三、CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)
　　許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時(shí)，若條件允許建議住院治療。
　　1. 年齡＞65歲。
　　2.存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾?。虎谔悄虿?；③慢性心、腎功能不全；④ 吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。
　　3.體征異常：①呼吸頻率＞30次／min；②脈搏≥120次／min；③血壓＜90／60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。
　　4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常。①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109／L；②呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐（Scr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）＜30％；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。
　　下列癥征多為重癥肺炎的表現(xiàn)，需密切觀察，積極救治。
　　1. 意識(shí)障礙。
　　2. 呼吸頻率＞30次／min。
　　3. PaO2＜60 mmHg、 PaO2/FiO2＜300 ，需行機(jī)械通氣治療。
　　4. 血壓＜90／60mmHg 。
　　5. 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％。　6. 少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。
　　四、 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議
　　我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇?！?br> 　　1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌?！?br> 　　抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。
　　2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
　　抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。
　　3.需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。
　　抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或取大環(huán)內(nèi)酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。
　　4.重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。
　　抗菌藥物選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類；④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。
　　說明： ①青霉素中介水平（MIC0.1～1.0μg/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高用量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。②支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。③疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦鈉、阿莫西林／克拉維酸。④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。
　　五、CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理
　　1.初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。
　　2.初始治療72h后癥狀無改善或易度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：
　?。?）藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。
　?。?）特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。
　　（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。
　?。?）非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病人仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。