外感病因理論存在的問題及解決方案

外感病的病因理論有“六淫”和雜氣（疫癘之氣、疫氣、癘氣）學說?！傲敝?，“風”多是泛指外邪，不是具體的病因；“火”不可能有外感；“暑”的本質(zhì)是“熱”?！半s氣”學說不能指導外感病的臨床治療?？梢?，現(xiàn)行的外感病的病因理論存在問題，需要進行研究規(guī)范。

一 “六淫”病因理論存在的問題

《素問·至真要大論》中有：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”。一般認為“六淫”的概念來源于此。因此，長期以來，中醫(yī)學中的外感病因“六淫”是指風、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣。但“六淫”病因理論存在問題。

（一）“火邪”非外感之邪

關(guān)于火邪是否屬于外感六淫，存在著不少爭議，1979年李今庸對《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)原文考證認為，《內(nèi)經(jīng)》原本只有與春、夏、長夏、秋、冬五季對應的“風、暑、濕、燥、寒”五淫，把“火”加入“五淫”而變成“六淫”，則起于東漢時期寫成的“運氣七篇”。其目的是“運氣學說”為了配合“三陰三陽”一歲之中有“六節(jié)之氣”的需要。1981年王元石指出，“火”只有生理性的火和病理性的火，不存在外感之火，因此不能與其他五淫并列。

“六淫”首見于宋代陳無擇的《三因極一病證方論》：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因”。陳氏指出“六淫者，寒暑燥濕風熱是?！?/span>

基于以上認識，六淫之中的“火”應該改為“熱”。

（二） 暑的本質(zhì)為熱

據(jù)李今庸對“暑”字的考證，“暑”字的本義就是“熱”。但從臨床實踐來看，“暑”是熱的一種特殊表現(xiàn)形式。

第一，有季節(jié)性，即“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑”,暑只在夏季才有。

第二，暑比其他時間的熱在程度上要重，所謂“盛夏酷暑”，證之臨床，感受一般的熱邪，初期是在肺，即“溫邪上受，首先犯肺”，表現(xiàn)為銀翹散證或桑菊飲證；感受暑邪，初期則在陽明了，所謂的“夏暑發(fā)自陽明”,表現(xiàn)為白虎湯證。

第三，暑多挾濕。夏季因為天氣炎熱，蒸騰地表的水氣，使空氣中的濕度增加，容易形成濕熱的環(huán)境，致病往往也是熱與濕并見，因此也有人將其稱之為“暑濕”。

所以在現(xiàn)行的六淫病因中，“暑”應附于“熱”，不必單列。

（三）“風”不是具體的致病原因

六淫之中，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里出現(xiàn)頻次最多的是“風”，《內(nèi)經(jīng)》中甚至還有“風論”專篇。僅在這一篇中，風邪所致疾病就有寒熱、熱中、寒中、癘風、偏枯、肝風、心風、脾風、肺風、腎風、偏風、目風、漏風、內(nèi)風、首風、飧泄、泄風、胃風等，從病癥特點來看，既有外感，也有內(nèi)傷?？梢?，在《內(nèi)經(jīng)》中，“風”邪的內(nèi)涵具有無限泛化的傾向，這就導致了在理論上和臨床運用上的混亂，甚至出現(xiàn)了風邪的陰、陽、寒、熱屬性之爭 。我認為“風邪”不是獨立的病因。

1 “風邪”泛指外邪

在《內(nèi)經(jīng)》中，“風邪”很多時候是指一切外感病邪，如《素問·上古天真論》的“虛邪賊風，避之有時”和《素問·陰陽應象大論》的“邪風之至，疾如風雨”，以及《靈樞·五變》的“一時遇風，同時得病，其病各異”，都是一切外感病邪的統(tǒng)稱，而非具體病因。

《中醫(yī)內(nèi)科學》教材認為“感冒”的病因為“感受風邪或時行疫毒”，無疑，這里的“風邪”也是外邪的總稱。

2 “風邪”是其他病邪致病的條件而非獨立病因

《中醫(yī)基礎理論》教材說“凡寒、濕、燥、熱諸邪多依附于風而侵犯人體”，認為其他邪氣只有借助風邪“其性開泄”、“無孔不入”使腠理疏泄開張的特點，才能趁機依附而入，侵犯人體。由此可知，所謂的“依附”，其實只是其他“五邪”致病的條件。這種理論并沒有實際意義，比如麻黃湯證，就是外感寒邪，治療就是解表散寒，卻要將其稱為“風寒表證”，將其治療稱為“發(fā)散風寒”。顯然，麻黃湯證和“風”沒有關(guān)系，麻黃湯也不是“祛風”的方。這些都是“風”的概念泛化造成的理論問題，需要糾正。

3  現(xiàn)代中醫(yī)學中“風邪”非春季之主邪

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，風為春季的主氣與主邪。到了南宋，郭雍則認為凡是發(fā)生于春季的外感熱病，都稱為溫病。隨著后世新感溫病學說的興起，春季的主要外感病因就成了“溫邪”，而春季之外的其他四季——夏、長夏、秋、冬，其主要外邪卻依然是暑、濕、燥、寒?？梢?，現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W中，沒有了“風邪”對應的季節(jié)。

4  “太陽中風”是證不是病因

從臨床治療來看，《傷寒論》中太陽病的主要方證是太陽傷寒的麻黃湯證和太陽中風的桂枝湯證。傷寒和中風是證的概念，不是病因的概念，傷寒的臨床表現(xiàn)是“惡寒發(fā)熱無汗脈浮緊”，中風的臨床表現(xiàn)是“惡寒發(fā)熱汗出脈浮緩”。二者的差異可以從病因和體質(zhì)兩方面來考慮，傷寒可能是感受的寒邪較重，病人體質(zhì)較強壯；中風可能是感受的寒邪較輕，病人的體質(zhì)較虛弱。雖然可以認為中風是“惡風”的，傷寒是“惡寒”的，但二者也還是只有程度的區(qū)別，本質(zhì)是相同的?！皭猴L”的表現(xiàn)是有風則惡，無風則安；“惡寒”的表現(xiàn)是雖然身居密室，仍然凜凜惡寒。可見二者的本質(zhì)都是怕冷，而且都不會因為加衣被所減輕，只是怕冷的程度不一樣。再則，《傷寒論》中惡寒和惡風本身就沒有區(qū)別，如第12條桂枝湯證的原文中就是“嗇嗇惡寒，淅淅惡風”并提的。

5  “祛風”藥其實是“散寒”藥

現(xiàn)在所謂的“祛風”藥，其實是“散寒”藥。如獨活、防風、川烏等，都是典型的散寒藥。

所以，六淫中的“風”不能作為病因獨立存在。

二“雜氣”病因理論不能直接指導外感病的辨證施治

外感病的病因除“六淫”之外，還有一類被稱為“雜氣”（或癘氣、疫氣）的病因。“雜氣”的概念首見于明代醫(yī)家吳又可的《瘟疫論·原序》：“夫瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。這“別有一種異氣”，吳氏在書中又稱之為雜氣、戾氣、癘氣或疫氣。吳氏對雜氣如下認識：1.優(yōu)劣的差異性，《瘟疫論·雜氣論》指出：“天地之雜氣，種種不一，亦猶……，草木有野葛巴豆，星辰有羅計熒惑，昆蟲有毒蛇猛獸，土石有雄硫磠信，萬物各有善惡不等，是知雜氣之毒亦有優(yōu)劣也。”吳氏認為雜氣有多種，且有善惡之分。2.種屬的選擇性，《瘟疫論·論氣所傷不同》中有[10]：“至于無形之氣，偏中于動物者，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈但人疫而已哉？然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也。”3.致病的特異性，《瘟疫論·雜氣論》指出[11]：“眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病……雜氣為病也，為病種種，是知氣之不一也?！?span>4.傳染性，《瘟疫論·原序》指出：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病?！贝送?，吳氏還認為，雜氣致病有“表現(xiàn)的多樣性”、“發(fā)病的潛伏性”等特點。

這些論述與西醫(yī)傳染病學的認識有十分相似，應該說，吳氏已經(jīng)揭示了傳染病的臨床規(guī)律，甚至預測到了致病微生物的客觀存在。但就瘟疫的治療而言，僅根據(jù)吳氏所總結(jié)的“雜氣”的種種性質(zhì)與致病特點，在中醫(yī)的知識體系內(nèi)沒有辦法進行治療。吳氏雖然一再強調(diào)“雜氣”是“六淫”之外的“別有一種異氣”，并且也萌生了尋找特效藥物的設想，如其在《瘟疫論·論氣所傷不同》中謂[10]：“一病只有一藥，藥到病已。不煩君臣佐使，品味加減之勞已”，然而落實到具體的治療上，中醫(yī)還是要辨證。而通過辨證所求出來的可以指導臨床用藥的那個“因”，依然沒能跳出“六淫”的范疇。正是基于這種認識，我認為，吳氏“雜氣病因說”有助于我們對瘟疫發(fā)病規(guī)律的深入了解，然而該學說卻不能直接指導中醫(yī)對瘟疫確立治療方法。因此，吳氏的“雜氣病因說”在后世醫(yī)家中并沒有能夠進一步發(fā)揚光大。

三 外感病因的規(guī)范方案

（一）   “六淫”可簡化成“四淫”

基于以上認識，以病邪的本質(zhì)屬性為準則，我認為可以將外感病的病因從原來的“風、寒、暑、濕、燥、火”六淫，簡化為“寒、熱、燥、濕”四淫。這將使外感病的臨床診療變得更加規(guī)范、精煉。

（二）   疫癘之氣（或“雜氣”）的規(guī)范設想

   “疫癘之氣”是在沒有技術(shù)支撐進行微觀研究的條件下，用宏觀觀察的方法研究傳染病得出的病因假說，在西醫(yī)的傳染病學形成之前具體重要意義，隨著西醫(yī)傳染病學的發(fā)展，大多數(shù)傳染病的病因已經(jīng)明確，所以，關(guān)于傳染病病因的假說已經(jīng)失去了意義。我認為，對于病因明確的傳染病，用西醫(yī)的病因理論更合理。比如麻疹，《中醫(yī)兒科學》中的表述為：“麻疹是感受麻疹時邪（麻疹病毒）引起的急性出疹性傳染病”[12]，在后面的病因病機中還有“麻為陽毒”、“麻毒時邪”等，顯然不如直接用西醫(yī)的病因“麻疹病毒”。

參考文獻

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[10]吳又可.瘟疫論下卷（中國醫(yī)學大成十三）[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1990:5.

[11]吳又可.瘟疫論下卷（中國醫(yī)學大成十三）[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1990:1-2.

[12]汪傳受、虞堅爾主編.中醫(yī)兒科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:223.

通訊作者：肖相如，北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院傷寒教研室，xxr90009@sina.com