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經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是當前治療急性冠脈綜合征的重要手段。為了預防術后支架內(nèi)血栓的形成，抗血小板藥物治療已被國內(nèi)外許多指南的強烈推薦，但由此帶來的出血風險也呈逐漸增加的趨勢，尤其是消化道出血已成為心血管醫(yī)師所面臨的棘手問題。一旦發(fā)消化道生出血，應如何給予緊急處理？在中華醫(yī)學會第十七次全國心血管大會暨第九屆東方心臟病學會議上，來自上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院張瑞巖教授給我們傳授了寶貴的經(jīng)驗。 1.多學科合作共同商討治療策略，平衡獲益和風險以決定是否停用抗血小板藥物。 2.大劑量靜脈應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。 3.必要時給予輸血或內(nèi)鏡下止血。 4.急性、嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血適應證。 （一）輸血 1.急性失血時，首先補充晶體。 2.是否輸血，不僅僅取決于血紅蛋白的含量，更取決于患者的癥狀（如是否存在血容量不足所導致的胸痛、暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作等）和缺血并發(fā)癥（如瓣膜性心臟病和心衰）。 3.對血流動力學穩(wěn)定、血細胞比容>25%或Hb>80g/L的患者可暫不輸血。經(jīng)積極治療嚴重出血仍不能控制者，必要時可輸血小板，因部分出血與過度應用抗血小板藥物有關。 （二）應用PPI 1.行胃鏡前，給予負荷量PPI，然后繼續(xù)給予靜脈輸注。 2.根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，繼續(xù)靜脈輸注或口服PPI。 3.重視PPI對服用氯吡格雷患者心血管事件的影響。 與單用氯吡格雷相比，聯(lián)合不同PPI均影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奧美拉唑的抑制作用最強。2009年至今，美國食品藥品管理局（FDA）與歐盟相繼警示氯吡格雷不應與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯(lián)合使用，但不包括其他的PPI。對于消化道出血高?；颊咝杪?lián)合PPI時，建議避免使用CYP2C19抑制作用強的PPI，如奧美拉唑和艾索美拉唑。 （三）內(nèi)窺鏡檢查和治療 1.早期（24小時內(nèi)）內(nèi)窺鏡檢查和治療，可降低出血、輸血和外科手術風險。 2.早期內(nèi)窺鏡檢查是安全的。 3.當無進行心肌缺血和心衰有關的肺低血氧飽和度時，方可進行內(nèi)窺鏡檢查。 （四）中斷抗血小板藥物治療 1.嚴重出血時，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24小時，在這期間，評估持續(xù)性出血風險，主要是進行內(nèi)窺鏡檢查。根據(jù)胃黏膜損傷程度，出血1～2天內(nèi)重新服用氯吡格雷，1～2周內(nèi)服用阿司匹林。 2.如果患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直至出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風險，尤其是ACS、置入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物。 3.當嚴重消化道出血威脅生命時，需停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5天后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風險的患者。 4.阿司匹林導致的消化道出血在經(jīng)過PPI治療和（或）內(nèi)窺鏡下止血后，再嚴密監(jiān)測下至少觀察24小時，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需要與PPI聯(lián)合使用。 （五）外科手術 如果無法通過藥物及內(nèi)窺鏡止血，應考慮手術治療。 |
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