癥外,常常會(huì)有鼻塞、咽癢、鼻后滴流感、頻繁清嗓、咽后粘液附著感等共性癥狀^[2]，其發(fā)病特點(diǎn)與傳統(tǒng)的外感咳嗽截然有別，它有著明確的病位層次特征，常常始于鼻竅，次第病及于咽喉-氣道（鼻腔分泌物沿鼻后滴流至），初感于風(fēng)（寒），繼而可影響肺氣宣發(fā)布津，病久易于出現(xiàn)痰濕、郁熱、燥結(jié)、瘀阻等格局。鼻為肺之外竅,外邪襲肺，首先傷鼻，鼻竅不通，肺氣失宣則有鼻塞、咳嗽之癥；肺竅閉塞，肺失宣發(fā)、失于布津，則可出現(xiàn)鼻涕、咯痰等癥；鼻涕下流，侵及咽喉，反復(fù)刺激，咽喉不利，痰濕阻滯則可出現(xiàn)鼻后部滴流感、咽癢不適、咽喉部黏液附著感、頻繁清嗓等癥；咽喉是少陰脈絡(luò)循行之處，當(dāng)風(fēng)與痰結(jié)，留著浸澤，久結(jié)不解，一方面激發(fā)人體頻繁清嗓以抗邪外出排異，一方面也易化燥傷及局部血脈，形成燥結(jié)瘀阻之機(jī)（出現(xiàn)咽喉充血,濾泡增生等），風(fēng)痰不去，肺絡(luò)不清則咳嗽、咳痰不止，由此造成病久反復(fù)難愈之勢(shì)。因此，本征雖有鼻因性和咽（喉）因性不同，然從中醫(yī)發(fā)病學(xué)看，卻有著上述共同的特點(diǎn)，只不過由于病邪的侵及部位、病邪的不同演變而出現(xiàn)鼻癥明顯、或咽喉癥較著的病變格局而已。所以，本病征具有風(fēng)痰留伏、咽喉不利、肺氣上逆之共性病機(jī)，同時(shí)隨著病情的發(fā)展，則可出現(xiàn)化熱、瘀阻、或損津化燥的演變。病因于鼻者，多風(fēng)邪犯肺，可兼現(xiàn)風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱之癥；病因于咽喉者，多風(fēng)痰蘊(yùn)結(jié)，易于

燥化，也有風(fēng)痰、郁熱、陰傷、瘀阻之象。由于病變涉及外竅之鼻和少陰門戶（咽

* 基金項(xiàng)目：國家十一五科技支撐計(jì)劃“中醫(yī)治療常見病研究”項(xiàng)目（2007BAI20B085）

喉），故本征也易形成寒熱錯(cuò)雜（外寒里熱）之證，反復(fù)久延，易于傷津耗氣，也可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之機(jī)，這既是本征反復(fù)難愈之因，也是與傳統(tǒng)外感咳嗽相異之處，臨證當(dāng)明此理。

2        治則當(dāng)遵疏風(fēng)宣肺、通竅利咽、化痰散結(jié)

UCAS包括鼻源性和喉源性兩大類，而分別又有變應(yīng)性和非變應(yīng)性之因。我們根據(jù)“異病同治”治則，抓住風(fēng)痰留伏、咽喉不利、肺氣上逆的共性病機(jī)，遵循中醫(yī)辨證論治方法，化繁為簡，異病同治，采用疏風(fēng)宣肺、化痰利咽之基本治法，臨床根據(jù)鼻、咽喉病位的淺深及風(fēng)（寒）、痰濕、熱（燥）、瘀結(jié)的不同，靈活予以變法化裁，做到鼻咽兼顧、重視治風(fēng)、尤重痰瘀、病證結(jié)合的整體化治療。若鼻竅見癥為顯（鼻塞、流涕、噴嚏等），當(dāng)配用疏風(fēng)散寒、或疏風(fēng)清熱、或化濕通竅之法；若咽喉見癥為著（咽有異物梗阻、咽喉干癢、頻繁清嗓等），宜加強(qiáng)祛痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、養(yǎng)陰潤燥之法；若鼻咽兼癥同現(xiàn)，又有風(fēng)燥同治、寒熱兼治之法；對(duì)于病程已久，出現(xiàn)津氣兩傷之時(shí)，又當(dāng)分別給予益氣祛風(fēng)、生津潤燥復(fù)法。據(jù)此我們通過多年臨床驗(yàn)證，反復(fù)篩選，從華蓋散、桑杏湯、加味桔梗湯、補(bǔ)肺阿膠湯等方中領(lǐng)悟組方確定了本征疏風(fēng)宣肺、化痰利咽基本方，方選荊芥、辛荑祛風(fēng)通竅，桔梗、射干祛痰利咽，四味同用，祛風(fēng)通竅、祛痰利咽，鼻咽同治，共為君藥。僵蠶辛寒祛風(fēng)化痰、利咽散結(jié)，牛蒡子辛苦，祛風(fēng)解毒、利咽消腫，二藥同用，加強(qiáng)利咽散結(jié)之功，適宜于反復(fù)清嗓、咽喉有異物梗阻之癥；小量麻黃，意在宣達(dá)肺氣，與杏仁配伍，一宣一降，使肺經(jīng)氣機(jī)調(diào)暢，以利滴流至鼻后之痰易于去除，共為臣藥。蛤殼咸寒軟堅(jiān)化痰、散結(jié)化瘀，與浙貝母相配，能開郁散結(jié)、化痰祛瘀，以利結(jié)于咽喉之粘痰清除，而桑葉、桑皮相伍，一宣一降，清潤止咳，善用于風(fēng)痰久郁化熱煉痰之喉咳；生姜化痰降氣、和胃解毒，又可防射干、牛蒡子、杏仁之寒滑動(dòng)瀉之弊，共為佐藥。使以甘草，既能解毒利咽，又有調(diào)和之能。諸藥合用，共奏疏風(fēng)化痰、通竅利咽、去壅散結(jié)之功，結(jié)合臨床驗(yàn)證，本方用治上氣道咳嗽綜合征確為的對(duì)效方。

3        運(yùn)用當(dāng)別鼻咽之因、靈活化裁、變通施藥

3.1鼻源性  病因于變應(yīng)性鼻炎，臨床除了咳嗽、咯痰外，多兼有鼻癢、噴嚏連作、鼻流清涕，且有明顯季節(jié)性發(fā)作特點(diǎn)，受涼或遇刺激性氣體易作，分析此類患者多屬氣虛或肺陽不足體質(zhì)，同時(shí)多可見到易于患感、自汗、怕風(fēng)或怕冷、舌質(zhì)淡胖、脈細(xì)沉弱之癥，辨證偏于氣虛夾風(fēng)者常予以復(fù)入?yún)⑻K飲、玉屏風(fēng)散，偏于陽虛夾寒者則可滲入麻黃附子細(xì)辛湯、陽和湯輩化裁。病因于鼻炎、鼻竇炎，臨床多見鼻流濃涕、或濁涕久久不休，甚或腥臭、失嗅，咯吐黃粘痰、口苦、舌苔黃膩或濁膩之肺熱夾濕之證，治當(dāng)加強(qiáng)清肺解毒、化濕通竅之力，處方可合用“漏蘆湯” ^[3]（漏蘆、枳殼、樸硝、大黃、甘草、麻黃、黃芩、白蘞、連翹、升麻）、或藿香丸^[4]（藿香、豬膽汁、蒼耳子）輩。若兼見鼻塞、頭痛、舌苔薄黃者，則宜配入芎芷石膏湯（川芎、白芷、石膏、菊花、羌活、藁本）^[5]以加強(qiáng)祛風(fēng)通竅止痛之功。

3.2咽喉源性  病因于變應(yīng)性咽炎，臨床多見咽癢、嗆咳、遇刺激氣體或異味則作陣咳者，病情多頑固、遷延，常需合并祛風(fēng)潤燥、化瘀散結(jié)之法，可配合當(dāng)歸貝母苦參丸（《金匱要略》）、全蝎散等，以加強(qiáng)祛風(fēng)止痙之力。病因于慢性咽喉炎，臨床表現(xiàn)咽干喉燥、咽有異物感、或可咯出黃稠痰、咳嗽頻作，舌苔薄少而干者。病史多久，常兼陰虛毒結(jié)，需要養(yǎng)陰解毒散結(jié)，可用“鼠粘子解毒湯” ^[6]（鼠粘子、桔梗、青皮、升麻、黃芩、花粉、甘草、元參、梔子、黃連、連翹、葛根、白術(shù)、防風(fēng)、生地）養(yǎng)陰利咽、解毒散結(jié)，并兼顧祛風(fēng)護(hù)脾化濕；若兼大便干結(jié)者，可選用“清咽利膈湯” ^[7]（牛子、連翹、荊芥、防風(fēng)、梔子、桔梗、元參、黃連、金銀花、黃芩、薄荷、甘草、大黃、樸硝、淡竹葉）祛風(fēng)宣肺、解毒利咽與通腑導(dǎo)下以利熱毒去除；陰虛燥結(jié)較甚，可用“廣筆鼠粘湯” ^[8]（生地、元參、花粉、射干、僵蠶、浙貝母、甘草、牛子、連翹、竹葉）養(yǎng)陰利咽、去結(jié)解毒并用。

3.3 鼻咽同病  若鼻癥輕、咽癥重者，臨床可見鼻塞、鼻癢、咽干咽痛、咽喉明顯充血郁結(jié)，外風(fēng)未去、肺熱津傷血瘀者，可用黃芩湯^[9]（黃芩、甘草、麥冬、桑白皮、梔子、連翹、赤芍、桔梗、薄荷、荊芥）以清熱解毒利咽、兼顧祛風(fēng)宣通鼻竅；或辛荑清肺飲^[10]（辛荑、甘草、石膏、知母、梔子、黃芩、枇杷葉、升麻、百合、麥冬、羌活、防風(fēng)、連翹、薄荷）清熱解毒、養(yǎng)陰利咽為主，兼以祛風(fēng)宣通鼻竅，鼻咽同治。

3.4 脾虛肺熱  適宜于氣虛易于外感、風(fēng)襲鼻竅，久郁熱結(jié)咽喉，又有脾虛運(yùn)遲之復(fù)合矛盾之證，此時(shí)若單獨(dú)治鼻、或單獨(dú)治咽，均非所宜；倘若一味苦寒清利治咽，則宜傷脾動(dòng)瀉于后，若過于溫散治鼻，則憂溫燥損津不利咽喉的潤澤，因此，對(duì)于此種矛盾復(fù)雜格局，惟宜肺脾兼顧、鼻咽兼治、寒溫相制方才合拍，方如“益氣清金湯” ^[11]（黨參、茯苓、陳皮、甘草、桔梗、黃芩、貝母、麥冬、牛子、梔子、薄荷、紫蘇、竹葉）。

3.5 陽氣內(nèi)郁 上熱下寒  可仿麻黃升麻湯（《傷寒論》）化裁，筆者曾遇慢性咳嗽（鼻炎引起的本病癥）復(fù)感外邪出現(xiàn)鼻塞喉疾發(fā)熱癥，他醫(yī)辨為邪熱、實(shí)熱之候，予黃連上清丸泄熱，出現(xiàn)咽痛更劇，乃至音啞不能發(fā)聲，四肢發(fā)涼，咳吐黃痰，口渴，大便稀溏等矛盾復(fù)雜候，實(shí)屬素有喉疾下虛上熱體質(zhì)，新感外邪，誤用寒下涼藥，不僅動(dòng)瀉，且致陽氣被遏，陽郁不達(dá)，出現(xiàn)上熱下寒之證，因此，選用麻黃發(fā)越肺經(jīng)火郁，升麻升散解毒，使陽郁得伸，邪能外達(dá)，音啞、四肢怕冷等癥可除。知母、黃芩、玉竹、天冬、石膏、當(dāng)歸、白芍滋陰血、清肺熱，則咽痛、口渴、咳吐黃痰可除，桂枝、茯苓、白術(shù)、干姜、甘草溫中健脾，則泄瀉可止。此屬本征之變法，臨證如遇素斌脾虛患感，或誤下致上熱下虛、陽郁不達(dá)之復(fù)雜局面之時(shí)，可以備考。

4  驗(yàn)案舉例

陳某，45歲，2008年3月12日初診，訴患慢性咳嗽10余年，合并有鼻炎史。本次發(fā)作已延3月，用過消炎藥、抗過敏藥、含可待因的鎮(zhèn)咳藥等均效果不顯，遂求治于中醫(yī)?？滔略V咳嗽陣作，咯痰白粘，量不多，鼻塞，時(shí)有膿性鼻涕，咽癢，聲音嘶啞，有痰滯咽喉感，咯之難出，頻作清嗓，口干，便干，舌苔薄黃而干，舌質(zhì)偏暗，脈細(xì)滑。查體：咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生。肺部未聞干濕羅音，胸部X線無明顯異常。鼻咽喉鏡檢查提示：咽喉部充血，咽部粘膜呈鵝卵石樣改變。診為風(fēng)痰戀肺、咽喉結(jié)痰、郁而化熱、肺失宣肅，治宜祛風(fēng)宣肺、化痰散結(jié)、清潤利咽，擬方：荊芥10克、麻黃3克、杏仁10克、桔梗5克、生甘草6克、射干12克、僵蠶10克、浙貝母10克、牛蒡子10克、桑葉10克、桑白皮12克、蛤殼20克、炙遠(yuǎn)志6克、生姜5克，七劑（標(biāo)準(zhǔn)顆粒劑），日服1劑，分2次用開水沖服，囑忌食辛辣刺激之物。二診時(shí)訴藥服3貼，諸癥松適，鼻塞、音啞也除，咳嗽明顯減輕，七帖盡服，咳嗽幾除，惟訴咽部仍有梗阻感，時(shí)欲清嗓，后又復(fù)入土牛膝10克、南沙參20克，再服7劑，諸癥漸除。

參考文獻(xiàn)：

[1]賴克方，慢性咳嗽，北京，北京,人民衛(wèi)生出版社,2008年9月第一版:167。

[2] 賴克方，慢性咳嗽，北京，北京,人民衛(wèi)生出版社,2008年9月第一版:168。

[3]清.吳謙等編,御纂醫(yī)宗金鑒,北京,人民衛(wèi)生出版社,1963年10月第一版:782

[4]782，504，798，799，797，783，784，801。