作者：張 超

單位：第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科

經(jīng)皮椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像系統(tǒng)監(jiān)測下通過經(jīng)皮穿刺技術將穿刺針定位于病變椎體并向椎體內(nèi)注射骨水泥，以達到增強椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解椎體來源疼痛，甚至部分恢復椎體高度的一種微創(chuàng)外科技術。

• 1987年，Galibert等首次報道了在影像引導下應用PVP技術治療1例頸2椎體血管瘤患者，向患椎內(nèi)注射的主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的骨水泥材料，獲得較好的治療效果；

• 1988年Duquesnal等首先應用PVP技術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；

• 1989年Kaemmerlen等將PVP技術應用于脊柱轉移性腫瘤患者，獲得了較好的效果；

• 1998年，美國FDA批準在PVP基礎上應用經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）技術，即利用可膨脹式氣囊部分或全部恢復壓縮椎體的高度，再注入骨水泥，取得了良好的治療效果。

1. 有效恢復椎體高度；

2. 改善后凸畸形

3. 防止骨水泥滲漏；

4. 減緩相鄰節(jié)段退變；

1. 價格昂貴；

2. 操作復雜；

3. 椎體再骨折風險；

1. 注入骨水泥后，由于其細胞毒性及固化過程中的熱效應，使局部組織壞死，周圍組織中神經(jīng)未梢敏感性下降，繼而對理化、機械刺激反應性下降，患者疼痛癥狀緩解；

2. 疼痛癥狀多由于椎體骨折局部不穩(wěn)定引起，注射骨水泥后可是骨折部位固定，脊柱穩(wěn)定性提高，也可緩解患者疼痛。

1.全身麻醉或局部麻醉，俯臥位

2.術前及術中正側位透視定位

1.穿刺徑路取決于病變椎體水平

• 頸椎--前側路(C2-開口位) ；

• 胸椎—椎弓根，后外側；

• 腰椎，骶椎—椎弓根；

2.盡可能選用經(jīng)椎弓根徑路

左側10點鐘位置，右側2點鐘位置：

側位穿刺針位于椎體后緣時正位應位于椎弓根內(nèi)緣以內(nèi)：

可根據(jù)手術具體情況調(diào)整穿刺進針角度：

穿刺成功后注射將PMMA復合物緩慢注入椎體內(nèi)至有明顯阻力感或骨水泥已擴展充填良好。推注過程中需嚴密正側位透視觀察骨水泥彌散情況，若術中發(fā)現(xiàn)骨水泥漏入椎管、椎靜脈叢時，應立即停止注射。

尸體研究發(fā)現(xiàn)不同脊柱節(jié)段骨水泥最大注射量是不同的，胸椎4-7ml（5.5ml），腰椎6.5-10ml（7ml）。而通過對臨床療效的評估發(fā)現(xiàn)，骨水泥的注射量與疼痛緩解程度無明顯相關性，平均注射3ml以上即可達到理想的止痛效果。

• 病人臥床休息1小時后可下床行走；

• 使用X線或CT了解椎體水泥充填情況；

• 給予止痛藥物；

• 對于椎體壓縮性骨折患者應用抗骨質(zhì)疏松治療；

（一）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

• 亞急性期(<3個月)的疼痛性椎體壓縮骨折保守治療無效者；

• 亞急性期的疼痛性VCF后凸畸形進展明顯，Cobb角>20°者；

• 慢性(>3個月)疼痛性VCF伴骨折不愈合者；

（二）椎體腫瘤（疼痛性椎體腫瘤不伴后壁皮質(zhì)缺損者）

• 血管瘤

• 轉移瘤

• 骨髓瘤等

（三）其他，非創(chuàng)傷性不穩(wěn)定性脊柱骨折

• 輔助后路椎弓根螺釘系統(tǒng)治療椎體骨折

骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，骨顯微結構異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。

骨質(zhì)疏松癥在我國的現(xiàn)狀

1.60歲以上老年人POP患病率60%

2.國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)顯示60歲以上老年人年增長率3.2%，中國老年學會估計每年患PO人數(shù)呈顯著上升趨勢（如左圖）

3.脆性骨折10%/年

椎體壓縮骨折(VCF)

重度椎體壓縮性骨折

穿刺：單側OR雙側

（一）絕對禁忌癥：

1. 凝血功能障礙患者；

2. 無癥狀的穩(wěn)定骨折；

3. 有脊髓壓迫癥狀者；

4. 椎體急慢性感染；

5. 對骨水泥或顯影劑成分過敏者；

（二）相對禁忌癥：

• 高齡合并其他臟器功能障礙而不能接受手術的患者；

• 椎體壓縮性骨折合并小關節(jié)脫位或椎間盤脫出的患者；

隨著治療技術和設備的進步，相對禁忌癥范圍也在不斷縮小

1. 90%的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者疼痛癥狀得到迅速的緩解，相關的功能和生活質(zhì)量改善令人滿意；

2. 椎體血管瘤90%以上能達到治愈；

3. 椎體轉移性腫瘤和骨髓瘤患者疼痛可較大程度緩解，其生存質(zhì)量明顯提高。

與保守治療比較的優(yōu)越性

1.迅速緩解疼痛癥狀；

2.改善生活質(zhì)量，減少因長期臥床導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生；

3.增加了椎體的穩(wěn)定性，預防后凸畸形的發(fā)生和加重；

主要并發(fā)癥多為骨水泥泄漏引起（1-10％）

椎間盤－無明顯癥狀；

椎旁軟組織－無癥狀或壓迫肋間神經(jīng)等；

椎管－脊髓及神經(jīng)熱傷及壓迫癥狀，嚴重時需急診切開減壓；

血管栓塞

骨水泥在壓力作用下可進入椎體的引流靜脈并順血管至全身各器官，主要引起肺、腦、心等重要器官栓塞，嚴重者可危及生命。同時骨水泥固化產(chǎn)生的熱量可損傷血管內(nèi)皮，其單體進入血循環(huán)系統(tǒng)后可激活補體系統(tǒng)增加肺血管通透性，導致凝血因子活化，血液呈高凝狀態(tài)，脂肪、空氣、骨髓組織釋放入血循環(huán)系統(tǒng)促使血栓形成，導致DIC發(fā)生。

相鄰椎體骨折

PVP術后病椎的強度會得到較大提升，同時也將對相鄰椎體造成應力刺激和不平衡，增加了相鄰椎體骨折的風險。

并發(fā)癥的防治

1.嚴格選擇手術適應癥；

2.操作規(guī)范，避免穿破椎弓根內(nèi)壁，全程X線透視監(jiān)測；

3.注射骨水泥手法輕柔，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)泄漏立即停止注射；

4.不盲目追求影像學效果和充填量；

5.骨水泥調(diào)配比例適當；

PVP與PKP的選擇

首選PVP

1. 椎體壓縮較輕，椎體終板、后壁完整者；

2. 老年，全身情況差無法耐受長時間手術者；

3. 需多椎體注射的老年患者；

4.經(jīng)濟條件較差者；

首選PKP

需恢復椎體高度，矯正后凸者；

創(chuàng)傷性椎體壓縮性骨折；

針對PKP與PVP具有相似的治療效果，而手術操作難度和醫(yī)療費用卻更高，近年不斷誕生新的椎體成形技術。

SKY膨脹式椎體成形術：為多方向性的膨脹器，經(jīng)撐開后注入的骨水泥可彌散至多個方向，可彌補PKP球囊擴張方向不可控的缺點。

可膨脹式骨撐開器

• KyphX? Balloon－球囊膨脹式撐開器

• KyphX? Elevate－雙向抬舉式撐開器

• KyphX? Exact－精確定向式撐開器

Curette（刮匙）

• KyphX? Latitude－－切刮器(用于擴大范圍)

KyphX?Elevate-雙向抬舉式撐開器

可以在單平面上優(yōu)先向上、下兩個方向擴張骨折椎體，抬高終板，更有利于恢復壓縮椎體的高度。

KyphX? Exact-精確定向式撐開器

可單方向擴張骨折椎體，精確定位于骨折部位，更有利于骨折復位。

KyphX? Latitude-切刮器

可在球囊預擴張的骨道內(nèi)進行椎體內(nèi)的切割和病灶刮除，利于球囊進一步擴張。

VESSELPLASTY

Vessel-x骨材料填充器，具有高分子網(wǎng)層結構外膜，骨水泥可包裹在外膜內(nèi)并少量滲出外膜，極大減少了骨水泥滲漏，控制注射后形狀。

骨水泥

• 可降解骨水泥

• 磷酸鈣骨水泥

• 硫酸鈣骨水泥（Osteoset）

• 不可降解骨水泥

PMMA

骨水泥玻璃陶瓷增強基質(zhì)復合物