中醫(yī)書(shū)友會(huì)第736期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/王三虎

編輯/王超 ⊙ 校對(duì)/唐艷輝、錢增顯

I 導(dǎo)讀：本文提出了腫瘤可從六經(jīng)論治的觀點(diǎn)，并具體論述了小青龍湯、五苓散、抵擋湯、麻黃湯、半夏瀉心湯、三承氣湯、麻子仁丸、小柴胡湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆湯、黃連阿膠湯、烏梅丸等在惡性腫瘤中的應(yīng)用思路，是王老師用經(jīng)方治療腫瘤的心得，很耐讀，對(duì)普通疾病的治療也很有啟發(fā)。

腫瘤可從六經(jīng)論治

大家公認(rèn)的《傷寒論》中直接描述腫瘤的條文可以說(shuō)只有第167條：“病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。”但經(jīng)典就是經(jīng)典，《傷寒論》作為中醫(yī)非常重要的經(jīng)典著作，也具有經(jīng)典著作所具有的“初讀還比較好理解，每一次讀都有不同感受，常讀常新”的特質(zhì)。

我讀《傷寒論》40余年，感悟頗多。但在2008年7月我的代表作《中醫(yī)抗癌臨證新識(shí)》定稿之時(shí)，還不敢說(shuō)《傷寒論》與腫瘤有多大關(guān)系。所以上有《內(nèi)經(jīng)》，下有《金匱要略》、《千金方》與腫瘤的關(guān)系而獨(dú)缺《傷寒論》。六年多以來(lái)，臨床閱歷漸豐，經(jīng)方感悟愈多，頓覺(jué)《傷寒論》與腫瘤有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，不寫(xiě)不足以釋然，惟有一吐為快。

《傷寒雜病論》自晉·王叔和重新編次改名《傷寒論》以來(lái)，不少醫(yī)家長(zhǎng)期認(rèn)為書(shū)中的六經(jīng)辨證理論只適于指導(dǎo)外感病，直至清代，始有人提出了不同意見(jiàn)。如柯韻伯說(shuō)：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒、雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！庇岣踉凇锻ㄋ讉摗分惺状翁岢觥耙粤?jīng)鈐百病，為確定之總訣”，當(dāng)代醫(yī)家陳亦人后來(lái)居上，對(duì)“六經(jīng)鈐百病”多所發(fā)揮。但百病是否包括腫瘤卻少有人談，當(dāng)然也不是一個(gè)口號(hào)所能服人的。只能以事實(shí)為依據(jù)，理通為準(zhǔn)繩。

腫瘤從六經(jīng)論治的舉例如下：

一、 太陽(yáng)經(jīng)主人體之表，為諸經(jīng)之藩籬。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪襲人，太陽(yáng)首當(dāng)其沖。風(fēng)寒襲表，肺失宣降，津液不循常道，到處流動(dòng)成飲，日久凝聚成痰，不僅阻塞氣道，也可阻塞食管進(jìn)而造成氣機(jī)滯澀，吞咽不利。一方面，痰飲上犯，吐涎沫不絕；一方面，臟腑失卻濡潤(rùn)，腸道干澀，便如羊屎。這兩個(gè)癥狀就是判斷食管腫瘤預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。吐涎沫越多，大便越干澀難解，預(yù)后越差。

對(duì)于舌體胖大，陽(yáng)虛明顯者，我經(jīng)常用小青龍湯原方獲效，可謂陰霾散盡，陽(yáng)回津生。風(fēng)邪隨經(jīng)入腑，影響膀胱氣化，水津不布，少腹乃至腹部脹大、下肢水腫不消，這是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的難癥，五苓散就是的對(duì)之方。

若血水互結(jié)，或寒邪化熱，傷血?jiǎng)友鲅谏俑共蝗?，硬滿疼痛，腹部尤其是婦科惡性腫瘤經(jīng)常遇到這種情況，我取抵當(dāng)湯的水蛭（可參考岳美中：生水蛭是不一般的活血藥）虻蟲(chóng)活血化瘀，力量強(qiáng)大而不傷正氣。其中水蛭用12克，虻蟲(chóng)用3克，都已經(jīng)高出現(xiàn)在藥典3克和1.5克的常用量。依據(jù)就是《傷寒論》抵當(dāng)湯用水蛭30個(gè)、虻蟲(chóng)30個(gè)，我就不信漢代的水蛭虻蟲(chóng)比現(xiàn)代的小那么多。

寒主凝澀，與風(fēng)相合，深入經(jīng)絡(luò)臟腑，損筋傷骨，疼痛難忍，表現(xiàn)在腫瘤臨床往往是癌癥骨轉(zhuǎn)移的證候，與麻黃湯證的“頭痛身痛，骨節(jié)疼痛”常有相合，可大膽用之。陽(yáng)和湯用麻黃，《日華子本草》謂麻黃“破癥堅(jiān)積聚”，良有以也。麻黃是我們學(xué)的第一個(gè)中藥，麻黃湯則是第一個(gè)方劑。但是，好多中醫(yī)，一輩子都沒(méi)有用麻黃湯的機(jī)會(huì)。因?yàn)槔蠋熤v了，麻黃發(fā)汗力強(qiáng)，麻黃湯是發(fā)汗之峻劑。實(shí)際上，麻黃用12克，也未必能達(dá)到汗出透徹的效果。所以，張錫純用麻黃湯加知母，越婢湯加阿司匹林，均是增強(qiáng)其發(fā)汗作用。

還有，太陽(yáng)變證的半夏瀉心湯證，進(jìn)一步發(fā)展，就由寒熱錯(cuò)雜到“寒熱膠結(jié)”了，所以半夏瀉心湯是我在臨床上治療胃癌的基本方。

二、陽(yáng)明經(jīng)涵蓋了胃與大腸?；馃醿?nèi)盛之人，邪已入陽(yáng)明易化熱成積，腑氣不通。便秘是腫瘤臨床特別常見(jiàn)的癥狀，往往要從陽(yáng)明入手。三承氣湯、麻子仁丸自然常用，但腫瘤患者的特殊性，單純使用原方的機(jī)會(huì)不多，使我只能執(zhí)其法而不拘其方。

我體會(huì)到，便秘之所以難治，一個(gè)是患者使用嗎啡類止痛藥的副作用太大，一個(gè)是三承氣湯的癥狀不典型，還有一個(gè)可能是麻子仁丸還不夠全面或完善。麻子仁丸用白芍通便已經(jīng)超出現(xiàn)在中醫(yī)的常識(shí)了，但不用石膏就說(shuō)不通了。既然脾受約束不能為胃行其津液，光潤(rùn)腸通便是不行的，一定要解決為什么脾受約束的問(wèn)題。“浮則胃氣強(qiáng)”，胃熱太盛，傷津耗液才是關(guān)鍵，經(jīng)證和腑證，可以同時(shí)并見(jiàn)。胃腸直接相通，緊密關(guān)聯(lián)，唇齒相依。張仲景不是已經(jīng)明言“胃中必有燥屎五六枚”嗎，不瀉胃火怎么行，瀉胃火才是釜底抽薪，比直接通便要好多了，而石膏就是不二之選。我經(jīng)常在麻子仁丸的基礎(chǔ)上加生石膏30克，甚至90克，通便效果堪告同道。

三、少陽(yáng)經(jīng)涵蓋三焦和膽經(jīng)，表里之間，樞紐所在。還由于肝膽相連的原因，對(duì)于肝膽惡性腫瘤，我是以小柴胡湯為基本方的。其實(shí)，小柴胡湯后加減法中就有“脅下痞硬者去大棗加牡蠣”的明示，小柴胡湯寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施的特點(diǎn)也符合惡性腫瘤寒熱膠結(jié)、正虛邪實(shí)的基本病機(jī)。尤其是肝癌、膽囊癌引起的惡性腹水，小柴胡湯的疏利三焦水道不可或缺，配合五苓散化氣行水，確有其效。

而肝癌、膽囊癌引起的黃疸，除了配合陽(yáng)明病篇的茵陳蒿湯、梔子柏皮湯清熱利濕退黃，疏利肝膽氣機(jī)常用外，柴胡桂枝干姜湯治療有濕熱向寒濕轉(zhuǎn)化，或濕熱未盡，脾腎陽(yáng)虛，陰寒已見(jiàn)，雖是我的心得，但三承氣湯、麻子仁丸也是從張仲景《傷寒論》第259條“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”悟出來(lái)的。

少陽(yáng)風(fēng)火相煽，煉津成痰，日久成毒成塊，阻塞經(jīng)絡(luò)隧道，頸項(xiàng)、腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大經(jīng)常是惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)，局限在頸前的癭瘤石硬不平則往往是甲狀腺癌的表現(xiàn)，我均以小柴胡湯加味取效。在腫瘤臨床上，發(fā)熱既常見(jiàn)又難醫(yī)。其中常見(jiàn)的往往是感冒引起，發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，或寒熱往來(lái)，頭暈?zāi)垦＃嫔t，口干口渴，舌苔薄，脈數(shù)，我基本上是“三陽(yáng)合病，治從少陽(yáng)”的思路，小柴胡湯和麻黃湯（或桂枝湯，關(guān)鍵在有汗無(wú)汗，有無(wú)咳喘）、白虎湯同用，常能取效迅速。

四、太陰病的提綱，幾乎就是對(duì)腹部惡性腫瘤或腫瘤晚期常見(jiàn)表現(xiàn)的高度概括以及語(yǔ)重心長(zhǎng)的提示。腫瘤的病因病機(jī)固然復(fù)雜，但這樣的持久戰(zhàn)顧護(hù)脾胃確實(shí)是戰(zhàn)略要點(diǎn)，更不能因?yàn)槟[塊就濫用下法。寒邪是導(dǎo)致腫瘤產(chǎn)生的重要原因，用四逆輩當(dāng)無(wú)異議，就點(diǎn)到為止了。重要的是同中有異，不要一見(jiàn)腹瀉就止瀉，《傷寒論》第278條：“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也?！边@在臨床上太重要了。許多健脾益氣藥服后患者腹瀉，只有先哲的條文才能指點(diǎn)迷津。

不僅如此，仲景也在太陰病寥寥8條中從反面告訴我們，芍藥有良好的通便作用，“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。試想，與大黃相提并論的芍藥，難道不是我們不應(yīng)該忘卻的通便藥嗎？

五、“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！蔽殛?yáng)虛，細(xì)為陰虛，百病之晚期，均涉及少陰心腎，腫瘤亦然。但陽(yáng)虛易解，陰虛常被忽視。所以，少陰病，更應(yīng)重視陰液的耗傷。少陰三急下，不比回陽(yáng)同樣急迫嗎？因?yàn)樯訇幉?，人體之陰陽(yáng)均在非常低的水平，極易造成陰陽(yáng)離決，所以要洞察秋毫，見(jiàn)微知著，發(fā)在機(jī)先。

惡性腫瘤到了晚期，不要說(shuō)其他因素，只要3天不能入眠，陰液將不復(fù)存在。所以，這個(gè)緊要關(guān)頭，讓患者好好入睡就是最好最要緊的藥。第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！庇腥丝赡苓€不理解治失眠的黃連阿膠湯為什么前面冠以“少陰病”，簡(jiǎn)單地說(shuō)，這個(gè)時(shí)候的“少陰病”就是ICU病房（重癥監(jiān)護(hù)病房）的病人的意思，安然入眠，遠(yuǎn)比補(bǔ)液更能顧護(hù)真陰。

2004年我第一次到柳州給患胰腺癌的臺(tái)灣董先生會(huì)診，開(kāi)的就是黃連阿膠湯。第二次一見(jiàn)面，他說(shuō)你這樣的醫(yī)生我信，真能解決問(wèn)題。這與古醫(yī)書(shū)講“久病必問(wèn)寢食”不謀而合。當(dāng)然，回陽(yáng)救逆也是回天之機(jī)。2012年我從內(nèi)蒙古開(kāi)會(huì)回來(lái)，因前列腺癌腹部轉(zhuǎn)移如兒頭（編者按：指腫瘤大?。┙?jīng)我治療腫塊消失的惠老先生病情急轉(zhuǎn)直下，突然面目浮腫，表情淡漠，似睡非睡，四肢不溫，不食不動(dòng)，舌淡脈細(xì)，真少陰陽(yáng)虛證，急煎服大劑四逆加人參湯3劑，轉(zhuǎn)危為安。此時(shí)若用5味藥以上，則大失仲景精義。上個(gè)月其女找我舊事重提，才是我寫(xiě)“《傷寒論》與腫瘤”的直接原因。

六、厥陰病提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止”，是典型的寒熱錯(cuò)雜證，也是日久不愈，漸至成積之“寒熱膠結(jié)”的臨床表現(xiàn)。北京中日友好醫(yī)院黃金昶教授治療胰腺癌用烏梅丸深得我心，也是把握住了惡性腫瘤病因病機(jī)復(fù)雜，需要補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用的基本原則的具體體現(xiàn)。

柳州一個(gè)老太太患肺癌在外院住院，其子女說(shuō)最苦惱的是每日腹瀉10余次，半年多來(lái)，日無(wú)間斷。我說(shuō)住到我科，1周內(nèi)大便可正常。結(jié)果用烏梅丸，來(lái)院服藥后1周也無(wú)大便。其后老人住院1年余，再未出現(xiàn)腹瀉。厥陰病提綱下之利不止的“利”，和第338條烏梅丸主之后“又主久利方”的“利”，含義寬泛，也包含了腸道腫瘤的黏液便。為什么要下呢？腸道腫瘤往往是大便不勻，或者說(shuō)是便秘和腹瀉交替出現(xiàn)，這實(shí)質(zhì)上是“寒熱膠結(jié)”的表現(xiàn)，寒熱并用乃是正法，濫用下法，遺患無(wú)窮。