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一、概述 （一）定義：
鼓脹是因肝脾受傷，疏泄運化失常，氣血交阻致水氣內停，以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要臨床表現的病癥，四大難癥之一。 中醫(yī)文獻中的“水蠱”、“蠱脹”、“單腹脹”、“蜘蛛蠱”，皆屬積聚的范疇。 （二）文獻簡介 鼓脹病名，最早見于《內經》、《靈樞·水脹篇》“鼓脹何如？歧伯曰：腹脹身皆大，大與腹脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！陛^詳細地描述了鼓脹的特征。 張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治篇》有心水、肝水、脾、肺、腎水的論述，認為與肝脾腎三臟功能障礙有密切關系。 晉代·葛洪《肘后備急方》不但提出了“水蠱”的病名，還首次提出放腹水的治法。載：“若唯腹大，下法不去，便針臍下二寸入數分，令水出，孔合，須腹減乃止?！?/p> 《諸病源候論》明確提出鼓脹的病因與寄生蟲有關。（血吸蟲、癆蟲） 金元以后，對本病的認識更加深入，治療方法更加靈活多樣。 明·李挺《醫(yī)學入門·鼓脹》“凡脹初起是氣久則成水……治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”對鼓脹的病理過程及治法有精辟的認識。 明·張景岳在病因方面指出“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓?！?/p> （三）范圍 就西醫(yī)學而言，肝硬化、腹腔內腫瘤、結合性腹膜炎等形成的腹水，均可參照本節(jié)辨證論治。 二、病因病機 總之，鼓脹由情志所傷、酒食不節(jié)、勞欲過度、脾虛食積、血吸蟲感染、黃疸、 積聚變遷等病因引起，其病機主要是肝脾腎功能失常，導致氣滯、血瘀、水飲互結于腹內，以至腹部日漸脹大。初起重在肝脾，肝氣淤滯，脾運化失常是形成鼓脹的基本病理，又因肝脾腎在生理上密切相關，在病理上互相影響，肝脾病變日久累及于腎，腎之氣化失常，不能化水液，致水濕內停，是鼓脹加重的主要因素，三者關系如下： 三、診斷 (1)病史：詢問患者詢問患者有無情志損傷,酒食不節(jié),勞欲過度史，有無黃疸、積聚及血吸蟲感染史等。 (2)臨床表現:初起脘腹作脹，腹膨大，食后尤甚，叩之呈鼓音或移動性濁音。繼則腹部脹滿高于胸部，重者腹壁青筋暴露，臍孔突出。 (3)常伴乏力、納呆、尿少、出血傾向等?？梢娒嫔S、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。 四、相關檢查 臨床檢查:血常規(guī)、肝功能、乙肝三對、凝血功能、肝、脾及腹部B超或者CT：白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白降低或倒置，丙種球蛋白升高，白細胞及血小板降低，凝血酶原時間可延長，均有助于診斷。 五、鑒別診斷 1.與水腫鑒別：水腫病證病位多在肌膚，病因為外感邪氣、飲食不節(jié)或勞倦太過 等，病變臟腑在肺脾腎，其病機為肺失宣降、氣化不行。其臨床表現，初起從眼瞼部開始，繼則延及頭面四肢以及全身，亦有從下肢開始水腫，后及全身，皮色一般不變。臨床上以此而和積聚相區(qū)別。 2.與積證鑒別：積證是指腹內結塊，或脹或痛，后期可出現鼓脹，為鼓脹之因。 鼓脹以腹脹大為主癥，可無結塊。臨床上以此而和積聚相區(qū)別。 六、辨證論治 （一） 辨證要點 1．辨標實 偏于氣滯，兼次癥常有兩脅脹滿，善太息，噯氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦等；偏于血瘀，兼次癥常有四肢消瘦，腹壁脈絡顯露，脅下或腹部痞塊，面色黧黑，面頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯不潤，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌邊尖瘀點、瘀斑等；偏于水停，兼次癥常有腹脹之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏無力，溲少便溏，或有下肢浮腫等。腹部膨隆，臍突皮光，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，為“氣鼓”；脹病日久，腹部脹滿．青筋暴露，內有徵積，按之脹滿疼痛，而頸胸部可見赤絲血縷，為“血鼓”。腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，為“水鼓”。 2．辨本虛 偏于脾氣虛，兼次癥常有面色萎黃，神疲乏力，納少不馨，舌淡，脈緩等；偏于氣陰兩虛，兼次癥除脾氣虛癥外，還可見口干不欲飲，知饑而不能納，形體消瘦，五心煩熱，舌紅體瘦而少津等；偏于脾陽虛，兼次癥常有面色蒼黃，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡體胖，脈沉細無力等；偏脾腎陽虛，兼次癥除有脾陽虛癥外，還可見腰膝冷痛，男子陰囊濕冷，陽痿早泄，女子月經先期，量少色淡等；偏于肝腎陰虛，兼次癥常有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩少寐，顴赤烘熱，兩鼻衄血，舌紅少苔，脈弦細而數等。 （二）治療原則 本病為本虛標實之證，總以攻補兼施為治則。臨床應按照氣滯、血瘀、水停、正虛的不同側重，在理氣消脹，活血化瘀，利尿逐水，扶正培本諸法中化裁，早期以祛邪為主，中期和晚期，均宜攻補兼施，中期以利水消脹為目的，晚期應重視嚴重并發(fā)癥的防治。 （三）分證論治 鼓脹的證治，根據病程和正邪關系，分為初期、中期、晚期。一般發(fā)病初期，多肝脾失調，氣滯、血瘀、濕阻互結于腹；初期遷延不愈，正氣漸傷，轉入中期，正虛而邪盛；至晚期，正氣漸衰，邪氣留戀，并有吐血、便血、昏迷、懸飲等各種并發(fā)癥相繼出現。 1．鼓脹早期 主癥：腹大脹滿，鼓之如鼓，持久不減。 兼次癥：脅腹脹滿或疼痛，納食少馨，食后脘腹脹滿益甚，以噯氣或矢氣為快，肢體沉困乏力，小便短少。 舌脈：舌質暗，或有瘀點，苔白膩；脈弦滑。 分析：肝氣郁滯，脾運不健，氣滯不暢，血脈瘀阻，濕濁停留而壅塞于腹中，故腹大脹滿。因氣滯血瘀偏重而濕濁尚輕，故腹脹而叩之如鼓。病之根深勢篤，故持久不減。肝失條達，經氣痹阻，故脅下脹或疼痛。脾胃不健，納運失司，故納食少馨，食后脘腹脹滿益甚，噯氣或矢氣后，氣機稍動，故自覺為快。氣壅濕阻，水道不利，故肢體沉困乏力，小便短少。舌質暗或有瘀點，苔白膩，脈弦滑，也是氣血瘀滯，濕濁蘊積之證。 治法：理氣和血，行濕散滿。 方藥：以木香順氣散[ ]為主方。方中枳殼、木香、青皮、陳皮、川樸、烏藥上中下三焦氣機一起疏理，再配合香附、川芎、桂心，氣血并調，以期氣血調暢而消腹脹；蒼術、砂仁理脾行濕以散滿；甘草和中。 若脅下脹滿或疼痛明顯時，加柴胡、郁金、延胡索、蘇木等疏肝理氣止痛之品。若脅下痞塊，痛如針刺，可加赤芍、丹參、三棱、莪術、生牡蠣等活血行痹，軟堅散結之品。若納食少馨，食后脘腹脹滿，可加保和丸[ ]，以消食導滯。若肢體沉困，小便短少，可加車前子、澤瀉、豬苓、茯苓等化濕利水藥物。腹脹明顯時，也可加黑白丑、大腹皮、萊菔子、薤白等以下氣除滿消痞。余毒未清者，加入板藍根、土茯苓、虎杖等清熱解毒藥。 2．鼓脹中期 主癥：腹大堅滿，撐急，動之有振水聲。 兼次癥：面色蒼黃無華，神疲肢怠，脘腹痞脹，不敢進食，口渴不欲飲，頸部、面頰或胸背部散在紅痣血縷，腹皮脈絡怒張，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。 舌脈：舌質淡，體胖有齒痕，或紫暗，或有瘀斑，舌苔厚膩；脈沉細滑。 分析：鼓脹遷延，氣、血、水蓄積腹中日趨嚴重，故腹大堅滿，撐急。水濕停蓄腹中，故動之有振水聲。病邪久羈，肝脾腎敗傷，故面色蒼黃無華，神疲肢怠。脾胃不運，氣機轉樞不利，則脘腹痞脹，不敢進食，進食則痞脹益甚。水濕不化，水精不布，故口渴不欲飲，大便或秘或溏，小便短少。血脈瘀阻，故面頰、頸部或胸背部散在紅痣血縷，腹皮脈絡怒張，手掌赤痕。舌質淡，體胖有齒痕，或紫暗，或有瘀斑，舌苔厚膩，脈沉細滑為肝脾腎三臟功能失調，正氣敗傷，氣、血、水邪盛之象。 治法：扶正行氣，化瘀利水。 方藥：扶正以四君子湯[ ]加黃芪、黃精為主方；活血化瘀、行氣利水以調營飲[ ]為主方，方用四君子湯和黃芪、黃精健脾益氣以扶正，黃芪、黃精用量宜大。雖然肝脾腎三臟俱傷，治當從后天脾胃調治入手，以資化源。調營飲中當歸、川芎、赤芍等以活血化瘀；莪術、延胡索、大黃以行氣活血；瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮等以行氣利水；陳皮、大腹皮、白芷理氣消脹；細辛、肉桂溫陽利水；炙甘草、姜、棗調和諸藥。 若腹水明顯，伴下肢浮腫，舌苔白膩，可加干姜、桂枝或肉桂、附子，振奮脾陽，也可再加澤瀉、赤小豆、防已等增強除濕利尿之力，或應用實脾飲[ ]以溫中健脾，行氣利水。 若腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，小便赤澀，大便秘結，舌苔黃膩，脈弦數，為濕熱互結，濁水停聚所致，可選用中滿分消丸[ ]既可清熱化濕、理氣燥濕、淡滲利濕，又能護衛(wèi)中焦。 若濕蘊化熱而發(fā)黃，則應加茵陳、土茯苓、金錢草等清利濕熱之品，或加用茵陳蒿湯[ ]；若小便赤澀不利，可加滑石、通草、蟋蟀粉以利竅行水；若氣陰兩虛，舌質嫩紅，可加沙參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰益胃；若氣血兩虛，舌淡，心悸少寐，可加當歸、首烏、阿膠等以養(yǎng)血寧心；若濕濁中阻，胃失和降，惡心嘔吐，可加半夏、陳皮、生姜、竹茹等和胃降逆；若伴有齒衄、鼻衄，可加入滋陰清熱、涼血止血之品，如女貞子、旱蓮草等。 治療此期鼓脹患者，常用木香、大腹皮、檳榔行氣消脹，兼可利水。益母草、澤蘭、水紅花子活血祛瘀，也兼除濕。白術、豬苓、茯苓、車前子，專司利水除濕。黃芪、黃精健脾益氣，扶正祛邪。標本兼顧，以期消除脹滿。 假若腹水嚴重，常法治療不效時，也可以選用攻逐利水的方法。使用這—治法，應該掌握如下原則：腹水嚴重，腹脹撐急難忍；患者當能承受攻逐之力，脾腎未敗；中病即止，或腹水退其七、八即止；攻逐之后，調理脾胃收功，以鞏固療效。常用方劑以舟車丸[ ]、十棗湯[ ]化裁為用。 3．鼓脹晚期 1)正虛邪戀 主癥：腹大脹滿不舒，早寬暮急。 兼次癥：神倦懶動，氣短聲怯，骨瘦如柴，面色蒼黃或胱白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子陽痿，女子停經；或五心煩熱，肌膚甲錯，頭暈耳鳴，少寐盜汗等。 舌脈：舌質淡，體胖，苔白，或舌紅少苔；脈沉細弱。 分析：氣、血、水停留日久，脾腎敗傷，無以化氣，進一步加重水濕的蓄積，故仍見腹大脹滿不舒，隨正氣消長而有早寬暮急的變化。正氣虧虛，則神倦懶動，氣短聲怯。化源不充，精血難生，則骨瘦如柴，面色蒼黃或咣白。若偏于脾腎陽虛，陽衰陰盛，故腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子陽痿，女子停經，舌淡胖，脈沉細無力。若偏于肝腎陰虧，陰虛火旺，則五心煩熱，肌膚甲錯，頭暈耳鳴，少寐盜汗，舌質紅，少苔，脈沉細弱。 治法：溫補脾腎，或滋補肝腎為主。 方藥：溫補脾腎以附子理中丸[ ]合濟生腎氣丸[ ]化裁。滋補肝腎以麥味地黃丸[ ]或滋水清肝飲[ ]為主。以附子理中丸溫中健脾，振奮中陽；以濟生腎氣丸溫腎助陽，化氣行水，脾腎陽虛者，兩方可以交替服用。麥味地黃丸能使肝脾腎之陰一起補養(yǎng)；滋水清肝飲既滋補肝腎，又能疏肝健脾活血。方中熟地、山藥、山萸肉滋陰補腎，柴胡、當歸、白芍、山梔、丹皮疏肝氣、養(yǎng)肝血、泄肝火，茯苓、澤瀉健脾利水．酸棗仁養(yǎng)心安神。 此期正虛為主，治療時只宜緩圖，不可求其速效，更不能以治標法投之，本期也可由于各種誘因的作用，變?yōu)楸咎摌藢嵵C，又當以中期之法處理。 2)鼓脹出血 主癥：腹大脹滿伴出血。輕者大便色黑，如柏油樣。重者嘔吐物中夾有鮮血或血塊，汗出肢冷或吐血盈碗盈盆，大便暗紅而溏薄。 兼次癥：口干口苦，胃脘灼熱，腸鳴腹脹，或心悸氣短 舌脈：舌質紅，苔黃，或舌淡；脈弦滑而數，或沉細而數。 分析：肝脾不和，中焦氣機壅滯，蘊久化熱。熱迫血絡，故吐血便血，口干而苦，胃脘灼熱，腸鳴腹脹。若氣隨血耗，氣血不足，則心悸氣短，汗出肢冷。舌質紅，苔黃，弦滑而數，為熱盛于中之象。舌質淡，脈沉細而數，為氣血耗傷之象。 治法：泄熱寧絡，涼血止血；氣血耗傷者予益氣固脫為法。 方藥：瀉心湯[ ]或大黃、白及、三七粉涼開水調為糊狀，慢慢吞服。藥用大黃、黃芩、黃連清胃瀉火，涼血止血。大黃粉、白及粉、三七粉涼血、止血、散瘀。若吐血、便血來勢猛烈，病位在賁門上下者，可先吞服大黃白及三七粉半次量，再用三腔管送入胃中，令胃囊充氣，再將食管囊充氣．以增強止血功效。若氣血耗損，汗出肢冷時，可煎服獨參湯，或生脈注射液[ ]或參附注射液[ ]靜脈滴注，以益氣固脫，或服黃土湯[ ]亦可。 3)鼓脹神昏 主癥：腹大脹滿伴神昏。先見煩躁不寧，逐漸嗜睡，終至昏迷?；蛳日Z無倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。 兼次癥：脘悶納呆，惡心嘔吐，大便不通。 舌脈：舌質紅、苔黃膩，或舌淡紅、苔白膩；脈弦滑數，或弦滑。 分析：陰虛血熱，復感邪氣易從熱化，蒸液成痰，引動肝風，內蒙心竅，故先煩躁不寧，逐漸嗜睡，終至昏迷。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數也是痰熱之象?；蚱⒛I陽虛，濕濁內生，蒙蔽心竅，則先見語無倫次，逐漸嗜睡，終至昏迷。舌質淡紅，苔白膩，脈弦滑也是痰濁之象。中焦氣機不利，胃失和降。故脘悶納呆．惡心嘔吐，大便不通。 治法：醒神開竅。 方藥：痰熱蒙閉心竅者，用局方至寶丹[ ]，研化，吞服或鼻飼，以清熱涼開透竅。痰濕蒙閉心竅者，用蘇合香丸[ ]，研化，吞服或鼻飼，以芳香溫開透竅。或用菖蒲郁金湯[ ]鼻飼，以芳香豁痰開竅，也可用醒腦靜[ ]或清開靈[ ]靜脈點滴，治療痰熱蒙閉心竅者效佳。 鼓脹晚期，出現懸飲，證見腹大脹滿日甚，伴見呼吸、轉側則胸脅疼痛加重，喘促不寧，甚則不能平臥，病側肋間脹滿，可用椒目瓜蔞湯[ ]加減以瀉肺祛飲，降氣化痰。藥用桑白皮、葶厲子、椒目瀉肺利水，炙麻黃、杏仁、桔梗以宣肺利水，蘇子、陳皮、半夏、茯苓、枇杷葉、瓜蔞皮降氣化痰。 七、轉歸預后 本病在臨床上往往虛實互見，本虛標實，虛實夾雜。如攻伐太過，實脹可轉為虛脹，如復感外邪，或過用滋補壅塞之劑，虛脹亦可出現實脹的癥狀。鼓脹早期及時投疏肝理氣、除濕消滿之劑，可使病情得到控制。若遷延不愈，正氣漸傷，邪氣日盛，病情可進一步加重。若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便溏瀉，四肢消瘦，或見脾腎陽虛證，或見肝腎陰虛證，則預后不良。若見出血、神昏、痙證則為危象。鼓脹久治不愈可能轉化為癌證。 八、臨證要點 (1)鼓脹其為本虛標實之證，標實有氣滯、血瘀、水停的偏重。 (2)鼓脹早期以祛邪為主，多采用理氣化瘀、行水逐水諸法。中期攻補兼施，晚期當以補虛為主，陽虛溫補脾腎，陰虛滋養(yǎng)肝腎，并重視調理脾胃。 (3)鼓脹后期伴有黃疸往往難以消除，可考慮從瘀熱論治，重用清熱涼血之品，如丹皮、赤芍等藥。鼓脹后期腹水難以消除，可從調理脾胃著手，重用健脾利水之品，如生白術等藥，同時囑患者飲食上注意補充蛋白質。 (4)鼓脹后期水濕之邪未除，氣陰已傷者，尤為突出，提示患者預后不良，利水易傷陰，益陰易礙水，此時應標本兼顧，從健脾利水，滋陰養(yǎng)液入手進行治療。 (5)鼓脹的治療尤應注意飲食調節(jié)，宜低鹽飲食，禁食生冷、油膩、辛辣刺激性食物，以及油炸、粗糙、堅硬類食物。注意飲食營養(yǎng)，食用蔬菜水果等富有維生素的食物。忌飲酒，少吸煙，避免與血吸蟲疫水接觸，避免接觸對肝有害的毒性物質。
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