作者：陳雪禮

【案例經(jīng)過】

盛夏午夜零點(diǎn)，筆者接到夜班的同事電話，說遇到一例非常特殊的病例：血液科一病人血液一離體瞬間就會(huì)有凝集顆粒，不論是否有抗凝劑！正因?yàn)榇瞬±奶厥?，因此血型也無法順利定出。這類情況本人也沒有遇到過，我們及時(shí)聯(lián)系血液科，了解病人的基本情況及相關(guān)診斷。同時(shí)又請(qǐng)教科里幾位老同志，他們工作幾十年也沒有遇到過類似病人。

筆者趕到血液科，親自抽取病人的血液，并注意觀察，血液一進(jìn)入抗凝劑里面，就開始看到細(xì)砂狀的凝集顆粒，充分混勻也沒有用，一分鐘后凝集顆粒開始增大，已經(jīng)形成了粗顆粒狀的凝集！回到科里，我取病人抗凝血用生理鹽水洗滌了三次，發(fā)現(xiàn)沒有多大變化，凝集仍然無法消除。血液科那邊電話也催得緊，病人血紅蛋白非常低，僅20g/L，病人已處于昏迷狀態(tài)，因無法給出正確的血型，病人無法輸血，情況緊急！

難道是這種??？冷凝集血癥我們工作中也遇到過，一般主要在氣溫比較低的季節(jié)（例如冬天）容易發(fā)生，而這個(gè)氣溫高于35℃季節(jié)實(shí)在是罕見。筆者便開始做一系列的實(shí)驗(yàn)來求證。開始我將生理鹽水預(yù)熱到37℃，并在37℃恒溫的水浴箱里開始對(duì)血液進(jìn)行洗滌，三次洗滌后，凝集還是沒有消失。隨將水溫升高到43℃，恒溫水浴洗病人紅細(xì)胞，當(dāng)洗到第二次時(shí)，已經(jīng)可以明顯觀察到凝集消失很多，當(dāng)?shù)谌蜗礈旌笕庋垡呀?jīng)看不出凝集了，顯微鏡下觀察，凝集已經(jīng)消失。這時(shí)候，我用洗滌后的紅細(xì)胞進(jìn)行血型的正定型，患者血型為B型，Rh（D）“+”。但僅僅一個(gè)正定型我們還沒有十足把握，于是我用病人的血清進(jìn)行反定型，麻煩又出現(xiàn)了，分別加入A、B、O三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞后的試管和病人血清混合后，三個(gè)試管內(nèi)全部出現(xiàn)凝集。結(jié)果和正定型出來的結(jié)果完全不符合！于是，我們選定了冷吸收試驗(yàn)，將取正常人O型紅細(xì)胞和病人血清混合，置4℃冰箱內(nèi)冷藏，放置1個(gè)小時(shí)后，取出，輕輕混勻，離心，取血清進(jìn)行反定型。正確結(jié)果出來了。反定型血型和正定型血型完全符合。但交叉配血仍然配不上。咨詢血液中心的工作人員，他們也不贊同輸血，除非43℃恒溫進(jìn)行輸血。而保證這個(gè)溫度幾乎不可能。因?yàn)榻o不出一個(gè)很好的輸血方式，也沒有文獻(xiàn)報(bào)道如何輸血，因此經(jīng)過血液科醫(yī)生和我們討論，為了輸血的安全，最后決定暫不輸血。

【分析與心得】

1.冷凝集素是一種大分子IgM型自身抗體，它直接針對(duì)紅細(xì)胞I/i，Prl-3，Gd或Sa抗原，在血液循環(huán)中可與患者自身紅細(xì)胞發(fā)生凝集，在體外也能與ABO系統(tǒng)各種血型的紅細(xì)胞發(fā)生凝集。正常人血清中的冷凝集素的效價(jià)在4℃時(shí)一般不超過1: 16，但在某些病理情況下（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、支原體肺炎、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、肝硬化及某些腫瘤患者等），冷凝集素的效價(jià)可異常增高而導(dǎo)致血型鑒定和交叉配血困難，影響輸血治療的及時(shí)進(jìn)行。后經(jīng)過臨床診斷及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷得出是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，造成患者血液內(nèi)冷凝集素異常增高。

2.該病例從凌晨零點(diǎn)一直忙到近五點(diǎn)，但至少我們通過不同的方法及查閱資料，最終將病人的血型確定出來，也實(shí)屬不易。更何況，我們醫(yī)院也是第一次遇到這類病例，國內(nèi)報(bào)道此類病例也很少。但經(jīng)過自己和同事們的共同努力，找到了原因，自己也感到很欣慰。至少，自己對(duì)這種疾病已經(jīng)有所了解，增長了知識(shí)，以后遇到類似的疾病時(shí)就會(huì)從容應(yīng)對(duì)，也是一個(gè)難得的經(jīng)歷吧。

【經(jīng)典箴言】

檢以求證，驗(yàn)以求實(shí)！疑難血型鑒定要慎重！血液離體即發(fā)生紅細(xì)胞凝集，應(yīng)考慮存在高效價(jià)冷凝集素的可能。

注：本文已被收錄《檢驗(yàn)與臨床的溝通-案例分析200例》，人民衛(wèi)生出版社。