來源：愛愛醫(yī)

　　急腹癥占外科急診病例的20%左右，病情多較急，需要醫(yī)生盡快明確診斷并給予合適的處理。大多數(shù)急腹癥需要外科手術(shù)治療，手術(shù)延誤又可能會引起一定的后果。如絞窄性腸梗阻常迅速休克，甚至死亡。因此迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確地對急腹癥作出診斷和治療是很重要的。

　　引起急性腹痛的病種繁多，腹腔內(nèi)各臟器緊密比鄰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，再加上不同的病人對疾病的反應(yīng)和耐受情況不一致，常有部分病人難以及時(shí)作出診斷。因此，總結(jié)、掌握急腹癥診治思路，是很必要的。

一、病因

急腹癥的病因按照機(jī)制可分為五種

　?、傺装Y，包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥。

　?、跈C(jī)械梗阻，如尿路結(jié)石、粘連性小腸梗阻。

　　③血管病變，如腹主動脈瘤破裂、胸主動脈夾層。

　?、芟忍煨匀毕?，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)異常。

　　⑤創(chuàng)傷，如肝、脾破裂。

　　炎癥和梗阻最常見，占80%左右。血管病變雖然少見，但如診治不及時(shí)，則病變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡。也有人認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇

二、急腹癥的發(fā)病機(jī)制

　　腹部的疼痛感覺有三種，即內(nèi)臟痛、軀體痛和牽涉痛，三者之間有一定的關(guān)聯(lián)。

　　腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛。內(nèi)臟傳入纖維為很細(xì)的無髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢。內(nèi)臟對張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈；內(nèi)臟痛的特點(diǎn)還有定位不準(zhǔn)確，常伴反射性惡心、嘔吐。

　　牽涉痛又稱放射痛或感應(yīng)痛，是由于有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，使兩個似乎不相干的部位同時(shí)感覺有疼痛。放射部位可放射至腹外，如膽囊炎時(shí)產(chǎn)生右肩背部牽涉痛；也可放射至腹部，如胸主動脈夾層、心肌梗塞時(shí)產(chǎn)生的上腹部疼痛。

　　軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感。軀體傳入神經(jīng)纖維較粗，傳入速度快；痛覺敏銳，定位準(zhǔn)確。

　　同一急腹癥在病程演變過程中可涉及到不同的疼痛機(jī)制。如：急性闌尾炎起始時(shí)，闌尾管腔糞石等梗阻，導(dǎo)致闌尾痙攣、蠕動，刺激產(chǎn)生了內(nèi)臟痛，病人感覺上腹部或臍周陣發(fā)性疼痛，同時(shí)伴有反射性惡心、嘔吐。急性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展，闌尾腔內(nèi)壓力升高，闌尾充血、腫脹、腹腔滲液，病理表現(xiàn)為單純性闌尾炎，此時(shí)疼痛定位于右下腹，查體可有反跳通，但無肌緊張。急性闌尾炎進(jìn)一步發(fā)展，闌尾腔內(nèi)細(xì)菌感染，腹腔滲液變?yōu)槟撔?，膿性滲液刺激右下腹壁層腹膜，此時(shí)疼痛為持續(xù)性軀體痛，疼痛更加劇烈，可有發(fā)熱，血白分升高，查體除有壓痛、反跳痛外，還有肌緊張，病理表現(xiàn)為化膿性闌尾炎。當(dāng)闌尾腔內(nèi)糞石梗阻還未解除，糞石繼續(xù)壓迫闌尾壁，造成缺血、壞疽、穿孔，闌尾腔內(nèi)感染性液體流出，此時(shí)腹痛可能稍減輕，但腹痛范圍擴(kuò)大，除右下腹外，下腹部也有壓痛、反跳痛、肌緊張，病理表現(xiàn)為壞疽穿孔。由于病變演變有一過程，故典型的闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需2小時(shí)，一般為6小時(shí)左右；闌尾化膿一般為12小時(shí)左右；闌尾壞疽穿孔一般為約24小時(shí)。

三、急腹癥診治流程

　　步驟一： 詢問病史

　　1、腹痛開始時(shí)間

　　2、部位

　　一般的說，腹痛的部位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牽涉痛存在，如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)會陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛。

　　3、是陣發(fā)性還是持續(xù)性

　　疼痛開始時(shí)的性質(zhì)對判斷是空腔臟器病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變很重要。空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性；實(shí)質(zhì)性臟器病變多為持續(xù)性。詢問病史時(shí)技巧：由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，病人?；卮鹨恢痹谔弁?，故不能鑒別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性；醫(yī)生要問，腹痛是不是一會兒重、一會兒輕，或有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣重、沒有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的；詢問疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，意義不大。

　　4、有無惡心、嘔吐 可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻

　　5、有無腹瀉或肛門停止排氣、排便

　　要鑒別有無腸炎、腸梗阻。盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感，但大便量少，黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。

　　6、有無發(fā)熱

　　外科疾病一般都是先有腹痛，后有發(fā)熱。內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛。但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱，甚至先出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛不明顯。

　　7、腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無氣體竄動或嘟嘟聲響 這是腸道梗阻表現(xiàn)。

　　8、既往史：手術(shù)史、膽道結(jié)石史、腎絞痛史、胃潰瘍史、慢性疾病史、吸煙飲酒史

　　9、女：月經(jīng)、白帶情況

　　女性病人一定要詢問月經(jīng)史。月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕。月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血，黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。宮外孕時(shí)可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕。

　　步驟二 體格檢查

　　國內(nèi)教科書多按望、觸、扣、聽順序檢查腹部。近年來國外認(rèn)為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動減少，故提出按望、聽、觸、扣順序查體。

　?、偻阂话闱闆r、體位、腹式呼吸和有無腹脹、胃腸型、有無手術(shù)疤痕等。如果看到病人神態(tài)安詳，則疾病可能不嚴(yán)重或暫時(shí)無生命危險(xiǎn)；若表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加劇。老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能。年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等。

　　②聽：有無腸鳴音。腸鳴音對診斷很重要。腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死。腸鳴音消失，則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎，如消化道穿孔、絞窄性腸梗阻引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況。

　　③叩：移動性濁音

　?、苡|：有無壓痛、反跳痛、肌緊張。腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始。老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯，一定要注意，必要時(shí)要做肛檢。

　?、萆w征：體溫、血壓、脈搏、呼吸。若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地?fù)尵取?/span>

　　步驟三 得出初步印象（IMPRESSION）

　　根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象。為驗(yàn)證自己的判斷，要進(jìn)一步做相應(yīng)的輔助檢查。檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑。

　　步驟四 輔助檢查、驗(yàn)證印象

　　給予血尿常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG、肝腎功能電解質(zhì)、血糖、X線（腹部立臥位片、胸片）、超聲、CT、ECG，腹腔穿刺等。如有休克等危及生命情況，則先急救處理（抗炎、補(bǔ)液、解痙、糾正休克等），不能搬動。

　　步驟五

　　輔助檢查與印象相符，診斷明確，進(jìn)一步治療；與印象不相符，診斷不明確，密切觀察病情變化，重復(fù)以上步驟直至明確診斷。需要注意警惕的情況：有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等。其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等。

四、急腹癥的處理

　　按照病情的危重和緊急程度，將急腹癥處理的優(yōu)先順序分為四類。

　　①Priority I 第一優(yōu)先（災(zāi)難類、危重類）

　　包括：血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主動脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、腸穿孔等。

　　臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)（腹膜炎體征）、迅速出現(xiàn)休克。

　　治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)。重癥急性胰腺炎也屬此類，但多采用非手術(shù)治療。

　　②Priority II第二優(yōu)先（管腔梗阻類）

　　包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻。

　　臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。

　　治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療。腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)；膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療。

　　③Priority III 第三優(yōu)先（炎癥類）

　　炎癥變化從幾小時(shí)到幾天，沒有治療，腹痛會逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)腹膜炎。在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑。

　　闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確。

　　憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)。

　　膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療。

　　急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，WBC偏高，右下腹多見，也可左下腹，或雙側(cè)，保守治療。

　　局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對癥治療。

　　盆腔炎：白帶或盆腔穿刺液體涂片、培養(yǎng)可確診，保守治療。

　　胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療。

　　④Priority IV 第四優(yōu)先 （混雜類）

　　糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等，有時(shí)有腹痛，千萬不要以為是急腹癥而手術(shù)。

五、需要注意、警惕的幾個疾病

　　下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。雖然臨床較少見，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢。故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷，防止差錯。

　?、俑怪鲃用}瘤破裂（Acute Abdominal Aneurysm，簡稱AAA）

　　常見于60——70歲老年病人。危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性。臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強(qiáng)CT或血管造影（如圖所示：CT顯示腹主動脈瘤破裂）。

　　②胸、腹主動脈夾層

　　是由于主動脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?。表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無明顯體征。診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)CT或血管造影（如圖所示：胸主動脈夾層CT圖像）。

　　③腸系膜血管栓塞或血栓形成

　　病人多有心肌梗塞或房顫病史，突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。發(fā)病開始時(shí)腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍；隨著病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克。X線片可見腸腔擴(kuò)張，氣液平面，但X線片也可能正常。血管造影可明確診斷。若有腹膜炎體征出現(xiàn)，即使X線片正常，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死（如圖所示：CT三維成像顯示腸系膜靜脈血栓形成，并向延伸至門靜脈造影顯示腸系膜上動脈栓塞）。

　　急腹癥的正確診治需要長期反復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和思考，要有高度的責(zé)任心，力爭盡快明確診斷。熟悉腹部解剖結(jié)構(gòu)及每種疾病的病理生理變化過程是診斷急腹癥的基礎(chǔ)；詳細(xì)地詢問病史及全面體格檢查，對診斷急腹癥十分重要；診斷不明確時(shí)，要密切觀察病情變化，復(fù)查相關(guān)輔助檢查，及時(shí)診斷并合理治療。