在臨床實踐中，經(jīng)過詳細診斷，正確辨證，確立治法，到最后遣方用藥，我們一般有兩種選擇：一是選用現(xiàn)有的成方；二是根據(jù)具體情況制定新方劑。選用成方是方劑的使用問題，而制定新方是方劑的制定問題?，F(xiàn)在首先來討論方劑制定過程中應遵循的基本原則。

    1．1“依法統(tǒng)方”原則

    “方從法出，法隨證立”，中醫(yī)證法方藥之間存在著高度的內(nèi)在統(tǒng)一性和極為密切的邏輯關系。一般來說，在診斷時運用中醫(yī)理論確定主證，完成“辨證“以后，就要進行“論治”。論治首先是“立法”(確定用何種治法)，然后要根據(jù)立法的要求來遣方用藥。前人把種方法稱做“依法統(tǒng)方”。可見方劑是在立法的基礎上制定的，離開立法的方劑就成了無源之水，無根之木，遣方用藥就無從談起。歷代醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實踐,創(chuàng)立了一些基本治法．如汗、吐、下、補、清等。又根據(jù)具體情況衍化出許多具體的治法。例如汗法中有辛溫發(fā)汗、辛涼發(fā)汗、滋陰發(fā)汗等；下法中有急下、緩下、潤下等；補法有峻補、緩補、溫補、涼補、補心、補肺、補脾、補腎……，此不詳舉。而且，還可以將各法互相配合，靈活運用，可以說治病之法變化無窮。由此也衍生出了眾多的方劑來適應復雜的臨床癥候。因此，方劑的制定，必須以立法為基礎。

    1．2“君臣佐使”原則

    在辨證審因，確立治法以后，就要根據(jù)病情，選擇合適的藥物，酌定劑量，按照一定的組方原則配伍組合成方劑。重要的是在具體制定方劑的過程中，一定要遵循君臣佐使的制方原則。因為方劑的組成決不是機械的藥物堆砌或簡單的藥效相加?！端貑?至真要大論》指出“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”。首先確定了“君臣佐使”的方劑制定原則。

    張仲景《傷寒雜病論》中的314首方劑，約三分之二體現(xiàn)了這一組方原則。后世《千金要方》和《外臺秘要》中諸多有效方劑的組成也都配伍嚴謹，主從有序，大都遵從或符合“君臣佐使”這一制方原則。現(xiàn)在，隨著方劑實驗研究的深入，進一步揭示了“君臣佐使”組方原則的科學內(nèi)涵。當前各版本的《方劑學》教材，也均將“君臣佐使”作為方劑的組成原則，并將其上升到指導研究方劑配伍理論與方法的高度。可見“君臣佐使”是我們臨床組方選藥時必須遵守的基本原則。

    應該指出，方劑一方面是以治法作為組方選藥的基礎，另一方面也是治法的具體體現(xiàn)。此外，方劑是由具體的藥物組成的，是對單味中藥的組合應用。因此，中醫(yī)的各項治則，如正治反治，標本緩急，以及中藥的性味歸經(jīng)，升降浮沉等理論，應在方劑的具體制定過程中有所體現(xiàn)。

    2臨床運用方劑時應注意的幾問題

    在臨床實踐過程中，除了根據(jù)具體情況制定新方劑以外，多的情況下是選擇使用現(xiàn)有的方劑。

一般來講，前人的方劑皆為醫(yī)學理論精華和臨床寶貴經(jīng)驗密切結(jié)合的智慧結(jié)晶，是我們的寶貴財富。許多方劑組織嚴謹，配伍巧妙，直到今天依法使用仍有良效。在臨床運用時，我們不僅要選方恰當，而且也要進行適當?shù)淖兓?，以符合辨證論治的要求。重點要注意以下幾個問題。

    2．1方證合宜，“謹守病機”

    中醫(yī)治療學的精髓是“辨證論治”。其具體內(nèi)容可概括為理、法、方、藥。理就是病理病機(也有人理解為“中醫(yī)理論”的)，是立法的根據(jù)。治療疾病就是根據(jù)立法的要求來選擇合適的方劑。因此辨證是否準確，決定了立法的正確性；而法的確立也決定了選方是否恰當?？梢姟袄怼必灤┓?、方、藥的始終。從另一個角度講，我們只有在精確理解了方劑的主治病證，治法依據(jù)，藥物的配伍特點等“方義”的情況下，才能做到選方精當。也就是說，我們一方面要準確的辨證，另一方面要準確的選方。二者的結(jié)合方能體現(xiàn)“理”。因此，“謹守病機”，才能做到方證合宜，才能收到比較好的臨床效果。例如，對于“頭痛，發(fā)熱，惡寒，無汗，脈浮緊”，辨證為“風寒表實證”，從“辛溫解表”立法。而麻黃湯主治風寒表實，治法依據(jù)(或功效)就是辛溫解表。所以，選用麻黃湯正是方證相宜。而貫穿兩者的結(jié)合點，是“風寒束表”這一基本病機。

    2．2隨證化裁，靈活變通

    疾病的臨床表現(xiàn)是千變?nèi)f化的。同疾病，在不同階段會表現(xiàn)為不同的證。同時，患者體質(zhì)差異或其他疾病的影響，以及治療因素的干預等，也會使證的表現(xiàn)多樣化?？梢哉f證的變化是無窮的。而相對來說，方劑的數(shù)量，尤其具體到某個醫(yī)生能掌握的方劑數(shù)量是有限的。以有限之“方”來對應無限之“證”，就很難做到方證相符了。因此，必需靈活化裁，以適應證的變化。只有這樣才可真正體現(xiàn)辨證論治的精神實質(zhì)。

    至于變化的方法，不外乎藥味的增減變化，以及用量的調(diào)整，或者是劑型用法的改變。歷代醫(yī)家對此非常重視，提出“用藥之巧，莫過于加減”，“量乃漢方不傳之秘”等。我們認識到只有采取適當?shù)淖兓拍軐煌牟∽C，才能做到方證合宜，從而收到較好的治療效果。而變化的尺度就是“隨證化裁”，證同治同，證變方變。換句話說就是“有是證用是藥”。對此前人積累了豐富的經(jīng)驗，焦樹德教授將其歸納為“加、減、裁、采、穿、合、化”七法。(《方劑心得十講》)。不難理解，豐富的中藥學知識，是我們恰當?shù)幕梅絼┑幕A。應當將各種藥物的性味歸經(jīng)，升降浮沉特性，以及配伍禁忌，毒副作用等了然于胸。

    2．3審時度勢，三因制宜

    “三因制宜”，是中醫(yī)的基本治則。在臨床的遣方用藥上最能得到全面的體現(xiàn)。這是因為“遣方用藥”是辨證論治過程中采用的最終措施。反映或代表了辨證論治的結(jié)果。因此，因人、因時、因地制宜，根據(jù)季節(jié)、地區(qū)、以及人的體質(zhì)，年齡等制定適宜的治療方法，選擇適當方劑，使用合適的藥物是我們臨床工作中應該恪守的原則。例如春夏季節(jié)，陽氣升發(fā)，人體腠理疏松開泄，即使患了外感風寒，亦不宜過用辛溫發(fā)散，以免開泄太過，耗傷氣陰；而秋冬季節(jié)，陰盛陽衰，陽氣斂藏，腠理致密，此時若非大熱，應慎用寒涼，以防苦寒傷陽。三因制宜的實質(zhì)就是“具體問題具體分析”，提醒我們認清矛盾的特殊性，從而知常達變，有效的解決問題。

    2．4關于劑型選擇、煎服方法、飲食宜忌問題

    無論是經(jīng)方還是時方，對于上述問題都有比較具體的要求。臨床用藥，除了最常用的湯劑以外，還有丸、散、膏、丹、酒等許多劑型。根據(jù)證情的變化，需要改變劑型時，處方時應適當增減藥物的用量。例如，生石決明、生赭石、生石膏一類質(zhì)重的藥物，在湯劑中往往用量較重，如將原方由湯劑改為丸劑時，則可適當減輕其用量。對于方劑的煎服方法，飲食宜忌，《傷寒論》中有很好的范例。如桂枝湯方后注云：“右五味，(口父)咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身(上執(zhí)下水)微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！苯淮暮蔚仍敱M!可惜有很多臨床醫(yī)生作不到這一點。至于飲食宜忌問題也是常走兩種極端，要么什么都不忌，要么什么都忌。我親眼見過有個醫(yī)生讓患者忌口種類達 20種之多，未免強人所難。

    我們一定要結(jié)合臨床實際，做到有的放矢，才不失醫(yī)療的基本準則。

    3   臨床遣方用藥應用舉例

    3．1瓜蔞薤白半夏湯治驗

    患者，女，35歲。胸中滿悶，心痛徹背，上氣喘急，呼吸困難，大便不利，脈象沉滑，舌苔白膩。診斷：濁陰逆行，氣壅上焦，胸陽閉阻，升降不利。主以通陽瀉濁法，以瓜蔞薤白半夏湯加味治之，四劑而愈。瓜蔞實三錢，薤白二錢，法半夏二錢，枳實一錢半，杏仁泥二錢，桂枝一錢半，橘皮一錢，水煎服。(《蒲園醫(yī)案》)

    按：胸痹心痛，責在胸中陽微，氣不宣暢，仲景以通陽為主，復其上焦之陽，則濁陰自降。

    3．2血府逐瘀湯治驗

    患者，男，42歲，司機。于1995—08一lO就診。自述失眠2年余，曾多處醫(yī)治，服用過安定片、五味子片、歸脾丸等藥，癥狀時輕時重。近1月來失眠加重，且睡后易醒，甚者徹夜不眠，煩躁，胸脅脹滿，食欲尚可，大小便正常。查：面色萎黃，眼眶膚色青暗，舌質(zhì)黯紅，苔白，脈弦澀。又細問其2年前因車禍受傷，傷愈后即見失眠之癥。診斷為失眠。屬中醫(yī)“不寐“范疇，其病機為氣滯血瘀，新血不得歸經(jīng)，心神失養(yǎng)。治以理氣活血，養(yǎng)心安神。方選血府逐瘀湯加味。處方：桃仁10g，紅花10g，川芎10g，當歸10g，生地黃10g，赤芍10g，桔梗10g，枳殼10g，柴胡10g，黃芪30g，生龍齒(先煎)18g，白術10g，炒酸棗仁18g，遠志6g，甘草6g。水煎服，每日1劑。服3劑后，煩躁、胸脅脹滿明顯減輕，眼眶膚色轉(zhuǎn)淡，失眠有所改善。遂在原方中加茯神15g，連服15劑后病告痊愈。

按：失眠一癥，病因較多，但總是與心脾肝腎及陰血不足有關，而責之于瘀血者少。本例患者失眠得之于外傷，結(jié)合其癥狀故辯證為氣滯血瘀，心神失養(yǎng)。用血府逐瘀湯疏肝理氣，活血化瘀；加黃芪、白術益氣扶正；生龍齒、遠志、炒棗仁、茯神以安神，則血運氣行，心神得養(yǎng)而失眠向愈。