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58 歲女性，某天早上起床時(shí)突發(fā)眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，眩暈持續(xù)時(shí)間不超過 1 分鐘，躺下、翻身或爬起時(shí)，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認(rèn)耳鳴及聽力下降。此時(shí)，該如何診斷和治療？ 目前良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，持續(xù)時(shí)間通常不超過 1 分鐘，眩暈發(fā)作時(shí)，很多患者伴惡心，有時(shí)伴嘔吐。 一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床、在床上翻身、頭向后仰或前傾。頭位的突然改變可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑移位，從而產(chǎn)生某種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯(cuò)覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的 BPPV 最常見，占全部病例的 60%-90%。 BPPV 的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)概率約 15%。日?；顒?dòng)中，患者容易摔倒和受傷。 老年人群和女性人群，BPPV 患病率明顯增高，50-60 歲為高發(fā)年齡段，男女比例為 2-3：1。 1. BPPV 是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。 2. 診斷后半規(guī)管型 BPPV 須根據(jù)眼震激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)患者行 Dix–Hallpike 試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)頭部側(cè)向一旁，可見向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。 3. 水平半規(guī)管型 BPPV 患者行 Dix–Hallpike 試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)患者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，可見向地性眼震或背地性眼震。 4. 耳石手法復(fù)位對(duì) BPPV 療效顯著（如 Epley 手法復(fù)位對(duì)后半規(guī)管型 BPPV 有效）。 通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，70% 以上的 BPPV 患者可見位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可選擇不同的手法進(jìn)行誘發(fā)復(fù)位。 圖 1. 采用 Dix–Hallpike 手法誘發(fā)右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV 患者眼震 患者正坐位（A），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn) 45°（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部 20°懸于床沿下（C）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向右側(cè)（D）。 1. 后半規(guī)管型 對(duì)后半規(guī)管型 BPPV 患者采用 Dix–Hallpike 手法，可以誘發(fā)出典型的眼震。當(dāng)后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動(dòng)，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。 眼震一般在 2-5 秒后出現(xiàn)，1 分鐘內(nèi)消失（通常 30 秒），坐起時(shí)眼震方向相反。當(dāng)重復(fù)測(cè)試后，由于眼球疲勞會(huì)出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時(shí)間會(huì)延長。 對(duì)患者進(jìn)行 Dix–Hallpike 手法測(cè)試，誘發(fā)出上述形式眼震，可作為后半規(guī)管型 BPPV 一項(xiàng)重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對(duì)于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。 2. 水平半規(guī)管型 診斷水平半規(guī)管型 BPPV 往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn) 90°，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。 明確患側(cè)是正確治療水平眼震型 BPPV 的首要任務(wù)。假如當(dāng)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)更明顯，則說明左側(cè)為患側(cè)。 3. 前半規(guī)管型 前半規(guī)管型 BPPV 極少見，我們對(duì)其病理機(jī)制則是知之甚少。其特點(diǎn)是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相朝患側(cè)。當(dāng)病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。 BPPV 患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、有效地治療 BPPV，藥物主要用于緩解較嚴(yán)重的惡心或嘔吐。很少采用手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)，當(dāng)患者癥狀特別嚴(yán)重且無法控制，對(duì)手法復(fù)位毫無效果時(shí)可以考慮。 圖 2. Epley 耳石復(fù)位法治療右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV Dix–Hallpike 手法誘導(dǎo)的眼震消失后（A、B和C），頭向健側(cè)（左側(cè)）旋轉(zhuǎn) 90°（D），如果此時(shí)出現(xiàn)眼震，方向則與之前 Dix–Hallpike 手法誘導(dǎo)的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉(zhuǎn) 90°，身體也同向旋轉(zhuǎn) 90°，此時(shí)患者臉朝地面，身體于健側(cè)側(cè)躺（E）；耳石順勢(shì)遷移。然后患者坐起（F）。每個(gè)姿勢(shì)應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于 30 秒。 1. 后半規(guī)管型 Epley 耳石手法復(fù)位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭。復(fù)位過程中，耳石順著各個(gè)手法步驟在管道中移動(dòng)，最終回到前庭。每個(gè)位置都應(yīng)停留至少 30 秒，直到眼震或眩暈消失。1 次 Epley 手法復(fù)位的成功率約為 80%，4 次復(fù)位的成功率則增加至 92%。 行 Epley 手法復(fù)位時(shí)須仔細(xì)觀察患者眼震形式，這有助于判斷該手法是否成功。當(dāng)患者頭部由患側(cè)往回旋轉(zhuǎn) 90°，偶爾會(huì)再次出現(xiàn)位置性眼震。 圖 3. Semont 復(fù)位法治療右側(cè)后半規(guī)管型 BPPV 囑患者正坐（A），然后向健側(cè)躺下（B）。令患者頭部及身體從患側(cè)向健側(cè) 180°快速翻轉(zhuǎn)（C），此時(shí)頭向健側(cè)（左側(cè)）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個(gè)姿勢(shì)應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于 2 分鐘。 Semont 復(fù)位法也可以用來治療后半規(guī)管型 BPPV（見圖3）。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在 1.3 秒內(nèi)由患側(cè)向健側(cè) 180°快速翻轉(zhuǎn)。當(dāng)患者因脖子旋轉(zhuǎn)困難而不能耐受 Epley 手法時(shí)，可選擇 Semont 復(fù)位法。正如 Epley 手法一樣，Semont 復(fù)位法進(jìn)行到第二個(gè)姿勢(shì)時(shí)，若出現(xiàn)向患側(cè)的眼震，則驗(yàn)證了該手法的正確性。 這兩種方法可能均需重復(fù)幾次才能達(dá)到預(yù)期效果，因此，患者在家中可反復(fù)執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。 復(fù)位過程中可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈，還有很多患者復(fù)位之后在頭動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)不平衡感和短暫頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長，即使當(dāng)時(shí)復(fù)位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復(fù)位結(jié)束幾分鐘后會(huì)出現(xiàn)短暫眩暈。 復(fù)位過程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進(jìn)了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型 BPPV 轉(zhuǎn)變成了水平半規(guī)管型 BPPV，這種情況并不常見，發(fā)生率低于 5% 。當(dāng)這種情況發(fā)生后，我們可采用相應(yīng)的其他復(fù)位手法治療水平半規(guī)管型 BPPV，具體如下。 2. 水平半規(guī)管型 水平半規(guī)管型 BPPV 分兩種類型：向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復(fù)位治療，囑患者依次：患側(cè)側(cè)臥 - 仰臥 - 健側(cè)側(cè)臥 - 俯臥，連續(xù)翻滾 270°，耳石最終從水平半規(guī)管移回前庭。 另外一種復(fù)位法稱 Vannucchi 強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥 12 小時(shí)。這種方法適合癥狀嚴(yán)重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側(cè)的患者。 如果患者側(cè)躺 12 小時(shí)后癥狀無明顯改善，則可嘗試換另一側(cè)側(cè)躺 12 小時(shí)。另外還有一種方法可供備選，即 Gufoni 復(fù)位法， 囑患者快速躺下，健側(cè)側(cè)臥 1-2 分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉(zhuǎn) 45°，保持 2 分鐘后立即扶患者坐起。 水平半規(guī)管型眼震背地性 BPPV 產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動(dòng)的耳石碎屑。對(duì)應(yīng)的復(fù)位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中。可用于此種類型患者的復(fù)位法有搖頭法、改良 Semont 法和 Gufoni 法。 Gufoni 手法：囑患者正坐，背部和頭部挺直，快速向患側(cè)臥倒，保持姿勢(shì) 1-2 分鐘，直到患者眼震消失或明顯減弱，然后迅速將頭部向上旋轉(zhuǎn) 45°，保持 2 分鐘后讓患者緩慢坐起。該手法旨在使水平半規(guī)管長臂壺腹帽處的耳石碎屑轉(zhuǎn)移到更后的位置，這樣耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再結(jié)合 Gufoni 手法協(xié)助治療。 當(dāng)患者描述眩暈和眼震是由頭位改變誘發(fā)的，且不伴其他癥狀或體征時(shí)，高度提示 BPPV；如果患者眩暈是由頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，應(yīng)首先考慮采用 Dix–Hallpike 手法（圖1）。 短暫眩暈伴向上旋轉(zhuǎn)性眼震提示后半規(guī)管型 BPPV，治療后半規(guī)管型 BPPV，推薦 Spley 復(fù)位法和 Semont 復(fù)位法，一次無效時(shí)可重復(fù)多次。 通常 80% 的患者在采用第一種復(fù)位方法后可治愈，但患者應(yīng)該明白，BPPV 容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后需再次治療。 本文來自丁香園。
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