河北省人民醫(yī)院優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)教技術(shù)中心，張寧

女性懷孕后大概有2%的機(jī)率會(huì)發(fā)生宮外孕，15%的機(jī)率會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)。女性懷孕后進(jìn)行激素檢測(cè)最主要的意義是可以早期發(fā)現(xiàn)宮外孕、早期“胎停育”、預(yù)防部分自然流產(chǎn)發(fā)生。

當(dāng)女性停經(jīng)超過(guò)30天，或者超過(guò)以往月經(jīng)周期，又或者排卵后2周沒(méi)有來(lái)月經(jīng)建議先用早孕試紙進(jìn)行測(cè)試。如果早孕試紙陽(yáng)性及時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行HCG（絨毛膜促性腺激素）、E2(雌二醇)、P0(孕酮)水平的測(cè)試。

孕早期根據(jù)HCG的增長(zhǎng)速度可以及時(shí)排除大部分宮外孕的可能。因?yàn)閷m外孕時(shí)孕囊周?chē)淖甜B(yǎng)細(xì)胞較少（滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG），因此HCG增長(zhǎng)較慢。但是當(dāng)您把一個(gè)HCG結(jié)果放到我的面前，有時(shí)我很難說(shuō)這個(gè)值是“高”還是“低”。因?yàn)镠CG在早期增長(zhǎng)極快，數(shù)值從非孕期小于5短短幾周內(nèi)增長(zhǎng)到數(shù)萬(wàn)，尤其是在那些月經(jīng)周期不規(guī)律的女性中，因?yàn)椴淮_定排卵日，因此單靠一次HCG的結(jié)果很難評(píng)估數(shù)值的高低以除外宮外孕。因此我們要過(guò)一段時(shí)間再次復(fù)查和上次結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。因此我建議女性朋友發(fā)現(xiàn)懷孕后先來(lái)進(jìn)行一個(gè)HCG檢測(cè)，而這個(gè)第一次檢測(cè)的結(jié)果就作為一個(gè)與日后激素水平進(jìn)行對(duì)比的“基礎(chǔ)值”。如果這個(gè)基礎(chǔ)值跟末次月經(jīng)或排卵日推算懷孕時(shí)間產(chǎn)生的HCG水平相差不大，我們可以間隔較長(zhǎng)時(shí)間10~14天再次復(fù)查。如果HCG水平低于末次月經(jīng)推算懷孕時(shí)間的一般HCG水平，可以建議孕婦間隔5~7天再次復(fù)查，必要時(shí)盡早進(jìn)行超聲檢查以降低宮外孕發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

受精后第7天開(kāi)始血液中即可檢測(cè)出HCG的分泌。通過(guò)血液檢測(cè)可提前發(fā)現(xiàn)妊娠，但這些妊娠并不一定都發(fā)展為“臨床妊娠”，約有50%的胚胎因著床失敗或自身發(fā)育錯(cuò)誤在來(lái)月經(jīng)前后丟失，可表現(xiàn)為月經(jīng)來(lái)潮提前或錯(cuò)后數(shù)日，稱(chēng)之為“生化妊娠”。許多人因?yàn)檫@種生化妊娠而過(guò)度擔(dān)心，尤其是對(duì)于有過(guò)自然流產(chǎn)史的患者，這種妊娠失敗會(huì)加重女性的挫折感。但生化妊娠自古有之，只是因?yàn)槲覀兊臋z驗(yàn)手段進(jìn)步了，通過(guò)早孕試紙或血清學(xué)HCG檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了過(guò)去我們祖祖輩輩身體內(nèi)一直在發(fā)生卻不為人知的變化。我給大家的忠告是，請(qǐng)把“生化妊娠”當(dāng)做“妊娠失敗”而不是我們慣性思維中的“自然流產(chǎn)”。而這種所謂的生化妊娠其中部分有可能是早期流產(chǎn)的宮外孕。

妊娠4周時(shí)HCG可達(dá)到100IU/L，5周時(shí)可達(dá)到1000IU/L，至妊娠8~10周達(dá)到高峰后開(kāi)始下降，分娩后3周恢復(fù)至正常。權(quán)衡患者花銷(xiāo)與檢測(cè)意義，通常孕8周之后我不再推薦孕婦進(jìn)行HCG檢測(cè)。連續(xù)測(cè)定血清HCG水平，若倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性極大；倍增時(shí)間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。

當(dāng)血HCG＞2000IU/L，陰道超聲未見(jiàn)宮內(nèi)孕囊，應(yīng)高度懷疑“宮外孕”。

正常妊娠早期婦女，血清HCG水平平均約48小時(shí)增加一倍，若兩天增長(zhǎng)小于66%則提示預(yù)后不良，應(yīng)考慮宮外孕或自然流產(chǎn)。在授精后的最初3周內(nèi)（即妊娠5周內(nèi)），HCG的平均倍增時(shí)間約為1.4~2.2天。在4~6周內(nèi)（即妊娠6~8周），HCG的平均倍增時(shí)間約為3.3~3.5天。

女性在懷孕早期，由卵泡排出卵子后形成的“黃體”產(chǎn)生雌孕激素維持妊娠進(jìn)展。在HCG刺激下黃體進(jìn)一步增大，持續(xù)大量產(chǎn)生雌二醇和孕酮。如果排卵后黃體產(chǎn)生的雌孕激素水平不足，可以導(dǎo)致妊娠失敗，或早孕期自然流產(chǎn)，這種情況我們稱(chēng)之為黃體功能不足。排卵后5~7天查雌二醇和孕酮水平評(píng)估黃體功能是否正常。一般雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被認(rèn)為是黃體功能良好的表現(xiàn)。

血清孕酮測(cè)定：血清中孕激素的測(cè)定對(duì)除外宮外孕，判斷胚胎發(fā)育情況同樣有幫助，血清孕酮水平＞25ng/ml，是絨毛生長(zhǎng)良好的表現(xiàn)，異位妊娠機(jī)率小于1.5%，如果孕酮＜5ng/ml，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。

在孕6周前，孕激素主要有卵巢內(nèi)的黃體產(chǎn)生。孕6~8周，孕激素來(lái)自卵巢與滋養(yǎng)細(xì)胞。孕8周以后直到分娩基本均來(lái)自滋養(yǎng)層，孕12周后滋養(yǎng)層內(nèi)的胎盤(pán)形成，孕激素合成能力上升，并維持在穩(wěn)定狀態(tài)。之后再發(fā)生自然流產(chǎn)的機(jī)率大大降低。妊娠期孕酮水平在早孕期末時(shí)達(dá)40 ng/ml，到孕足月達(dá)到150 ng/ml。只是孕12周后再進(jìn)行孕激素檢測(cè)對(duì)于預(yù)防自然流產(chǎn)的發(fā)生就沒(méi)有太大的意義了。我認(rèn)為如果孕早期孕激素水平大于40ng/ml或孕14周后再次發(fā)生少量陰道出血，應(yīng)當(dāng)考慮是否是子宮內(nèi)膜或胎盤(pán)血管的問(wèn)題，如果出血不嚴(yán)重可以臥床觀察。

孕酮的水平同樣和自然流產(chǎn)息息相關(guān)，因早孕期黃體產(chǎn)生的孕激素水平不足可以導(dǎo)致部分自然流產(chǎn)的發(fā)生。根據(jù)孕激素水平，給予“相應(yīng)劑量”的孕激素予以補(bǔ)充，可以作為補(bǔ)充劑量的參考，以及使用后吸收效果的對(duì)照。對(duì)于孕期曾有過(guò)自然流產(chǎn)史的婦女，我推薦孕期孕激素水平最好在30ng/ml以上，可以從排卵后3~5日即給予孕激素補(bǔ)充。孕早期孕酮水平在25ng/ml以上，沒(méi)有自然流產(chǎn)史的孕婦，我認(rèn)為可以定期觀察即可。對(duì)于孕期孕酮水平低于20ng/ml沒(méi)有自然流產(chǎn)史的孕婦我也推薦使用黃體酮保胎，或短期內(nèi)復(fù)查后再給予孕激素。

E2孕期增長(zhǎng)的速度不及HCG，并不是所有醫(yī)生都建議患者在懷孕早期進(jìn)行檢測(cè)。目前我是推薦患者在懷孕早期進(jìn)行E2檢測(cè)的。雌二醇同時(shí)作為胚胎發(fā)育是否良好的參考指標(biāo)。E2在孕期同樣是處于一直增加的變化，但是增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)不及HCG。尤其是對(duì)于反復(fù)自然流產(chǎn)的婦女，在孕早期會(huì)不時(shí)擔(dān)心“胚胎停育”再次發(fā)生。超聲檢查雖然不會(huì)對(duì)胚胎造成影響，但反復(fù)超聲檢查同樣會(huì)給孕婦帶來(lái)過(guò)大的心理負(fù)擔(dān)及花費(fèi)，尤其是早孕期的陰道超聲，往往大多數(shù)孕婦不能接受。此時(shí)E2水平檢測(cè)可以避免部分不必要的超聲檢查，如果孕期E2水平處在不斷上升的過(guò)程中則說(shuō)明胚胎發(fā)育良好的可能性較大。如果雌二醇出現(xiàn)下降，此時(shí)再進(jìn)行必要的超聲檢查。

激素檢測(cè)結(jié)果單位換算：

雌二醇，E2：pg/ml×3.67=pmol/L

孕酮，P：ng/ml×3.18=nmol/L

睪酮，T：ng/dl×3.47=nmol/L

激素檢測(cè)雖然我們可以排除大多數(shù)宮外孕，但依然會(huì)有“漏網(wǎng)之魚(yú)”。針對(duì)這偶然的機(jī)會(huì)您也不必太過(guò)糾結(jié)，在妊娠7周后即為您安排了第一次超聲檢查來(lái)將漏網(wǎng)的宮外孕“一網(wǎng)打盡”（具體請(qǐng)參考姊妹版《孕早期超聲檢測(cè)》），而這次超聲又可以同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)“胎停育”，“孕卵枯萎”根據(jù)超聲大小合適孕周。而宮外孕在孕8周前破裂的機(jī)會(huì)很小。對(duì)于有過(guò)一次宮外孕病史的患者，可以在孕35~40天接受第一次超聲檢查，此時(shí)宮內(nèi)孕已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊。之所以我沒(méi)有建議所有患者在此時(shí)進(jìn)行第一次超聲檢查是因?yàn)閷m外孕發(fā)生機(jī)率很小，結(jié)合激素變化的情況不僅可以發(fā)現(xiàn)大部分宮外孕，還可以早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防自然流產(chǎn)的發(fā)生。把兩次超聲縮減為一次，不僅節(jié)約了社會(huì)資金，更緩解了大多數(shù)婦女懷孕早期不愿意進(jìn)行超聲檢查的心理壓力。

關(guān)于激素檢測(cè)我的心得體會(huì)是：我更關(guān)注的是“激素水平變化趨勢(shì)而不是一次具體數(shù)值”。

對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)一次甚至多次自然流產(chǎn)的婦女再次妊娠時(shí)心理壓力可想而知。激素檢測(cè)雖尤為重要，但是我反對(duì)您進(jìn)行激素檢查過(guò)于頻繁。因?yàn)榧に貦z測(cè)中不可避免的誤差存在，而短期內(nèi)檢測(cè)過(guò)于頻繁這種誤差就會(huì)掩蓋激素變化的真正趨勢(shì)。其中尤以對(duì)雌激素結(jié)果對(duì)比影響較大。而HCG早期增長(zhǎng)較快一般受誤差影響較小。我通常建議7~10天進(jìn)行一次激素檢查。激素檢測(cè)過(guò)于頻繁不僅增加患者花銷(xiāo)，心理壓力，最重要的是不利于醫(yī)務(wù)人員通過(guò)短暫的變化數(shù)值給患者明確交待病情。

伴隨著世界文明發(fā)展，有兩個(gè)恒定不變的定律，“相對(duì)論”與“測(cè)不準(zhǔn)原則”。您可能不相信激素結(jié)果的誤差。不相信其中的誤差會(huì)有那么大。聽(tīng)我講三件事。

激素檢測(cè)的不準(zhǔn)確性也不是僅僅因?yàn)檎`差，有時(shí)可以表現(xiàn)為失控。孕期HCG，雌二醇，孕酮水平檢測(cè)和飲食沒(méi)有直接關(guān)系。但是我主張上午采血，因?yàn)橄挛绮裳笸ǔＲ胖玫降诙鞕z測(cè)。血清標(biāo)本在放置過(guò)程中，血清中的激素成分會(huì)慢慢降解，環(huán)境溫度是影響降解素速度的關(guān)鍵因素。采血室規(guī)模采血，不可能就個(gè)別標(biāo)本采血后及時(shí)送往實(shí)驗(yàn)室低溫保存標(biāo)本，而醫(yī)院往往環(huán)境溫度較高，有可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響。有一次一個(gè)周五下午的標(biāo)本被遺漏了，整整被在常溫中放置了兩天。

其次，涉及獎(jiǎng)金核算體制。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)系統(tǒng)需要定期質(zhì)控、定標(biāo)。就好比我們解放軍的狙擊槍要經(jīng)常校對(duì)準(zhǔn)星。而質(zhì)控和定標(biāo)的成本往往不低，而且耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。質(zhì)控的費(fèi)用包括在運(yùn)營(yíng)成本中，從患者繳費(fèi)的總額中扣除后剩下的錢(qián)再乘以獎(jiǎng)金系數(shù)，就是實(shí)驗(yàn)室人員的獎(jiǎng)金收入了，其余盈利被醫(yī)院拿走。也就是說(shuō)質(zhì)控定標(biāo)做的越頻繁實(shí)驗(yàn)結(jié)果越準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室人員工作越繁瑣，且收入越低。我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院盈利的那部分收入中扣除質(zhì)控費(fèi)用，而不能在獎(jiǎng)金核算前扣除，如果這樣實(shí)驗(yàn)室人員質(zhì)控做的越多，干活越多反而收入越少了。如果再缺少行之有效的責(zé)任心，質(zhì)控次數(shù)達(dá)不到，自然實(shí)驗(yàn)室失控就不可避免。其實(shí)我國(guó)對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控要求不夠嚴(yán)格。

第三，醫(yī)院在引進(jìn)機(jī)器后，需要采購(gòu)試劑與“槍頭”，這個(gè)槍頭是在激素檢驗(yàn)過(guò)程中吸取標(biāo)本用的，吸一下扔一個(gè)，比如您進(jìn)行激素五項(xiàng)檢測(cè)，就用五個(gè)槍頭。一天數(shù)百個(gè)激素檢測(cè)項(xiàng)目。槍頭和試劑都屬于耗材，和機(jī)器配套的。一般醫(yī)院不敢輕易換更便宜的不配套試劑，因?yàn)檫@樣可能過(guò)不了國(guó)家的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。但是槍頭，成本幾分錢(qián)，原廠(chǎng)的可能要賣(mài)到幾塊錢(qián)。如果是找一個(gè)第三方的，可以賣(mài)到幾毛錢(qián)，而這個(gè)第三方槍頭又是否規(guī)格嚴(yán)謹(jǐn)，即使過(guò)了哪個(gè)認(rèn)證，又會(huì)不會(huì)被掉包？如果槍頭的規(guī)格誤差較大，在吸取標(biāo)本時(shí)候加入的血清標(biāo)本就不會(huì)統(tǒng)一，因此結(jié)果就會(huì)有了差距。

看完這些，希望您也不要驚恐。曾經(jīng)我也因此彷徨過(guò)，我有一天很生氣的跟我大師姐講這些事情。她把我罵了一頓，說(shuō)這樣你就不會(huì)看病了嗎？開(kāi)始我以為她是怕我惹麻煩，后來(lái)我領(lǐng)悟了她的意思。我們?cè)谶@片土地上生存，就要適應(yīng)這片土地。從那以后我不再輕易相信激素的具體數(shù)值，而是看變化趨勢(shì)，數(shù)值只作為參考。終于領(lǐng)悟到金庸小說(shuō)的奧妙，獨(dú)孤九劍的最高境界就是“無(wú)招勝有招，只攻不守”。悟出“保胎的最高境界就是直接打40mg黃體酮到孕12周，中間復(fù)查激素評(píng)估胚胎發(fā)育情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的胚胎停育，或根據(jù)激素結(jié)果適量調(diào)整?！迸咛グl(fā)育是否良好我們需要時(shí)間進(jìn)行觀察，而不是一次數(shù)值，你復(fù)查越頻繁造成誤診的幾率也就越高。只有那些懂的三腳貓功夫的醫(yī)生才會(huì)對(duì)一個(gè)多次流產(chǎn)的孕婦根據(jù)一次激素結(jié)果而調(diào)整用藥方案或短時(shí)間內(nèi)多次復(fù)查。我很少讓人隔日復(fù)查，如果懷疑胚胎發(fā)育不好至少也要五天復(fù)查。

曾經(jīng)有一次北京協(xié)和醫(yī)院的著名專(zhuān)家何方方來(lái)石家莊講復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，會(huì)議結(jié)束后到了提問(wèn)時(shí)間，有一個(gè)醫(yī)生問(wèn)“孕期孕激素水平多少算是正常的”。何方方說(shuō)20ng/ml以上是正常的。如果您看懂了我武功的心法，您就會(huì)明白這個(gè)問(wèn)題和這個(gè)答案是多么的可笑。那是拿我國(guó)最前沿醫(yī)療機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院的檢驗(yàn)系統(tǒng)和一個(gè)縣級(jí)，市級(jí)或者省級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)系統(tǒng)做對(duì)比。正常情況下，孕酮激素測(cè)量的誤差應(yīng)當(dāng)在3ng/ml以?xún)?nèi)。但是失控以后可能差距甚大。孕激素保胎效果可靠，可是參考檢測(cè)出來(lái)的孕激素水平來(lái)決定是否使用孕激素保胎以及使用多大劑量就可能變得不可靠。用刻度不精準(zhǔn)的尺子量身制衣，做出來(lái)的衣服未必合身。所以地屈孕酮片，這種在血里沒(méi)有反應(yīng)，只管用不用測(cè)的孕激素就有了屢立奇功的機(jī)會(huì)。

我保胎的法則是黃體酮用量要足量，寧可多用不少用，但絕不濫用。

首先黃體酮使用要足量，我從不使用10mg或20mg黃體酮注射液給人保胎，我通常只用40mg黃體酮注射液。我們把10mg劑量的黃體酮注射液看做是一個(gè)饅頭。你明明需要吃3個(gè)饅頭才能吃飽，可是偏偏給你一個(gè)饅頭，餓死的過(guò)程只是減慢了而已，而我選擇直接給你四個(gè)饅頭，因?yàn)槲也荒軠?zhǔn)確分辨你到底需要3個(gè)饅頭還是5個(gè)饅頭，而大多數(shù)情況下4個(gè)饅頭已經(jīng)足夠了，假如四個(gè)饅頭不夠，我還給你準(zhǔn)備了一盤(pán)菜，這道菜叫做“地屈孕酮片”，就著菜吃就夠了。曾經(jīng)有一個(gè)患者我建議她使用40mg黃體酮肌注，她說(shuō)別的醫(yī)生建議她用30mg黃體酮肌注。其實(shí)這個(gè)問(wèn)題在我的眼里沒(méi)有任何意義，20mg黃體酮注射液在血里反應(yīng)的孕酮水平約為7ng/ml。10mg黃體酮注射液在血里的反應(yīng)約為3ng/ml，而孕酮檢測(cè)的正常誤差就是3ng/ml。理論上在女性孕12周胎盤(pán)功能建立起來(lái)之前，孕激素都有不足的可能。而孕酮的檢測(cè)只是進(jìn)行了激素水平是否正常的評(píng)估，而這個(gè)評(píng)估的尺子是否準(zhǔn)確？因此10mg的變動(dòng)我認(rèn)為沒(méi)有任何意義，再者有些患者在肌注完畢后有黃體酮注射液有沿針眼流出的現(xiàn)象，尤其是在長(zhǎng)期肌注黃體酮注射液之后，因此你就算肌注了40mg黃體酮注射液真正有效吸收的未必就是40mg。而肌注到12周前后，胎盤(pán)建立起來(lái)后，人體可以得到充足的孕激素而在此時(shí)可以迅速減量直至停藥。在治療效果可以保證的前提下，我的原則是要么少受罪，要么少花錢(qián)。而肌注30mg和40mg在每天都要挨一針的情況下僅差了3毛錢(qián)，又有什么區(qū)別與意義呢？

40mg黃體酮注射液涵蓋了很大的保胎范圍，我保胎的原則是使孕期孕激素水平＞30ng/ml，在血清孕酮范圍在15~25ng/ml均可以覆蓋。

本身地屈孕酮和等效天然黃體酮很難說(shuō)誰(shuí)的效果更好，可以參考我的文章《地屈孕酮VS天然黃體酮》。我之所以選擇“黃體酮注射液和地屈孕酮”配伍，是因?yàn)閮蓚€(gè)藥物的成分不同，這樣等于選擇兩種可能預(yù)防流產(chǎn)的藥物保胎。如果選擇“黃體酮注射液和口服黃體酮膠囊/膠丸”配伍，無(wú)非是用了一種藥物，還不如直接把黃體酮注射液的注射劑量調(diào)高（舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子誰(shuí)家吃飯的時(shí)候吃大米飯就著喝大米粥？除非是剩飯。）。我只是偶爾在黃體酮注射液減量的過(guò)渡時(shí)期，為了更快的停止肌注才有時(shí)使用黃體酮注射液和口服黃體酮膠囊配伍，多數(shù)情況下也是因?yàn)榛颊呤种杏悬S體酮膠囊。我看到有些保胎方案：每天口服黃體酮膠囊/膠丸200mg，加黃體酮注射液20mg肌注。這和每天肌注40mg有什么區(qū)別？不僅忍受了皮肉之苦又增加了花費(fèi)，還有可能因?yàn)榭诜苿?lái)頭暈等不適反應(yīng)。在孕激素相對(duì)安全的情況下，為了用藥方便小劑量給予口服黃體酮膠丸我是認(rèn)同的。但是這種又受罪又花錢(qián)的方案圖啥呢？任何看似愚蠢的行為，恐怕都有不可告人的想法吧。

在此我推薦，地屈孕酮做為輔助用藥。一線(xiàn)藥物首選黃體酮注射液或陰道給藥的安琪坦。黃體酮的足量補(bǔ)充，我信賴(lài)“黃體酮注射液”與陰道用的“黃體酮軟膠囊”（安琪坦）?？诜S體酮膠囊與膠丸的最大弊端就是不能足量使用，每天推薦最大使用劑量是300mg/日，因?yàn)槭褂脛┝窟^(guò)大會(huì)帶來(lái)頭暈，嗜睡，惡心等副作用，部分人群在使用200mg/日時(shí)即會(huì)出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。而注射和陰道給藥不會(huì)引起類(lèi)似副作用，因此不受大劑量使用限制。目前安琪坦最大使用劑量有600mg/日的報(bào)道，約相當(dāng)于80mg黃體酮注射液的劑量，且未出現(xiàn)不適等副作用。

安琪坦，達(dá)芙通，黃體酮注射液都是很純潔的藥物。黃體酮注射液如此純潔，效果可靠卻被賤賣(mài)。以后恐有藥廠(chǎng)減產(chǎn)被安琪坦取代的可能。

許多人看了我的文章，只相信黃體酮注射液，其實(shí)也沒(méi)有完全可靠的藥物。比如在長(zhǎng)期肌注黃體酮注射液肌注部位產(chǎn)生硬結(jié)，影響吸收后可以考慮安琪坦陰道給藥。安琪坦陰道給藥的首過(guò)靶向器官是子宮，而肌注給藥受過(guò)靶向器官是肝臟。安琪坦陰道給藥后子宮局部的實(shí)際藥物濃度應(yīng)高于血清中可檢測(cè)到的孕激素濃度，可能給藥效果較肌注跟給力。還有肥胖的患者，我觀察部分肥胖的患者肌注給予黃體酮注射液血液中激素水平增高并不明顯，可能與肥胖注射到肌肉困難，或診所注射手法不規(guī)范有關(guān)。此時(shí)可以考慮其它途徑給藥。對(duì)于肌注效果不好或不愿堅(jiān)持長(zhǎng)期肌注黃體酮注射液，又不愿意陰道給藥的患者口服黃體酮膠囊或膠丸也是可以的，但此種給藥途徑是否可靠需結(jié)合孕激素檢測(cè)水平進(jìn)行評(píng)估，100mg的口服黃體酮膠囊或膠丸在血中反應(yīng)的孕酮值約為3ng/ml，等效于10mg黃體酮注射液。如早孕反應(yīng)過(guò)重，也不推薦口服給藥，因有可能因嘔吐影響藥物的效果，或口服黃體酮制劑的副作用而加重早孕反應(yīng)。（病者詭異，需隨機(jī)應(yīng)變，不可一概而論）

安琪坦對(duì)比黃體酮注射液我認(rèn)為還有一個(gè)很重要的優(yōu)點(diǎn)，就是在反復(fù)流產(chǎn)的婦女中，往往存在伴發(fā)黃體功能不足的情況（即排卵后產(chǎn)生雌孕激素不充足），甚至導(dǎo)致妊娠率下降。而此時(shí)我們?cè)谂怕押蠹唇o予雌孕激素補(bǔ)充不僅增加“妊娠成功率”且有增加“保胎成功率”的益處，但如若每個(gè)月均在排卵后給予患者黃體酮注射液12~14天肌注，若患者數(shù)月未孕，實(shí)屬對(duì)女性精神摧殘。而陰道給藥緩解了肌注之苦，有助于減輕心理壓力。

我反對(duì)保胎藥物的濫用，用藥需要有根據(jù)。孕期使用“絨促性素，強(qiáng)的松，阿司匹林，低分子肝素”保胎我都反對(duì)。

有一個(gè)我認(rèn)為很常見(jiàn)的醫(yī)療誤區(qū)，如果受精卵形成，開(kāi)始分泌的HCG刺激黃體進(jìn)一步增大，持續(xù)分泌雌孕激素來(lái)維持妊娠。故有一個(gè)方案就是用絨促性素（HCG）針劑給孕婦保胎使用。這個(gè)我是非常反對(duì)的。首先肌注的絨促性素也不過(guò)是從孕婦尿中提取的。雖然肌注了2000單位的絨促性素，但并不代表我們血液中的HCG就增長(zhǎng)了2000單位，反而很小。而與我們自身產(chǎn)生的HCG相比微乎其微，如此用藥又有什么依據(jù)呢？與其這樣不如繞開(kāi)黃體直接給予雌二醇和孕酮豈不是效果更好。但是對(duì)于黃體功能不足的患者我有時(shí)會(huì)選擇在“排卵后、受孕前”給予絨促性素2000單位給予黃體支持，因?yàn)榇藭r(shí)人體尚不產(chǎn)生HCG。用外援性HCG刺激黃體希望能產(chǎn)生更充足雌孕激素。

強(qiáng)的松在保胎方面使用了很多年，許多專(zhuān)家學(xué)者也屢屢提到保胎使用強(qiáng)的松。但是我自認(rèn)讀書(shū)不少，卻沒(méi)有看到與聽(tīng)到哪位專(zhuān)家講強(qiáng)的松保胎的原理與機(jī)制。但卻看到過(guò)強(qiáng)的松有誘發(fā)畸形如唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)，只是目前保胎使用劑量很小，因此致畸風(fēng)險(xiǎn)不大。強(qiáng)的松的使用我認(rèn)為和其運(yùn)用于數(shù)種生殖抗體（抗精子抗體，抗子宮內(nèi)膜抗體，抗卵巢抗體，抗胚胎抗體等）的治療歷史有關(guān)。但目前生殖抗體的臨床意義已被全盤(pán)否決，具體請(qǐng)參考我的文章《生殖抗體檢測(cè)》。強(qiáng)的松保胎“我從未使用”，我對(duì)自己的保胎效果也頗為滿(mǎn)意。

阿司匹林，這個(gè)藥物我“不推薦也不拒絕”。使用阿司匹林保胎一直是有爭(zhēng)議的。因?yàn)橐恍┚哂懈吣隣顟B(tài)的疾病可以導(dǎo)致胚胎流產(chǎn)，阿司匹林的確可以預(yù)防血栓的形成，因此這就是它應(yīng)用于保胎的原理。但是有些研究數(shù)據(jù)認(rèn)為阿司匹林很難達(dá)到類(lèi)似效果。統(tǒng)計(jì)孕期使用阿司匹林保胎成功的案例，也沒(méi)有高于“未使用阿司匹林保胎成功”的案例?？蓞⒖迹?014年8月，發(fā)表于醫(yī)學(xué)頂級(jí)權(quán)威雜志《柳葉刀》中一篇名為“孕前服用低劑量阿司匹林的妊娠結(jié)果”的文章。文中明確指出“孕期低劑量使用阿司匹林與陰道出血增加有關(guān)，但與流產(chǎn)無(wú)關(guān)；有1~2次流產(chǎn)史的婦女自孕前服用低劑量阿司匹林與活產(chǎn)或流產(chǎn)無(wú)相關(guān)性。不推薦使用低劑量阿司匹林來(lái)預(yù)防流產(chǎn)。”如果有興趣這篇文章你可以從“百度學(xué)術(shù)”引擎中搜到，但是閱讀全文是需要注冊(cè)付費(fèi)的，為了方便大家閱讀，我把這篇文章下載了下來(lái)，有興趣的朋友可以：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《自然流產(chǎn)之：孕期服用低劑量阿司匹林保胎的妊娠結(jié)果》低分子肝素火熱應(yīng)用于保胎也是近幾年才有的事情，有些患者因?yàn)橐恍┠惓Ｖ笜?biāo)出現(xiàn)后使用該藥物，但我認(rèn)為目前類(lèi)似參考指標(biāo)檢測(cè)尚待規(guī)范與統(tǒng)一，且檢測(cè)意義并不十分明確，即使治療方案上也無(wú)一個(gè)科學(xué)統(tǒng)一的用藥方案。更有甚者，建議懷孕后統(tǒng)統(tǒng)使用肝素保胎，我認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)如此追名逐利（功利），一味的追求可能增加的保胎成功率。肝素雖目前沒(méi)有資料顯示有致畸效應(yīng)，但也是源于有限的動(dòng)物數(shù)據(jù)或人類(lèi)數(shù)據(jù)。如若針對(duì)反復(fù)流產(chǎn)的患者大規(guī)模使用，無(wú)異于全民食用碘鹽，安全性尚需斟酌。有些東西我們只是很難去證明對(duì)錯(cuò)，患者間交流媒介的增加，往往針對(duì)反復(fù)流產(chǎn)特殊群體、特殊心理狀態(tài)，一些激進(jìn)的理論和觀點(diǎn)很容易在群體間傳播。希望我們能冷靜下來(lái)不要選擇盲從?，F(xiàn)在是14年，讓我們5年后再看低分子肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用，我相信這個(gè)藥會(huì)淡出人們的視線(xiàn)。

鑒于激素檢測(cè)的不準(zhǔn)確性，早孕期激素檢測(cè)與給予孕激素補(bǔ)充預(yù)防自然流產(chǎn)，對(duì)于有過(guò)反復(fù)自然流產(chǎn)病史的婦女來(lái)說(shuō)更有意義。當(dāng)胚胎因自身異常發(fā)育不良時(shí)同樣會(huì)導(dǎo)致孕激素降低，而胚胎自身發(fā)育異常又是自然流產(chǎn)的主要原因。再加上激素檢測(cè)的不準(zhǔn)確性，很難通過(guò)激素檢測(cè)來(lái)確定是否需要給予患者黃體酮保胎。因此在許多醫(yī)療水平更發(fā)達(dá)的國(guó)家反對(duì)孕期進(jìn)行孕酮檢測(cè)或給予黃體酮保胎，但是對(duì)于多次自然流產(chǎn)病史的患者會(huì)給予黃體酮用藥。因?yàn)殡S著自然流產(chǎn)次數(shù)的增加說(shuō)明因胚胎自身異常導(dǎo)致流產(chǎn)概率越小。但我認(rèn)為，隨著人類(lèi)生育年齡的后移，因卵子質(zhì)量下降導(dǎo)致黃體功能不足的可能性增加了，我傾向于更積極的給予黃體酮保胎，因?yàn)樵谥袊?guó)患者一次自然流產(chǎn)可能犧牲更多的金錢(qián)與時(shí)間成本。同樣有人擔(dān)心黃體酮保胎增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，我認(rèn)為這點(diǎn)不必考慮，我有充足的數(shù)據(jù)證明黃體酮保胎沒(méi)有增加胎兒出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)是一個(gè)試管嬰兒大國(guó)，在進(jìn)行試管嬰兒助孕后，因?yàn)槿÷汛┐虒?duì)卵泡顆粒細(xì)胞的破壞，以及促排卵后多卵泡發(fā)育導(dǎo)致的雌孕激素比例失調(diào)，在移植后都需要大劑量的孕激素補(bǔ)充作為黃體支持，目前我國(guó)并未有報(bào)道試管嬰兒出生缺陷率增加，我想使用黃體酮保胎也不會(huì)增加胎兒出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)。但是黃體酮類(lèi)制劑應(yīng)用于保胎我認(rèn)為最大的不利因素是，因?yàn)樵衅谑褂昧嗽屑に乇Ｌ?，?dǎo)致部分本來(lái)“胎停育”后可以自然排出體外的胚胎滯留在宮腔中，干擾了死亡胚胎自然排出的過(guò)程，增加了手術(shù)清宮的風(fēng)險(xiǎn)。而這種手術(shù)清宮對(duì)子宮內(nèi)膜又是有一定潛在破壞風(fēng)險(xiǎn)的。