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我國 60 歲及以上老年人高血壓的患病率近 50%,是我國老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險(xiǎn)因素。老年人高血壓在發(fā)病、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面與非老年人不同，如：收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動(dòng)大、晝夜節(jié)律異常等；常與多種疾病并存，如冠心病、心力衰竭、腦血管疾?。ㄌ貏e是腦卒中發(fā)生率高于西方人群）、腎功能不全、糖尿病等并發(fā)癥多；難治性高血壓的比率高。 目前，我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為 32.2% 和 7.6%.了解和掌握老年高血壓的特點(diǎn)與臨床診治流程，有助于提高診治和控制達(dá)標(biāo)率水平。 為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)根據(jù)我國老年人高血壓現(xiàn)狀與國內(nèi)外相關(guān)診治指南，共問制定了《老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議》。 （一）老年人高血壓的臨床特點(diǎn)與機(jī)制 1. 收縮壓增高、脈壓增大：老年人單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓人群的 60% 以上。隨增齡其發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率升高。老年人脈壓與總病死率和心血管事件呈正相關(guān)。發(fā)病原因?yàn)橹鲃?dòng)脈彈性減退，舒張期主動(dòng)脈回縮力減小，小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流，因此收縮壓升髙、脈壓增加。 2. 血壓波動(dòng)大：表現(xiàn)為清晨高血壓增多、髙血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓患者增多。 清晨高血壓發(fā)生率在年齡 40-79 歲為 19.4%,80 歲及以上為 21.8%.清晨時(shí)交感活性增加，兒茶酚胺類收縮血管物質(zhì)水平升高；腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)激活，且糖皮質(zhì)激素分泌增加，這些因素共同導(dǎo)致了清晨高血壓風(fēng)險(xiǎn)的增加。清晨是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)間，而血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。 體位性低血壓在年齡 65 歲及以上人群總體患病率可達(dá) 20%-50%,而老年人高血壓合并體位性低血壓的患者高于上述比例，其心腦血管事件也增高 2-3 倍。體位性血壓變異的原因包括： （1）衰老導(dǎo)致心血管系統(tǒng)退行性改變：壓力感受器敏感性減退、血管順應(yīng)性 W 動(dòng)脈硬化而降低、心率反應(yīng)減弱（2）藥物因素：常用的抗高血壓、抗精神病、三環(huán)類抗抑郁、抗腫瘤藥物等；（3）疾病因素：致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病、自主神經(jīng)功能障礙疾病及周圍神經(jīng)病變。 餐后低血壓在居家護(hù)理的老年人中患病率為 24%-36%,在我國住院老年患者中為 74.7%.其發(fā)病機(jī)制主要為餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心輸出量減少；壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功能不全；餐后具有擴(kuò)血管作用的血管活性肽分泌增多。 3. 常見血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度 <10%（非杓型）或超過 20%（超杓型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。這與老年人動(dòng)脈硬化、血管壁僵硬度增加和血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關(guān)。 4. 白大衣高血壓增多：白大衣高血壓的發(fā)生率約 13%,發(fā)病原因和機(jī)制可能為患者在醫(yī)療環(huán)境中精神緊張，交感活性增強(qiáng)；基礎(chǔ)疾病如血脂、血糖等代謝紊亂等。 5. 假性高血壓増多：假性高血壓多見于動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的老年人，也常見于糖尿病、尿毒癥患者?；疾÷?1.7%-50.0%,有隨增齡而增加的趨勢(shì)。假性高血壓是動(dòng)脈順應(yīng)性下降和動(dòng)脈僵硬度增高的結(jié)果，周圍肌性動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力壓迫動(dòng)脈，從而表現(xiàn)為袖帶測(cè)壓高于直接測(cè)量血壓，出現(xiàn)血壓測(cè)量值假性升高。 二）老年人高血壓的診治原則 1. 診斷 （1）老年人高血壓：年齡≥65 歲、血壓持續(xù)或 3 次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg;（2）老年人 ISH:收縮壓≥140mmHg,舒張壓 <90mmHg. 2. 血壓測(cè)量 （1）方法：血壓測(cè)量有 3 種方法，不同的測(cè)定方法結(jié)果診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)不同<1>、診所血壓------用水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)，測(cè)得血壓大于或等于140/90MMHg,這是診斷高血壓及分級(jí)的主要標(biāo)準(zhǔn)；<2>、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)-----24小時(shí)血壓大于或等于130/80mmHg;白天血壓大于或等于135/85mmHg;晚上血壓大于或等于120/70mmHg;<3>、家庭自測(cè)血壓-----用上臂式電子血壓計(jì)，BP大于或等于135/85mmHg,用于監(jiān)測(cè)，避免白大褂高血壓，評(píng)價(jià)藥物的療效，一般不用于精神緊張患者。 （2）老年人血壓測(cè)量注意事項(xiàng)： ①自主神經(jīng)功能衰退：可能顯示出明顯的血壓變異性；②假性高血壓：袖帶內(nèi)必須有更高的壓力才能夠測(cè)出動(dòng)脈壓，從而表現(xiàn)為袖帶測(cè)壓和直接測(cè)量壓間有差異；③體位性低血壓：常見于立位時(shí)明顯血壓下降，因此初次測(cè)量血壓和調(diào)整用藥后，應(yīng)注意立位血壓的測(cè)量。 3. 處理 （1）初診老年高血壓患者的處理：初診老年人高血壓須進(jìn)行危險(xiǎn)分層的評(píng)估，根據(jù)分層進(jìn)行不同的處理，而生活方式的干預(yù)則需要貫穿整個(gè)治療過程。見圖 1.危險(xiǎn)分層的評(píng)估包括其他心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害和臨床疾患。 （2）老年高血壓患者的治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及各種并存的臨床疾病。 起始治療血壓值：≥150/90mmHg. 降壓目標(biāo)值： ①年齡≥65 歲患者，血壓應(yīng)降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可進(jìn)一步降至 140/90mmHg 以下；②年齡≥80 歲患者一般情況下不宜低于 130/60mmHg;③老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標(biāo)應(yīng) <140/90mmHg. 強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)避免過度降低血壓；在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快降壓。 3. 老年高血壓患者的治療方法：非藥物治療和藥物治療。 非藥物治療：生活方式干預(yù)措施貫穿整個(gè)治療過程。 藥物治療：需要綜合治療所有高危因素、靶器官損傷及并存疾病。 降壓藥物選擇：老年人髙血壓的理想藥物應(yīng)符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡單、依從性好。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑 5 類及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，α受體阻滯劑亦可應(yīng)用伴良性前列腺增生患者及難治高血壓的輔助用藥。 （1）起始單藥治療適用于下列患者： ①血壓 <160/100mmHg; ②收縮壓 150-179mmHg/ 舒張壓 <60mmHg; ③危險(xiǎn)分層屬于中危。 （2）起始聯(lián)合藥物治療適用于下列患者： ①血壓≥160/100mmHg; ②收縮壓 >180mmHg/ 舒張壓 <60mmHg; ③血壓局于目標(biāo)值 20/10mmHg; ④危險(xiǎn)分層屬于高危。 二、老年人常見高血壓類型 （一）老年人 ISH 1. 定義：老年人收縮壓升高超過正常范圍而舒張壓正常。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：血壓持續(xù)升高或 3 次以 上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg,舒張壓 <90 mmHg,或袖帶式電子血壓計(jì)自測(cè)，收縮壓≥135 mmHg,舒張壓 <85 mmHg,診斷為 ISH. 3. 處理：收縮壓≥150mmHg,舒張壓 60-90mmHg,可選用 1 種或聯(lián)合藥物治療。而舒張壓 <60mmHg 時(shí)，降壓治療應(yīng)以不加重舒張壓進(jìn)一步降低為前提。 舒張壓 <60mmHg 時(shí)，若收縮壓 <150mmHg,宜觀察，可不用藥物治療；若收縮壓 150-179mmHg,可謹(jǐn)慎用單藥、小劑量降壓藥治療；若收縮壓≥180mmHg,則用小劑量降壓藥治療，單藥或聯(lián)合用藥；降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI 或 ARB 等，用藥中應(yīng)密切觀察病情變化。 （二）老年人清晨高血壓 1. 定義：老年人清晨高血壓指老年患者清晨醒后 1h 內(nèi)的家庭自測(cè)血壓或起床后 2h 的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg,或早晨 6:00-10:00 的診室血壓≥140/90mmHg. 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：測(cè)量方法包括家庭自測(cè)血壓、診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓，具體測(cè)量的方法已有相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范。 清晨高血壓與血壓晨峰的概念不同，后者指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，甚至達(dá)到 Id 內(nèi)最高水平的現(xiàn)象。血壓晨峰可以發(fā)生在健康人群或高血壓患者，常需采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄儀，而且必須記錄起床時(shí)間或覺醒時(shí)間，臨床大規(guī)模推廣運(yùn)用有一定難度。 3. 處理：患者一旦確定有異常的血壓晨峰或清晨高血壓的現(xiàn)象，有效的治療方法有以下兩種： （1）使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長又平穩(wěn)的降壓藥物：每天清晨給藥 1 次，不僅能控制整個(gè) 24h 血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后 18-24h（最后 6h）血壓上升的幅度，這是目前較佳的治療途徑；（2）睡前給藥：適用于反杓型和非杓型的清晨高血壓患者，既保證清晨降壓藥物的最大血藥濃度又不影響夜間睡眠血壓。缺點(diǎn)是可能會(huì)削弱 24h 控制血壓的能力。此給藥方法應(yīng)注意觀察夜間血壓，超杓型的清晨高血壓患者應(yīng)避免使用。 三）老年高血壓多病共存 1. 定義：老年人高血壓常與多種疾病并存，如腦血管?。?a target="_blank">腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）、心臟疾病（心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、慢性心力衰竭）及腎臟疾?。ㄌ悄虿?a target="_blank">腎病、腎功能受損）等。由于多疾病共存，增齡導(dǎo)致老年患者主要臟器功能衰退，使老年高血壓患者的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕患者，相應(yīng)處理也變得復(fù)雜，須合理治療。 2. 診斷方法：所有老年高血壓患者均需要仔細(xì)詢問病史、體檢及做必需的輔助檢查，評(píng)估心血管的危險(xiǎn)因素和發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)，并確診其有無并存疾病。 3. 處理：首先應(yīng)針對(duì)并存的多種疾病進(jìn)行綜合防治；其次，應(yīng)充分考慮到患者的特殊情況并確定個(gè)體化的降壓治療方案；再次，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注、心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，以相應(yīng)調(diào)整治療方案。 四）老年人難治性高血壓 1. 定義 老年患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時(shí)足量應(yīng)用了 3 種不同機(jī)制降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要 4 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，可定義為老年人難治性高血壓。難治性高血壓的發(fā)病率 5%-30%.高齡患者比中、青年患者發(fā)病率高，有更高的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，是降壓治療中的棘手的問題。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 難治性高血壓的定義并不能替代其診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分患者實(shí)際上是持續(xù)性診室高血壓。目前尚無公認(rèn)的難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如多藥聯(lián)合治療不能控制血壓的時(shí)間是多久，有學(xué)者認(rèn)為 3 個(gè)月，也有認(rèn)為 4-6 個(gè)月。 3. 處理 臨床上遇到難治性高血壓，必須首先對(duì)其原因進(jìn)行篩查： （1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見有測(cè)壓方法不當(dāng)（如測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、袖帶對(duì)于受試者過大或過?。?；單純性診室（白大衣）高血壓，結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可使血壓測(cè)定結(jié)果更接近真實(shí)。 （2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素： 包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者依從性差（未堅(jiān)持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理）及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如腎上腺類固醇類、非甾體抗炎藥、環(huán)孢素 A、促紅細(xì)胞生成素、可卡因、甘草、麻黃等）；未改變不良生活方式或改變失?。w質(zhì)量增加或肥胖、吸煙、過度飲酒）；容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次數(shù)多而影響睡眠）、慢性疼痛和長期焦慮等。 患者可能存在 1 種以上可糾正或難以糾正的原因。 （3）排除繼發(fā)性高血壓（夜間呼吸睡眠暫停綜合征、腎動(dòng)脈狹窄等在老年患者中相對(duì)更常見）。 排除上述因素后，宜對(duì)原有 3 藥聯(lián)合方案進(jìn)行優(yōu)化。 ①優(yōu)化聯(lián)合方案的原則與方法：在優(yōu)化聯(lián)合方案之前，與患者溝通，以期提高用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。若受治療水平制約則最好將患者轉(zhuǎn)尚血壓?？浦委煛?br> ②優(yōu)化聯(lián)合方案：優(yōu)先考慮 ACEI 或 ARB+CCB+ 噻嗪類利尿劑，也可考慮擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和噻嗪類利尿劑組成的 3 藥聯(lián)合方案。難治性高血壓常伴有容量潴留而導(dǎo)致血壓難以控制，血壓控制不僅需要利尿劑，而且需要正確地使用利尿劑。終末期腎病患者的難治性高血壓，常需使用袢利尿劑。 ③3 藥聯(lián)合降壓效果仍不理想者，可采用 4 藥聯(lián)合：經(jīng)評(píng)估腎功能和潛在高血鉀風(fēng)險(xiǎn)后可增加一種醛固酮拮抗劑，對(duì)部分患者有效。作為第 4 種藥物考慮的還有β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）。 ④效果仍不好：可嘗試 5 種藥物聯(lián)合或在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新啟動(dòng)另一種治療方案。對(duì)已經(jīng)聯(lián)合降壓方案優(yōu)化而仍失敗的患者是否給予器械治療，仍在研究之中，暫不給予推薦。 三、老年人高血壓的特殊問題 （一）老年人高血壓合并體位性血壓變異 1. 定義：體位性低血壓指在改變體位為直立位的 3min 內(nèi)，收縮壓和（或）舒張壓明顯下降，伴有或不伴有低灌注癥狀的現(xiàn)象。臥位高血壓指立位血壓正常，而臥位血壓達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法：從臥位轉(zhuǎn)為立位后 3min 內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg 和（或）舒張壓下降≥10mmHg,可伴有或不伴有低灌注癥狀。采用美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（AAS）和美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）1996 年診斷標(biāo)準(zhǔn)。 低灌注臨床癥狀：在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時(shí)間多在 5-10min,也有的長達(dá) 20min,嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、短暫性腦缺血及心絞痛發(fā)作。部分患者無明顯主訴，但同樣可發(fā)生跌倒和暈厥。 注意有些體位性低血壓患者表現(xiàn)為遲發(fā)性低血壓，對(duì)于主訴癥狀明顯的患者，若 3min 內(nèi)血壓下降不明顯可適當(dāng)延長測(cè)壓時(shí)間。對(duì)有暈厥史的患者，有條件時(shí)可做直立傾斜試驗(yàn)，即傾斜 60 度角 3min 內(nèi)出現(xiàn)上述血畢改變即可診斷。 在老年體位性低血壓患者中，臥位時(shí)收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg,為臥位高血壓。此類患者如伴有立位時(shí)低血壓，稱為臥位高血壓 - 立位低血壓綜合征。常見于老年人、糖尿病患者，但有關(guān)研究資料較少。 在診斷老年人體位性低血壓過程中，首先應(yīng)考慮有無可消除的誘發(fā)因素，如脫水或出血致使血容量不足；然后考慮有無藥物作用，其中利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、硝酸酯類、三環(huán)類抗抑郁藥物和β受體阻滯劑報(bào)道較多；最后是患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進(jìn)行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)檢查以明確病因診斷。 3. 處理：老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非藥物治療的方法，見表 3.文獻(xiàn)報(bào)道，有容量擴(kuò)張劑、血管收縮劑及改善貧血藥物。應(yīng)注意這些藥物對(duì)老年人的不良影響和在改善立位低血壓時(shí)有增高臥位血壓的作用，因此需要慎用。 臥位高血壓 - 立位低血壓綜合征患者的藥物治療應(yīng)當(dāng)限制在夜間，應(yīng)用短效藥物較好。因?yàn)樗械慕祲核?、甚至血管擴(kuò)張劑貼膜都有可能加重體位性低血壓，所以這類患者起床和開始白天正常活動(dòng)后血壓不高時(shí)需要停用藥物。 （二）老年人高血壓合并餐后低血壓 1. 定義 老年患者進(jìn)食所引起低血壓及相關(guān)癥狀（暈厥、衰弱、冠狀動(dòng)脈事件和腦卒中）的現(xiàn)象，主要發(fā)生于早餐后，中餐和晚餐后亦可發(fā)生。 餐后低血壓和體位性低血壓雖然不是同一種病變，但兩者存在部分共同的病理基礎(chǔ)，在同一患者可合并存在（即餐后體位性低血壓）。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合 3 條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為餐后低血壓： ①餐后 2h 內(nèi)收縮壓比餐前下降 20mmHg 以上；②餐前收縮壓不低于 100mmHg,而餐后 <90mmHg;③餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙）者。 （2）診斷步驟：首先確定是否合并餐后低血壓，方法包括： ①測(cè)定餐前血壓和餐后 2h 內(nèi)血壓（每 15min 測(cè)定 1 次）；②24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（注意調(diào)整餐后血壓測(cè)量時(shí)間間隔）。 其次要明確病因與誘因，基礎(chǔ)病因包括糖尿病、帕金森病、高血壓、腎衰竭、多器官功能衰竭等；誘因包括血容量不足、藥物因素（新增利尿劑、血管擴(kuò)張劑、降壓藥物過量等）及與進(jìn)餐有關(guān)的危險(xiǎn)因素（高碳水化合物餐、一次進(jìn)餐量過多和溫度過熱、長期臥床患者坐位進(jìn)餐時(shí)間過久等）。 3. 處理 首先是基礎(chǔ)疾病的治療，并盡快糾正可能的誘因。目前尚無特異性治療，但是非藥物治療比藥物治療更重要和簡便可行。無癥狀者可用非藥物治療，有癥狀者常需加藥物治療。 （1）非藥物治療： ①餐前飲水 350-480ml; ②減少碳水化合物攝入； ③少量多餐； ④餐后取坐、臥位； ⑤進(jìn)食時(shí)避免飲酒，血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食；⑥避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。 2）藥物治療： 減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，如咖啡因、阿卡波糖、古爾膠，是最常用的能夠改善餐后低血壓的藥物，但臨床研究尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 （三）白大衣高血壓 1. 定義：白大衣高血壓指患者僅在診室內(nèi)測(cè)得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：未經(jīng)治療的老年患者經(jīng)過多次隨訪診室血壓≥140/90mmHg,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所測(cè) 24h 平均血壓 <130/80mmHg、白天平均血壓 <135/85mmHg;或多次家庭血壓監(jiān)測(cè)血壓均值 <135/85mmHg. 白大衣高血壓與白大衣效應(yīng)的概念不同，后者是量的概念，可發(fā)生在健康人群、白大衣高血壓患者、高血壓患者，意味著有白大衣效應(yīng)的人群不僅局限于白大衣高血壓患者。約 20%?30% 的難治性高血壓患者診室外血壓正常（白大衣效應(yīng)）。 當(dāng)接受降壓治療的老年患者出現(xiàn)持續(xù)性診室血壓升高時(shí)，若缺乏高血壓靶器官損害的表現(xiàn)，還需與假性高血壓鑒別，有必要進(jìn)行相關(guān)的檢查。 3. 處理：應(yīng)對(duì)白大衣高血壓患者長期進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，避免發(fā)展為持續(xù)性高血壓。應(yīng)評(píng)估白大衣高血壓患者的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)。在無其他心血管危險(xiǎn)因素的情況下，干預(yù)方式可僅限于生活方式的改變。在合并代謝紊亂危險(xiǎn)因素的患者，需針對(duì)相應(yīng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療（控制血糖、調(diào)脂治療等）。白大衣高血壓的藥物降壓治療存在爭議。 四）老年人假性高血壓 1. 定義 假性高血壓是指用袖帶測(cè)壓法所測(cè)血壓值高于經(jīng)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)得的血壓值。 假性高血壓在臨床上有幾種類型：收縮期假性高血壓、舒張期假性高血壓，另一種為袖帶充氣高血壓，這是指袖帶充氣時(shí)血壓升高，是一種由神經(jīng)介導(dǎo)的現(xiàn)象，僅在少數(shù)人中出現(xiàn)，具體機(jī)制不明。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)降壓藥物治療無效，且長期或嚴(yán)重高血壓而無耙器官損害時(shí)，要考慮存在假性高血壓的可能。假性高血壓標(biāo)準(zhǔn)為袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值，收縮壓高≥10mmHg 或舒張壓高≥15mmHg.檢查方法有以下幾種。 （ 1）O'sler 手法：不能直接測(cè)得血壓值，但對(duì)假性高血壓的診斷有篩選的作用。O'sler 手法是指袖帶法測(cè)壓時(shí)，當(dāng)袖帶加壓超過患者收縮壓（大約 20mmHg）時(shí)，如能清楚捫及患者橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈搏動(dòng)，則為 O'sler 征陽性，反之為陰性。但目前認(rèn)為其敏感性和特異性均較差。 （2）血管造影：顯示前臂動(dòng)脈鈣化有助于診斷。 （3）自動(dòng)次聲血壓探測(cè)儀：通過分析人耳聽不到的低頻柯氏音振動(dòng)的能量來探測(cè)血壓，能較好地反映動(dòng)脈內(nèi)血壓值。 （4）有創(chuàng)血壓測(cè)量法（也稱直接法）：將導(dǎo)管插入動(dòng)脈內(nèi)，通過頂端很小的壓力探頭直接測(cè)量動(dòng)脈血壓，是診斷假性高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于最終決定診斷。但由于其難度高而且有創(chuàng)傷，故不適合高血壓患者的普查及長期血壓監(jiān)測(cè)。 3. 處理 假性高血壓患者一旦診斷明確無需降壓治療。部分患者由于動(dòng)脈僵硬度增加，臟器血管硬化而常伴有該臟器供血不足。因此，對(duì)于確診假性高血壓患者需針對(duì)動(dòng)脈硬化的易患因素進(jìn)行干預(yù)。 |
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