作者：雪山飛狐

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

　　約80%-85%的CRC由CIN引起，包括家族性腺瘤性息肉?。‵amilial adenomatous polyposis, FAP）（APC基因胚系突變）和散發(fā)性CRC（APC、P53、DCC、KRAS等基因突變）；而另外15%-20%的CRC則主要是由MSI引起，包括遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC，又稱Lynch綜合征）（錯(cuò)配修復(fù)基因胚系突變）和散發(fā)性MSI（+）CRC（錯(cuò)配修復(fù)基因MLH1基因啟動(dòng)子甲基化）。

一、MSI和錯(cuò)配修復(fù)基因

　　MSI是指與正常組織相比，在腫瘤中某一微衛(wèi)星由于重復(fù)單位的插入或缺失而造成的微衛(wèi)星長(zhǎng)度的任何改變，出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制主要包括DNA多聚酶的滑動(dòng)導(dǎo)致重復(fù)序列中1個(gè)或多個(gè)堿基的錯(cuò)配和微衛(wèi)星重組導(dǎo)致堿基對(duì)的缺失或插入。

　　錯(cuò)配修復(fù)（Mismatch Repair, MMR）是指在含有錯(cuò)配堿基的DNA分子中，使核苷酸序列恢復(fù)正常的修復(fù)方式。MMR基因家族包含9個(gè)基因，主要用來(lái)糾正DNA雙螺旋上錯(cuò)配的堿基對(duì)，還能修復(fù)一些因復(fù)制打滑而產(chǎn)生的小片段核苷酸插入或缺失。MMR的大致過(guò)程是：MMR基因識(shí)別出正確的DNA鏈，切除掉不正確的核苷酸片段，然后通過(guò)DNA聚合酶III和DNA連接酶的作用，合成正確配對(duì)的雙鏈DNA。

　　CRC患者常常發(fā)生MMR基因缺失，主要是由基因突變或啟動(dòng)子甲基化引起，其中MSH2和MLH1基因突變占所有基因改變的90%以上。MMR基因突變或啟動(dòng)子甲基化可導(dǎo)致MMR基因功能缺失，從而引起含有錯(cuò)配堿基、核苷酸插入或缺失的DNA分子不能正常修復(fù)，最終引起廣泛的MSI。

二、MSI的檢測(cè)方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)

　　臨床上主要利用免疫組織化學(xué)（IHC）染色或多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）方法檢測(cè)CRC患者的MSI狀態(tài)。IHC主要是檢測(cè)MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）表達(dá)情況，其結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)見表1。

備注：dMMR：MMR基因缺失；pMMR：MMR基因正常；MSI-H：高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定；MSI-L：低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定；MSS：微衛(wèi)星穩(wěn)定。

　　PCR主要是檢測(cè)DNA分子鏈上的MSI狀態(tài)，通常對(duì)5個(gè)位點(diǎn)（NR-27、NR-24、NR-21、BAT-25和BAT-26）進(jìn)行檢測(cè)，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2。

三、MSI檢測(cè)的臨床意義

　　（1）判斷預(yù)后

　　臨床上對(duì)高危II期CRC患者的定義為預(yù)后較差者，主要包括以下高危因素：T4（IIB、IIC期）、組織學(xué)分化差（3/4級(jí)，不包括MSI-H者）、淋巴結(jié)切除數(shù)目不足12枚、腫瘤合并腸梗阻或穿孔、手術(shù)切緣陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性、脈管侵犯、神經(jīng)束受侵。一項(xiàng)納入32項(xiàng)研究共7642例II期CRC患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與MSS患者相比，MSI-H患者死亡風(fēng)險(xiǎn)（Hazard Ratio, HR）為0.65（95%CI，0.59-0.71），降低高達(dá)35%。目前已有大量證據(jù)表明，dMMR/MSI-H是II期CRC患者預(yù)后良好的一個(gè)標(biāo)志物。因此，對(duì)于具有dMMR/MSI-H腫瘤的II期CRC患者，3/4級(jí)分化（低分化）不再認(rèn)為是高危因素。

　　（2）指導(dǎo)治療

　　一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，MSI-H患者并不能從5-FU的輔助化療中獲益。另一項(xiàng)研究結(jié)果則表明，dMMR可作為5-FU輔助治療CRC無(wú)效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果亦顯示：在II期CRC患者中，具有dMMR者接受輔助化療較未經(jīng)治療者并無(wú)生存優(yōu)勢(shì)，5年DFS反而顯著縮短（72% vs. 87%）。這些研究結(jié)果表明，對(duì)于具有dMMR/MSI-H的II期患者，給予5-FU輔助化療非但不能帶來(lái)生存獲益，反而對(duì)患者不利。因此，II期CRC患者是否需要輔助化療，需要綜合考慮臨床高危因素和MSI狀態(tài)。如果考慮氟尿嘧啶類單藥治療，推薦行MMR檢測(cè)；對(duì)于具有dMMR/MSI-H的II期患者，可能預(yù)后較好，不應(yīng)給予氟尿嘧啶類單藥輔助治療。

　　在2015年ASCO年會(huì)上，來(lái)自約翰霍普金斯醫(yī)院的Le, et al，報(bào)道了基于MMR狀態(tài)指導(dǎo)下的抗PD-1免疫治療在晚期癌癥中的價(jià)值。該研究共入組了32例經(jīng)目前所有標(biāo)準(zhǔn)治療均失敗的晚期CRC患者，包括11例dMMR和21例pMMR，所有人均接受抗PD-1單抗Pembrolizumab（10mg/kg, Q2W）治療。結(jié)果顯示，dMMR組和pMMR組的ORR分別為40%和0，而兩組的DCR分別為90%和11%，均具有顯著差異；dMMR組的中位PFS和OS均未達(dá)到，而pMMR組的中位PFS和OS分別為2.2月（HR，0.103; 95%CI，0.029-0.373, p<0.001）和5.0月（HR，0.216; 95%CI，0.047-1.1，p=0.02）。因此，研究者認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)目前所有標(biāo)準(zhǔn)治療均失敗、且為dMMR的晚期CRC患者，可給予抗PD-1單抗Pembrolizumab治療。

　　（3）幫助篩選Lynch綜合征

　　Lynch綜合征，既往亦稱HNPCC，是一種常染色體顯性遺傳病，由于MMR基因發(fā)生胚系突變所致，約占所有CRC的3%-5%。Lynch綜合征最突出的特點(diǎn)之一是攜帶者本人或家族成員可發(fā)生CRC及其他多種Lynch相關(guān)腫瘤，包括子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、泌尿系腫瘤、胃癌和小腸癌等，其中CRC和子宮內(nèi)膜癌最為多見。攜帶者終身患CRC和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為80%和20%-60%。而且攜帶者發(fā)生CRC或其他Lynch相關(guān)腫瘤的年齡較輕，結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌平均診斷年齡分別約為45歲和46歲，顯著早于普通人群。

　　Lynch綜合征的篩選對(duì)患者本人有非常重要的意義。首先，通過(guò)積極的腸鏡隨訪，Lynch綜合征患者第二原發(fā)CRC發(fā)病率及死亡率顯著降低；其次，Lynch綜合征攜帶者發(fā)生CRC的時(shí)間顯著短于散發(fā)性CRC，因此腸鏡的復(fù)查頻率（每1-2年一次）要顯著高于散發(fā)性CRC患者；第三，可指導(dǎo)手術(shù)治療方案的制定，例如對(duì)Lynch綜合征患者行預(yù)防性全結(jié)腸切除或?qū)ν瓿缮蟮膵D女考慮行預(yù)防性的子宮和雙附件切除。

　　同時(shí)，Lynch綜合征的篩選對(duì)患者家屬成員亦非常重要。確診Lynch綜合征能夠指導(dǎo)患者家屬接受Lynch綜合征相關(guān)腫瘤的篩查，降低其發(fā)病率和死亡率。同時(shí)，由于Lynch綜合征攜帶者CRC的發(fā)病年齡顯著早于普通人群，因此接受腸鏡篩查的初次年齡需提前至20-25歲。

　　總之，MSI檢測(cè)對(duì)于CRC患者的預(yù)后判斷和治療指導(dǎo)具有重要意義，如條件允許，所有CRC患者均應(yīng)進(jìn)行MSI檢測(cè)。同時(shí)，對(duì)于可疑的患者，均應(yīng)進(jìn)行MSI檢測(cè)，以幫助Lynch綜合征的篩查，從而對(duì)確診的Lynch綜合征患者及其家屬進(jìn)行早期相關(guān)干預(yù)。

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