喙突在喙肩弓和肩上懸吊復(fù)合體（SSSC）中起關(guān)鍵作用。喙突上附有三塊肌肉，肱二頭肌短頭、喙肱肌和胸小肌，每一塊肌肉都參與上臂的屈曲、內(nèi)收及旋后運(yùn)動(dòng)及對(duì)肩胛骨的穩(wěn)定。四條附著于喙突的韌帶，喙鎖韌帶（CCL）、肩胛上橫韌帶、喙肱韌帶和喙肩韌帶，提供肩胛骨的穩(wěn)定及限制遠(yuǎn)端鎖骨的上移。

大多數(shù)沒(méi)有移位或少許移位的喙突骨折可以通過(guò)保守治療取得較好的效果。但是不穩(wěn)定的、嚴(yán)重移位的喙突骨折，或聯(lián)合有其它的肩帶損傷，會(huì)引起肩部不適及功能障礙。當(dāng)患者選擇手術(shù)治療時(shí)，喙突需予正確復(fù)位及牢靠固定，以恢復(fù)喙肩弓及 SSSC。

明尼蘇達(dá)大學(xué)地區(qū)醫(yī)院骨科 Cole 博士對(duì) 2002 年 3 月至 2012 年 6 月，192 例肩胛骨骨折進(jìn)行前瞻性的研究，其中有 22 例是要求手術(shù)治療的喙突骨折。隨訪 19 人（86%），隨訪時(shí)間 23.5 個(gè)月（12-72 個(gè)月），最終的平均和中值的 DASH 評(píng)分相應(yīng)是 12.3 和 7。16人（84%）恢復(fù)受傷前的工作；沒(méi)有感染及骨不連。相關(guān)文章發(fā)表在 JOT 雜志上。

手術(shù)適應(yīng)證

（1）骨折不愈合（骨折后 6 個(gè)月 X 片仍可見(jiàn)明顯骨折線、連續(xù) 3 個(gè)月沒(méi)有愈合跡象、影像發(fā)現(xiàn)骨折并伴有不緩解的觸痛；（2）影像顯示 1 cm 以上的骨折移位；（3）SSSC 多處大于 1 cm 的撕脫。對(duì)于要求正常肩部功能并希望盡快恢復(fù)工作及生活習(xí)慣的患者，手術(shù)指征更為明確。

另外，對(duì)于多發(fā)傷要求較好的肩關(guān)節(jié)功能以便于活動(dòng)（如扶拐、行走等）的患者，也建議手術(shù)治療以提供穩(wěn)定的肩帶功能。

手術(shù)技術(shù)

喙突骨折包括尖、體、底部骨折，切口選擇前方的三角胸大肌間隙入路?；颊呷∩碁┮挝?，患肢內(nèi)收及輕度內(nèi)旋以保護(hù)臂叢神經(jīng)，肩后墊小墊子使肩（肩胛骨）向前突出。切口中點(diǎn)位于喙突上，與三角肌胸大肌窩的 Langer 氏線平行（圖1），這樣切口可以保證疤痕較淺并可同時(shí)延長(zhǎng)成正規(guī)的三角胸大肌入路以處理前肩帶的附加損傷。

圖 1. 經(jīng) Langer 氏線的喙突切口

切開(kāi)皮下組織進(jìn)入鎖胸筋膜，觸摸喙突并切開(kāi)筋膜（圖 2），擴(kuò)大喙突遠(yuǎn)端的三角肌和胸大肌的間隙，自喙突向鎖骨方向縱行切開(kāi)胸小肌，以骨膜剝離器從喙突尖至喙突的額狀斜面做鈍性游離。

圖 2. 尸體標(biāo)本上的喙突前入路 CC 是喙鎖韌帶；CA 是喙肩韌帶；CT 是聯(lián)合腱

依據(jù)骨折形態(tài)，顯露骨折部位或顯露至喙突底部向鎖骨下表面發(fā)出的短粗纖維束，這是喙鎖韌帶復(fù)合體，由內(nèi)側(cè)的錐狀束和外側(cè)的梯形束構(gòu)成。注意跗著于喙突上的喙肩韌帶、聯(lián)合腱和喙鎖韌帶（圖 3）。

圖 3. 喙突前入路示意圖。骨折及喙突附著的韌帶。如上述韌帶完整，在避免損傷韌帶的情況下顯露骨折斷端

時(shí)刻牢記喙突的鉤狀形態(tài)，自尖部向底部打入螺釘必然會(huì)打出骨質(zhì)。必須解剖出靠近喙突基底的額狀斜面，連同附著的軟組織一同抬起喙突直視下看到骨折線并予解剖復(fù)位。使用克氏針暫時(shí)復(fù)位固定，如果骨折不粉碎并通過(guò)基底部，使用一枚 3.5 mm 的拉力螺釘即可充分固定（圖4）。

圖 4. 如骨折不是粉碎性并且通過(guò)喙突基底部，2.7-3.5 mm 的拉力螺釘可以穩(wěn)定的固定骨折

螺釘長(zhǎng)度為 30-45 mm，保持 15 度內(nèi)側(cè)成角和 30-40 度后側(cè)成角。打入另一枚螺釘（圖 5）或沿額狀斜面上使用 1/4 管狀鋼板來(lái)跨越骨折線固定可加強(qiáng)單釘固定的效果，并對(duì)骨折提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，以利于對(duì)抗上臂的牽拉及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。

圖 5. A，CT 軸向位和（B）CT 三維重建顯示移位的喙突骨折并聯(lián)合有肩胛骨體部骨折。C－E 是肩部正位、Y 位及腋位 X 片顯示三枚皮質(zhì)骨釘固定骨折

喙突基底部骨折移位時(shí)，有時(shí)會(huì)因骨折線通過(guò)肩胛上切跡而損傷肩胛上神經(jīng)。肩胛上切跡緊鄰喙突基底部的內(nèi)側(cè)，復(fù)位及固定時(shí)需避免損傷肩胛上神經(jīng)。螺釘過(guò)度向內(nèi)成角時(shí)也會(huì)損傷該神經(jīng)。

骨折線向外延伸進(jìn)入盂上窩或出現(xiàn)粉碎性的前盂骨折時(shí)，切口可向遠(yuǎn)端延伸形成正規(guī)的三角胸大肌入路，沿肌間隙進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈。顯露前盂時(shí)切口可以向近端延伸至鎖骨，遠(yuǎn)端延伸至三角肌止點(diǎn)。顯露出肩胛下肌后，肱骨保持中立位，在止點(diǎn)內(nèi) 1 cm 處切斷肩胛下肌。注意，旋肱前血管位于肩胛下肌的下界，血管下方是腋神經(jīng)。

觸膜盂唇邊緣，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊或通過(guò)骨折線沖洗關(guān)節(jié)并在關(guān)節(jié)外對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行間接復(fù)位，復(fù)位后以克氏針暫時(shí)固定，根據(jù)骨塊形態(tài)及大小使用 2.0-3.5 mm 的拉力螺釘進(jìn)行固定?？p合關(guān)節(jié)囊、肩胛下肌等組織。

如果是經(jīng)后側(cè) Judet 入路治療肩胛盂和/或肩胛頸/體骨折，可以對(duì)和盂上部分連接在一起的喙突骨折進(jìn)行間接復(fù)位（圖 6）。

圖 6. A，CT 三維重建顯示移位的喙突骨折，骨折線進(jìn)入肩胛盂關(guān)節(jié)面內(nèi)。B－D 顯示聯(lián)合使用鋼板及螺釘固定這型復(fù)雜骨折的術(shù)后 X 片

最終固定完成后，徹底沖洗傷口，逐層縫合。患肢懸吊制動(dòng)。術(shù)后理療方案在術(shù)后第一個(gè)月立即行主、被動(dòng)的 ROM 活動(dòng)，第二個(gè)月是逐漸加大的力量訓(xùn)練，第三個(gè)月是完全功能鍛煉。如果肩胛下肌曾被切斷，理療方案延遲三周進(jìn)行。

有一些文章討論過(guò)保守治療后的喙突骨折骨不連或畸形愈合，并報(bào)道了喙突基底部骨折會(huì)引起的臂叢神經(jīng)或肩胛下神經(jīng)損傷。本文作者們發(fā)現(xiàn)所有的喙突骨折的患者都同時(shí)有最少一處的 SSSC 損傷。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員或重體力勞動(dòng)者的喙突骨折進(jìn)行保守治療的臨床效果相當(dāng)差，所以對(duì)于特定人群的喙突骨折行手術(shù)治療是必要以及必需的。

喙突的 ORIF 方法有很多，包括使用不吸收縫線固定細(xì)小骨塊以及用拉力螺釘固定大的骨塊等。Ogawa 等人在 36 名患者使用喙鎖間隙的上方切口，并用 AO 的踝關(guān)節(jié)螺釘進(jìn)行固定，沒(méi)有出現(xiàn)骨不愈合等并發(fā)癥，他們建議使用 1 枚 AO 踝關(guān)節(jié)螺釘及墊片。本文作者們對(duì)大多數(shù)患者使用兩枚螺釘或中和鋼板來(lái)加強(qiáng)固定，額外的固定可使患者術(shù)后立即開(kāi)始被動(dòng)的功能鍛煉。

作者們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于通過(guò)喙突體部或基底部的簡(jiǎn)單骨折，使用通過(guò) Langer 氏間隙的直接前入路可以很容易的顯露骨折部位并直視下解剖復(fù)位。對(duì)于延伸至盂上窩的骨折，盂肱關(guān)節(jié)的前入路可以很方便面的顯露及復(fù)位關(guān)節(jié)面，順便可以將跗著于關(guān)節(jié)骨塊上的喙突間接復(fù)位。根據(jù)骨塊大小、粉碎程度以及關(guān)節(jié)面受累情況，選擇拉力螺釘、支撐鋼板等適當(dāng)?shù)膬?nèi)植物來(lái)確保充分的穩(wěn)定。

Nork 等人報(bào)道了他們使用肩后 Judet 入路，使用小的管狀或重建鋼板固定延伸至關(guān)節(jié)盂的喙突基底部骨折，沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。但作者們更愿意使用前入路來(lái)固定此類(lèi)骨折，因?yàn)?Langer 氏間隙的直接前入路相對(duì)簡(jiǎn)單、能在直視下對(duì)喙突骨折行復(fù)位及固定。

喙突骨折并不常見(jiàn)且很少需要手術(shù)固定。但對(duì)滿足適應(yīng)征的患者行手術(shù)治療可以阻止骨不愈合引起的疼痛，特別對(duì)合并有同側(cè)鎖骨或肩胛骨骨折的患者，手術(shù)可以建立穩(wěn)定的肩帶并可以無(wú)痛和盡早的康復(fù)鍛煉。