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股骨遠端髁間移位性骨折是目前手術治療難點，內(nèi)固定要求達到骨折塊的解剖復位以預防后期膝關節(jié)部位的創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎發(fā)生。 盡管通過間接方法可以對骨折塊進行復位，但直視下的骨折塊解剖復位目前仍是金標準，已經(jīng)有較多的膝關節(jié)外側手術入路進行股骨遠端的暴露。 近期由 Starr 等人首先應用的 swashbuckler 入路可以有效地暴露股骨遠端骨折面，在直視下完成對股骨遠端的骨折復位，但該入路手術剝離范圍較大，軟組織損傷嚴重，其臨床推廣應用目前仍存在較大爭議。 日前來自美國圣安東尼奧醫(yī)學中心的研究者就該手術入路進行了改良，并將之應用在尸體標本上進行改良手術入路和傳統(tǒng)手術入路的比較研究，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng) swashbuckler 入路在減少手術剝離和創(chuàng)傷的基礎上并不會顯著影響術者的視野，相關內(nèi)容發(fā)表在 2 月份的 Injury 上。 研究者在 20 具新鮮尸體標本上進行了上述手術入路的研究。所有膝關節(jié)標本先采用微創(chuàng) swashbuckler 手術入路暴露股骨遠端（step1），后在微創(chuàng) swashbuckler 入路基礎上延伸，成為傳統(tǒng) swashbuckler 入路（step2）。 步驟 1 和 2 暴露結束后分別在切口內(nèi)放置標尺，從最佳的手術視角進行拍照（膝關節(jié)屈曲 30 度，可以暴露股骨髁的后側尖部）后期對上述電子圖片進行計算機數(shù)據(jù)分析。 手術技術： 步驟 1：微創(chuàng) swashbuckler 手術入路。 在脛骨結節(jié)外側沿髕骨外側緣行皮膚切口，延伸至髕骨的外上角，切口長度約 12-15cm。銳性分離膝關節(jié)部位皮瓣直至暴露外側髕韌帶，沿髕韌帶作梯形手術切口，暴露膝關節(jié)（圖 1）。
該切口遠端起始于髕腱脛骨止點外側，沿髕骨邊緣的髕韌帶延伸至股外側肌肌腹，然后按以下四個步驟進行股骨遠端暴露： 1. 使用手指將髕腱從髕后脂肪墊上鈍性分離； 2. 完全切除髕后脂肪囊和滑囊至半月板韌帶水平，注意此時需保護半月板和半月板間韌帶； 3. 完全松解髕韌帶遠方脛骨結節(jié)止點； 4. 最后松解髕韌帶上方以獲得進入髕上囊的空間。 在脛骨近端靠近內(nèi)側半月板水平放置霍夫曼拉鉤以牽開髕骨，在髕上囊水平放置另一個霍夫曼拉鉤牽開近段股中間肌完成微創(chuàng) swashbuckler 入路。 暴露以下幾個關鍵的解剖標志點：股骨遠端滑車軟骨面、股骨內(nèi)髁的內(nèi)側關節(jié)面、股骨內(nèi)髁及外髁的上方關節(jié)面、內(nèi)髁及外髁關節(jié)面的后方（圖 2）。
步驟 2：傳統(tǒng) swashbuckler 手術入路。 沿微創(chuàng) swashbuckler 入路手術切口向近端繼續(xù)延伸 30cm，剝離深部肌肉組織，直至見外側肌間隔，使用 cobb 剝離器將股外側肌腹剝離，暴露骨面，同樣使用兩把 hoffman 拉鉤牽開軟組織，同時可使用 USA 拉鉤輔助牽開軟組織完成傳統(tǒng) swashbuckler 入路（圖 3）。
收集所有尸體標本的年齡、性別、身高、體重、BMI 等指標，并對手術暴露面積和上述指標的關系進行相關性分析。 研究結果提示： 1. 和傳統(tǒng) swashbuckler 入路相比，微創(chuàng) swashbuckler 入路可以達到其 87% 的有效暴露面積； 2. 在兩個手術入路中，所有 6 個關鍵標志點（股骨遠端滑車軟骨面，股骨內(nèi)髁的內(nèi)側關節(jié)面，股骨內(nèi)髁及外髁的上方關節(jié)面，內(nèi)髁及外髁關節(jié)面的后方）均可見； 3. 男性及身高高有利于微創(chuàng) swashbuckler 入路的暴露。 研究者指出，盡管傳統(tǒng)的 swashbuckler 入路可以達到更大的暴露面積，但因兩種手術入路均可暴露復位時的關鍵解剖點，暴露面積的擴大并無臨床上的意義。 微創(chuàng) swashbuckler 入路可以在不犧牲手術關鍵視野的前提下使用較小的手術切口和軟組織剝離以減少軟組織損傷，減少術后并發(fā)癥，值得嘗試。
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