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胡慧娟1 （1.溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院 【摘要】馬大正教授臨證30余年，是浙江中醫(yī)藥大學博士生導師，在長期的醫(yī)療實踐中對崩漏的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，且獨具特色。多從沖任不固，不能制約經(jīng)血立論，治療重在調補沖任，順應胞宮藏瀉的生理功能。具有填補腎精，固沖止崩、淡滲利水，勝濕止漏、升陽除濕，祛風止血、通因通用，祛瘀止崩的治療特色。在辯證論治的基礎上喜加用石、炭、酸、膠、蟲類中藥的用藥特色。 【關鍵詞】崩漏；名醫(yī)經(jīng)驗；馬大正教授 馬大正教授臨證30余年，是浙江中醫(yī)藥大學博士生導師，享受國務院特殊津貼，第三、五批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師，在長期的醫(yī)療實踐中對崩漏的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，且獨具特色。我有幸成為五批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承人，侍診師旁，通過老師口傳心授，精心指導，在耳濡目染中較系統(tǒng)地了解了老師對崩漏辨證論治規(guī)律、用藥妙訣、以及診療技巧，本文就老師治療崩漏的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。 1.病機認識 吾師認為其發(fā)病機理主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，故重在調補沖任?！吨T病源候論》概括崩漏的發(fā)病機理為：“崩中者，臟腑損傷，沖脈任脈血氣俱虛故也……若勞動過度，致臟腑俱傷，而沖任之氣虛，不能制約其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中。”“漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也?！睙o論是臟腑功能紊亂，還是氣血失調，最終皆導致沖任不固，不能制約經(jīng)血，發(fā)為崩漏”，故沖任損傷為崩漏的主要病機。 2.治療原則 吾師治療崩漏在遵從塞流、澄源、復舊三法的基礎上，當分辨胞宮處于藏、瀉或正由瀉向藏轉化，或正由藏向瀉轉化等狀態(tài)，順應胞宮的生理功能。同時對現(xiàn)代醫(yī)學的診斷手段也給予科學的評價，并應用于臨床，指導用藥。對于在出血期間的崩漏患者，若B超提示子宮內膜薄，則以補腎養(yǎng)血止血中藥主；若子宮內膜較厚，則參照西醫(yī)學診斷性刮宮治法，首先給予活血祛瘀中藥，使子宮內膜脫，再用補氣養(yǎng)血止血之品；若出血量多，血色素低者，則扶正祛瘀同用。對于診刮病理為單純增生，復舊階段則以補腎調沖，恢復卵巢排卵功能為主，對于子宮內膜分泌期欠佳者，則根據(jù)辨證給予補腎、疏肝、健脾益氣等治療，月經(jīng)后半期加用補腎溫陽之品，以促進黃體功能。 3.治療特點 3.1填補腎精，固沖止崩 3.2淡滲利水，勝濕止漏 對于出血色淡，似血水混同而下，以致可在衛(wèi)生巾上見到滲開的水暈的漏下常用淡滲利水之劑豬苓湯來治療。吾師認為此系水漬胞宮之兆。水漬胞宮，則胞脈損傷，便使出血不止，用豬苓湯加味治療，水濕得除，胞脈修復，溢血可止。故不能簡單的認為豬苓湯為利水之劑，而不敢用于漏下之癥。常加用荊芥炭、防風祛風之品既可祛風勝濕又可入血分止血同時又能制約過度滲利。 醫(yī)案舉例：葉某某，40歲。初診：2012年10月6日。主訴：月經(jīng)失調三年，陰道不規(guī)則出血58天。平素月經(jīng)周期5-6月，量中，色紅，無血塊，無腹痛，稍有腰酸，伴頭暈。末次月經(jīng)：2012年8月8日，至今未凈，現(xiàn)量少，色咖啡樣。衛(wèi)生巾上見水暈樣滲開。晨起下肢及顏面浮腫，納可，寐安。B超：雙附件囊腫，子宮肌層回聲改變，考慮子宮腺肌癥，內膜4mm。1-0-2-1（上環(huán)）剖宮產(chǎn)，2003年宮外孕一次，2011年1月行子宮肌瘤剝除術。舌淡紅，苔薄白，脈細。證屬脾虛濕盛，治擬健脾滲濕固經(jīng)。方藥：豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石)加仙鶴草30g、荊芥炭10g、海蛸20g，7劑。二診：2012年10月19日。經(jīng)水已凈4天，倦怠。方藥：歸脾湯（黨參、黃芪、茯苓、白術、當歸、遠志、龍眼肉、酸棗仁、木香、甘草）加仙鶴草30g，7劑。 3.3升陽除濕，祛風止血 脾氣虛弱，運化失職，濕盛內聚，沖任不固，致經(jīng)血失攝，發(fā)為崩漏。吾師常用調經(jīng)升陽除濕湯治之。方中蒼術、羌活、防風、藁本、獨活祛風勝濕，黃芪、升麻、柴胡、蔓荊子升陽舉陷。王肯堂語“暴崩不止,多下水漿之物，帶下脫，漏不止宜用此湯，一服即止?！蔽釒熡么朔街委熐尻柌簧疂裣铝鞯募膊?，如經(jīng)期過長、帶下、崩漏每收良效。 醫(yī)案舉例：鄭某，19歲，未婚。初診：2012年12月3日。陰道出血51天未凈，量中等，刻量減色暗2周，小腹隱痛。面色萎黃，倦怠無力，納便正常。B超檢查子宮內膜厚度5mm。舌淡紅，苔薄白，脈細軟。證屬脾陽氣虛，治法：益氣升陽止血。方劑：調經(jīng)升陽除濕湯加味。黃芪15g、蒼術9g、羌活5g、防風10g、藁本9g、升麻5g、柴胡5g、獨活5g、蔓荊子10gg、黨參20g、海螵蛸30g，5劑。進藥1劑，漏血即凈。 3.4 通因通用，祛瘀止崩 吾師常用活血祛瘀治療崩漏，其效不同凡響。吾師認為，崩漏為離經(jīng)之血，或雖無明顯瘀滯，然離經(jīng)之血，不歸常道，亦有瘀滯之患，且瘀血不去，新血不生，并非見血止血，若見血止血，恐隨止隨發(fā)。吾師采用“通因通用”之法。治當以祛瘀為首務，若誤用補益固澀，則姑息養(yǎng)奸，必然釀成隱患。常用震靈丹活血祛瘀，瘀血祛則血循常道，如同禹之疏浚，活血止血，常加五靈脂、蒲黃炭。 醫(yī)案舉例：黃某，39歲。初診：2012年9月20日。多發(fā)性子宮肌瘤，最大肌瘤14mm×18mm×18mm。經(jīng)后6天陰道出血，量中等4天未減，色鮮紅。舌淡紅，苔薄白，脈細。治法：化瘀止血。方劑：震靈丹加減：沒藥4g、代赭石15g、赤石脂15g、乳香4g、五靈脂10g、紫石英15g、生地黃20g、水牛角（先入）15g、仙鶴草20g、旱蓮草30g、血余10g、阿膠（烊沖）10g，3劑藥后，陰道出血凈。 4.用藥特點 吾師治療崩漏時在辯證論治的基礎上喜加用石、炭、酸、膠、蟲類藥物。吾師認為石、炭、酸、膠四類藥物具有收斂止血的作用。蟲類藥物具有破血祛瘀的作用，瘀祛則血歸故道。其中，石類包括礦物類、化石類、貝殼類和植物的膠樹脂。常用的有龍齒、龍骨、代赭石、石膏、花蕊石、赤石脂、磁石、紫石英、珍珠母、沒藥、血竭、鵝管石等；炭類常用的有地榆炭、貫眾炭、荊芥炭、蓮房炭、黃芩炭等；酸類常用的有五味子、萸肉、五倍子、烏梅、米醋等；膠類常用的有阿膠、龜板膠、鹿角膠、鱉甲膠、魚膠等；蟲類常用的有水蛭、白僵蠶、蟅蟲、鼠婦、露蜂房等。 5.體會 崩漏的根本原因為腎氣受損，沖任不固。治療上如果不論虛實，一味見血止血，猶如鯀湮洪水，難收功效。若見氣虛不攝，則當益氣固脫；而對于瘀血阻滯者，則應通因通用，采用活血化瘀治療，才能瘀祛血止；熱擾沖任者當清熱涼血以澄其源。治療崩漏時，應知常達變，不可拘泥，根據(jù)實際情況，觀其脈證，視其緩急，審證求因，靈活應用塞流、澄源、復舊之法，恢復月經(jīng)正常。 |
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