9 月 11 日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。文中，正式提出了至 2017 年，要求建立初具規(guī)模的分級(jí)診療體系，一、二級(jí)醫(yī)院將承擔(dān)主要的慢病、常見(jiàn)病診療服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院則專(zhuān)攻高難度疾病，要求醫(yī)療資源向下傾斜，大量培養(yǎng)基層全科醫(yī)生。同時(shí)，推動(dòng)最近在熱炒的「醫(yī)生團(tuán)隊(duì)」概念，鼓勵(lì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承包基層百姓的就診需求。

平心而論，這確實(shí)是個(gè)融合了世界目前一些先進(jìn)國(guó)家以及醫(yī)療方面做得較為出色的古巴等發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)出來(lái)的制度，具備相當(dāng)?shù)目茖W(xué)性。

然而，我們都知道，中國(guó)社會(huì)最大的問(wèn)題就是「上有政策，下有對(duì)策」，往往設(shè)想美好的方案執(zhí)行起來(lái)卻面目全非，乃至于灰頭土臉。

那么，這項(xiàng)政策是否能例外呢？

就個(gè)人看法而言，我持謹(jǐn)慎懷疑態(tài)度，醫(yī)療改革的目的是使醫(yī)療體系繼續(xù)支持下去，任何脫離這一目的的改革期望，都不現(xiàn)實(shí)。

背景

其實(shí)這樣的分級(jí)診療方案已經(jīng)是各方人士呼吁了很久的建議。

近十年來(lái)，全國(guó)醫(yī)院的馬太效應(yīng)進(jìn)一步加重，隨著各大三甲醫(yī)院紛紛擴(kuò)建，醫(yī)療資源及人才大幅度涌入頂尖醫(yī)院，甚至出現(xiàn)了鄭大一附院這樣的航母級(jí)醫(yī)院。

但即使這樣，仍然趕不上更加爆炸性增長(zhǎng)的門(mén)診量和住院量，醫(yī)生護(hù)士紛紛超負(fù)荷工作。

而另一面，基層醫(yī)院處境愈發(fā)艱難，門(mén)可羅雀者不在少數(shù)。

對(duì)于百姓而言，看病難、看病貴的抱怨聲日益響亮。對(duì)于國(guó)家而言，三甲醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用屢屢超標(biāo)，將病人留在一二級(jí)醫(yī)院也是降低投入、增加覆蓋的有效策略。

改革難點(diǎn)

毛主席教導(dǎo)我們，革命不是請(qǐng)客吃飯。醫(yī)療改革作為涉及到國(guó)計(jì)民生的根本問(wèn)題，動(dòng)起來(lái)不出血那是不可能的。

首先是體制之困。

眾所周知，我國(guó)的醫(yī)療制度沿襲自前蘇聯(lián)，曾經(jīng)擁有世界最龐大的分級(jí)診療制度，強(qiáng)制基層首診和轉(zhuǎn)診方向，采取門(mén)診 ＋ 住院結(jié)合制度，醫(yī)生較少依賴于下級(jí)醫(yī)院輸送病源，而更多的是依托醫(yī)院平臺(tái)，通過(guò)門(mén)診來(lái)收病人。

當(dāng)大眾生活條件好了、人命值錢(qián)了，而低人工費(fèi)、高藥費(fèi)的模式又無(wú)法拉開(kāi)不同檔次醫(yī)院收費(fèi)的差距，患者自然擠破頭般往大醫(yī)院跑去。

又恰逢舊醫(yī)保制度解體，基層首診、醫(yī)療劃片的強(qiáng)制約束得到消除，分級(jí)診療隨之迅速瓦解，就像曾經(jīng)中國(guó)人民在窮逼時(shí)代形成的連雞骨頭都要回收利用的世界一流的廢物循環(huán)體系一般。

而對(duì)于百姓來(lái)說(shuō)，在付出的醫(yī)療費(fèi)用相差并不大的情況下，去三甲醫(yī)院看感冒是常見(jiàn)選擇?，F(xiàn)在這個(gè)狀況，就是人們對(duì)基層醫(yī)療水平不信任、用腳投票的結(jié)果。

真正想要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度，那么最重要的一點(diǎn)就是：嚴(yán)格限制患者在沒(méi)有下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況下，直接去上級(jí)醫(yī)院看病。人民追求享受可獲取的最好醫(yī)療條件的自由，應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，完全可以參照美國(guó)，若發(fā)生越級(jí)就醫(yī)，則必須自費(fèi)，無(wú)法醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

其次是利益分配。

根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》設(shè)想的「居民 2 周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例 ≥ 70%」，最大的「受害者」除了更多的倒霉患者，將是目前各地的巨無(wú)霸三甲醫(yī)院。

一旦占據(jù)了收入大頭的普通疾病病源被下級(jí)醫(yī)院瓜分，帶來(lái)的后果將是三甲醫(yī)院縮編、門(mén)診量住院量下降、收入下降，對(duì)于占據(jù)了食物鏈高層的三甲醫(yī)院醫(yī)生來(lái)說(shuō)，將是不可承受之痛。

按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》的設(shè)想，患者完全可以在下級(jí)醫(yī)院檢查、治療，上級(jí)醫(yī)院只負(fù)責(zé)診斷。然而，這是典型的不合國(guó)情的政策，當(dāng)前醫(yī)生收入幾乎全靠檢查、器械、藥物維持，至于診斷、操作、手術(shù)這類(lèi)人工費(fèi)用，幾乎可以忽略不計(jì)。而低人工費(fèi) + 高藥費(fèi)檢查費(fèi)的模式又無(wú)法拉開(kāi)不同檔次醫(yī)院收費(fèi)的差距，患者自然擠破頭般往大醫(yī)院涌去。

一旦執(zhí)行，將會(huì)出現(xiàn)令人啼笑皆非的收入與水平倒掛的局面。至于說(shuō)大幅增加醫(yī)生掛號(hào)費(fèi)操作費(fèi)？?jī)H僅 8 日便因?yàn)榛颊叻磳?duì)而夭折的重慶醫(yī)改已經(jīng)給了我們狠狠一巴掌。

與醫(yī)生利益分配并論的，是患者利益。

大醫(yī)院做大手術(shù)、小醫(yī)院管康復(fù)，患者術(shù)后死亡率會(huì)增加。也就是說(shuō)，這樣雖然能夠從總體上降低患者費(fèi)用，但是卻會(huì)增加「倒霉患者」的出現(xiàn)率。

最后，則是人員流動(dòng)。

這仍然是一個(gè)國(guó)情問(wèn)題。我毫不懷疑，在北上廣深，這樣的分級(jí)診療制度能夠得到極好實(shí)施。

然而中國(guó)的問(wèn)題在于，城鄉(xiāng)差異巨大，東西差異巨大，北上廣深能競(jìng)爭(zhēng)世界一流城市，而中西部縣城農(nóng)村則還處于剛剛解決甚至尚未解決溫飽問(wèn)題的水平。

因此，在各行各業(yè)，人才全部向一二線城市集中。

許多落后地區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)生，其水平能否達(dá)到「治療專(zhuān)科常見(jiàn)疾病」的水平，著實(shí)令人懷疑。而在這樣的人才集中大背景下，想讓大量?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)療人才「上山下鄉(xiāng)」「扎根基層」，無(wú)疑是不現(xiàn)實(shí)的。

歐美是靠著高薪 ＋ 各種政策優(yōu)惠來(lái)支持邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生，而在中國(guó)，想想支教教師的待遇，就不要對(duì)高薪抱有太多幻想了。

醫(yī)生應(yīng)對(duì)

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最值得關(guān)注的是兩點(diǎn)。

一方面，全科醫(yī)生的全面推動(dòng)，意味著未來(lái)規(guī)培會(huì)更加嚴(yán)格，而當(dāng)前的本科畢業(yè)后「四證合一」的規(guī)培模式很有可能會(huì)作為標(biāo)準(zhǔn)向全國(guó)推廣。

另一方面，允許「醫(yī)生團(tuán)隊(duì)」來(lái)執(zhí)業(yè)，頗有參照律師行業(yè)「三位執(zhí)業(yè)超過(guò) 3 年的律師合伙即可開(kāi)律師事務(wù)所」的模式，以后大規(guī)模單干不是夢(mèng)；但必須注意，這一切的前提在于，國(guó)家徹底開(kāi)放醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)權(quán)以及對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的自主定價(jià)權(quán)（去年后者已宣布開(kāi)放）。

其他的碎碎念

除此之外，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中兩處不起眼的地方更加吸引我關(guān)注。

一是「發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級(jí)診療中的作用」。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)蠢蠢欲動(dòng)的現(xiàn)在，這無(wú)疑是往熱火里再扔了一把柴禾。盡管現(xiàn)在大醫(yī)院里 App 推廣員的數(shù)量都快趕上藥代，但是從整體來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是一片深不見(jiàn)底的藍(lán)海，目前的幾大公司暫時(shí)都無(wú)力挖掘出其全面價(jià)值。

第二，則是在《指導(dǎo)意見(jiàn)》的考核標(biāo)準(zhǔn)最后提出：

提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室占同類(lèi)機(jī)構(gòu)之比分別達(dá)到 100%、100%、85%、70%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量占同類(lèi)機(jī)構(gòu)診療總量比例 ≥ 30%。

無(wú)論是保護(hù)國(guó)粹也好，行政要求也罷，中醫(yī)將會(huì)迎來(lái)一波更好的發(fā)展機(jī)遇。

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